邢海祥 沈建明 山關心

關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折合并半月板損傷的近遠期療效分析

邢海祥 沈建明 山關心

目的 探究關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷的近遠期臨床治療效果。方法 選取閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者64例，采用切開復位內(nèi)固定治療（傳統(tǒng)組）和關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療（關節(jié)鏡組）各32例，詳細記錄兩組患者的手術時長、術中出血量、切口長度、術后制動時間、骨折愈合時間、住院時間，術后6個月及術后3年的膝關節(jié)功能、復位情況、不良反應和骨性關節(jié)炎增級情況，比較兩組患者的近遠期療效。結果 近期療效比較中，傳統(tǒng)組患者術中出血量、切口長度、術后制動時間及不良反應發(fā)生率等均明顯高于關節(jié)鏡組，手術時長明顯低于關節(jié)鏡組（均P＜0.05）；兩組患者術后6個月的膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況均良好，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。遠期療效比較中，傳統(tǒng)組患者術后3年的膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況均明顯低于關節(jié)鏡組，骨性關節(jié)炎Ahlback分級增加值明顯高于關節(jié)鏡組（均P＜0.05）。結論 對于閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者采用關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療能夠有效減少手術創(chuàng)傷和術中出血量，合并處理關節(jié)腔內(nèi)的其他損傷，降低手術感染風險，促進患者膝關節(jié)和半月板的功能恢復，遠期膝關節(jié)功能恢復效果更加顯著。

脛骨平臺骨折 內(nèi)固定術 關節(jié)鏡

脛骨平臺骨折是累及關節(jié)面和干骺端部的復雜性損傷，可由間接暴力或直接暴力引起，隨著我國交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的不斷發(fā)展，這一骨折的發(fā)生率逐年增加，骨折的復雜程度也在不斷增強，約占全身骨折的4%左右，合并半月板損傷、韌帶或其他神經(jīng)血管損傷的約為85%[1]。脛骨平臺合并半月板損傷多發(fā)生于交通事故傷及重物砸傷，骨折后的膝關節(jié)活動及穩(wěn)定性嚴重受損，治療不當容易引起繼發(fā)性關節(jié)炎、關節(jié)不穩(wěn)或僵硬等[2]。隨著骨科微創(chuàng)技術的發(fā)展，關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折手術越來越成熟，術中無需切開關節(jié)囊即可進行骨折整復并固定，而且可以更加有效地評估和治療膝關節(jié)內(nèi)合并半月板及其他軟組織損傷，具有較好的臨床效果[3]。筆者對本院近年來采用切開復位內(nèi)固定治療和關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療的閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者進行療效的對比分析，探究關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷的近遠期療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2010年2月至2013年1月在本院骨科住院治療的閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者64例，年齡21～65（38.95±8.25）歲，患者均為新鮮閉合性骨折，受傷至手術時間6～10（8.37±1.45）d。采用切開復位內(nèi)固定治療（傳統(tǒng)組）和關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療（關節(jié)鏡組）各32例。兩組患者性別、平均年齡、損傷部位、Schatzker分型、半月板損傷

及合并韌帶損傷情況等比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。排除標準：（1）合并有同側下肢骨折；（2）開放性骨折；（3）病理性骨折；（4）伴有膝關節(jié)其他疾病，如類風濕關節(jié)炎、腫瘤、關節(jié)畸形等；（5）隨訪期間同側再次損傷患者；（6）術前有骨筋膜室綜合征或合并嚴重神經(jīng)血管損傷的患者；（7）有嚴重全身性疾病或有手術禁忌證患者。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有患者在入院后均給予生命體征檢查，血常規(guī)、肝腎功能、血凝四項等實驗室檢查，患肢作正側位X線片及CT檢查，對骨折碎裂嚴重的行三維重建，確定骨折類型、關節(jié)面塌陷情況及骨折塊移位情況，并作MRI檢查確定患者合并半月板、韌帶等損傷情況[4]。術前積極處理威脅生命的合并癥和系統(tǒng)性疾病，密切觀察患肢末梢感覺、血運狀況，根據(jù)患者情況用外固定架給予固定，或臨時外固定及跟骨牽引待軟組織條件允許后再行二次內(nèi)固定治療[5]。所有患者術前12h禁食、6h禁飲，均取仰臥位，連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)組采用切開復位內(nèi)固定，根據(jù)患者骨折情況選擇脛骨近端前內(nèi)側或外側切口，逐漸打開關節(jié)囊，清除關節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，對塌陷或移位的關節(jié)面進行恢復，若塌陷或移位不明顯可用骨刀進行關節(jié)面復位，若塌陷或移位明顯則在塌陷下方8～10mm骨皮質(zhì)處開孔，用骨膜剝離器連同軟骨下骨一起將塌陷關節(jié)面抬起至正常水平，直視下通過擠壓、牽引、撬撥等方法復位脛骨平臺，使關節(jié)面平整，臨時克氏針固定[6]。C型臂X線機透視下確認骨折對位、對線滿意后，取自體髂骨沿骨隧道植入骨缺損區(qū)，松質(zhì)或可吸收骨拉力螺釘（18例）或解剖鋼板（14例）（江蘇創(chuàng)生公司生產(chǎn)）固定。C型臂X線機再次透視確認骨折復位及螺釘長度合適后，0.9%氯化鈉溶液反復沖洗傷口，根據(jù)情況放置引流管，而后逐層縫合傷口。

1.2.3 關節(jié)鏡組 關節(jié)鏡組采用關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療，麻醉成功后大腿根部常規(guī)使用止血帶，關節(jié)內(nèi)低壓力灌注使關節(jié)擴張，取膝前內(nèi)外側標準入路進鏡，持續(xù)沖洗鏡下關節(jié)腔，清除血凝塊或組織損傷碎塊[7]。對關節(jié)腔進行反復探查，評估脛骨平臺骨折情況，關節(jié)鏡（Smith&Nephew公司，英國）監(jiān)視下進行復位，對于SchatzkerⅡ型骨折，于塌陷的關節(jié)面下方2～3cm處開一約1cm×1cm骨窗，用骨膜剝離器尾端或其他合適器械向上沖頂塌陷骨折塊，至關節(jié)面平整，克氏針臨時固定；SchatzkerⅢ型骨折，用探鉤鉤起半月板，將嵌入干骺端的軟組織剝離或修復，找到骨折塌陷處后在脛骨結節(jié)下方2cm、外側2cm處開一2cm×2cm骨窗，用骨膜剝離器或刮匙對塌陷骨折塊進行推頂復位，同時配合探針給予翻轉、撬撥，至關節(jié)面恢復平整；C型臂X線機透視骨折對位、對線情況，復位后取自體髂骨沿骨隧道植骨修復骨缺損[8]。關節(jié)鏡再次檢查關節(jié)面平整、復位滿意后，經(jīng)皮或小切口用空心螺釘（12例）或解剖鋼板（20例）固定，術后根據(jù)情況放置引流管，縫合切口。

1.2.4 半月板損傷處理 兩組患者術中切開連在半月板上的冠狀韌帶，半月板拉鉤牽拉探查半月板損傷情況，對于半月板破裂在白區(qū)橫斜破裂型用組織剪或髓核鉗或鼻腔鉗切除破裂線內(nèi)側部分，并將內(nèi)側緣修剪成光滑的半月形，對于破裂在紅區(qū)或紅白區(qū)的打磨創(chuàng)緣后給予1號絲線垂直縫合，即使＜0.8cm的裂口有自愈可能的也予以縫合，對于裂口偏后方，縫合難以操作者，用尖鉗子對位，醫(yī)用粘涂型EC膠粘合[9]。如半月板破裂修復后，愈合不好且有癥狀一定要切除者，可考慮二期取內(nèi)固定時切除。

1.2.5 韌帶損傷處理 兩組患者交叉韌帶損傷但連續(xù)性存在者不予特殊處理，交叉韌帶體全部斷裂者于3個月內(nèi)行韌帶二期重建術，前交叉韌帶止點撕脫性骨折患者依據(jù)骨片大小予以不可吸收縫線或者螺釘一期固定，1例外側副韌帶斷裂患者行半腱肌轉移成形術。

1.2.6 術后處理 兩組術后均24h內(nèi)密切觀察患者的生命體征，抬高患肢，預防性應用抗感染藥物1～2d，早期進行股四頭肌主動收縮鍛煉，術后2～3d開始膝關節(jié)CPM被動功能鍛煉，術后2～5個月根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重行走至完全負重。

1.3 觀察指標 以手術時間、術中出血量、切口長度、術后制動時間、骨折愈合時間、住院時間、術后6個月膝關節(jié)功能、復位情況和不良反應情況等指標評價近期效果。以術后隨訪3年的膝關節(jié)功能、復位情況及骨性關節(jié)炎增級情況等指標評價遠期效果。

1.4 療效評定方法及標準 患者術后隨訪的膝關節(jié)功能評分采用膝關節(jié)Rasmussen功能評分[10]，總分30分，≥27分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，6～9分為差。復位情況采用膝關節(jié)Rasmussen復位解剖評分[11]，總分18分，18分為優(yōu)，12～17分為良，6～11分為可，＜6分為差。骨性關節(jié)炎增級采用Ahlback骨性關節(jié)炎評分標準[12]，1級：關節(jié)間隙狹窄；2級：關節(jié)線消失；3級：輕度骨磨損；4級：中度骨磨損（磨損0.5～ 1.0cm）；5級：嚴重骨磨損及關節(jié)半脫位。所有評分均由2位骨科醫(yī)生和1位放射科醫(yī)生共同參與，檢查同一病例后所得到的分數(shù)的平均值，放射學評估由上述3位醫(yī)生背對背各自評估并記錄，如有不同結果由3位醫(yī)生共同討論決定，開始評分前，參與評估醫(yī)生先熟悉評估標準，并相互討論以逐漸達到對結果判斷的一致性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較 傳統(tǒng)組患者術中出血量、切口長度及術后制動時間明顯高于關節(jié)鏡組，手術時間明顯低于關節(jié)鏡組（均P＜0.05）；住院時間及骨折愈合時間組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；患者術后第6個月復查X線片均達到臨床愈合標準，兩組患者的膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況均良好，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。傳統(tǒng)組患者5例出現(xiàn)傷口液體滲出較多，3例膝關節(jié)屈曲受限，1例近端深靜脈血栓，1例關節(jié)僵直，1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎，總不良反應發(fā)生率為34.4%；關節(jié)鏡組患者3例出現(xiàn)術后晨僵，經(jīng)關節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉后癥狀緩解，1例深靜脈血栓，總不良反應發(fā)生率為12.5%；兩組不良反應發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其余患者全部骨性愈合，內(nèi)固定情況良好，兩組均未出現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂或骨不連等不良反應，見表2。

2.2 兩組患者遠期療效比較 64例患者術后均獲隨訪3～5年，其中傳統(tǒng)組失訪2例，關節(jié)鏡組1例死亡，2例失訪，最終納入統(tǒng)計59例。傳統(tǒng)組患者術后3～5年的膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況均明顯低于關節(jié)鏡組（均P＜0.05）。傳統(tǒng)組骨性關節(jié)炎Ahlback分級增加值明顯高于關節(jié)鏡組（P＜0.05），其中傳統(tǒng)組隨訪中有10例出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，與健側相比Ahlback分級增加1級的有8例，增加2級的有2例；關節(jié)鏡組隨訪中有8例出現(xiàn)骨性關節(jié)炎，與健側相比Ahlback分級增加1級的有2例，增加2級的有1例，見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折內(nèi)固定治療的主要目的在于恢復患者關節(jié)面的平整及下肢正常的力線，應用螺釘及鋼板等材料給予堅強內(nèi)固定，維持關節(jié)穩(wěn)定性的同時盡早幫助患者進行早期功能恢復鍛煉，最大程度地預防和減少術后并發(fā)癥及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，保證患者膝關節(jié)的正?；顒庸δ芎托g后的生活質(zhì)量[13]。本次治療中應用的兩種內(nèi)固定治療方法，對于脛骨平臺骨折均有著良好的臨床治療效果，兩組患者術后6個月的膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況組間比較差異均無統(tǒng)計學意義。但就術中出血量、切口長度及術后制動時間等近期療效指標比較，關節(jié)鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義。遠期療效指標比較中，關節(jié)鏡組膝關節(jié)功能及膝關節(jié)復位情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，Ahlback分級增加值明顯低于傳統(tǒng)組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義，這與其他學者的研究結果相一致。沈光銀等[14]對58例SchatzkerⅡ～Ⅲ脛骨平臺骨折進行關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定和切開復位內(nèi)固定治療比較中得出關節(jié)鏡組患者術后6個月膝關節(jié)HSS評分明顯高于傳統(tǒng)組，關節(jié)活動度明顯大于傳統(tǒng)組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組的結論。由此可見關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折具有明顯的優(yōu)越性，分析原因應該與關節(jié)鏡技術符合現(xiàn)代骨傷治療的微創(chuàng)原則，在治療過程中能夠幫助醫(yī)師更加清晰地診斷關節(jié)內(nèi)骨折情況，提高移位骨折的解剖復位，降低手術創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率等密切相關[15]。值得注意的是，由于關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折手術操作時間較長，術中對醫(yī)師的經(jīng)驗及相關技術的要求較高，該方法也有其嚴格的手術適應證，石巖等[16]提出關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折，主要應用于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ和Ⅴ型骨折患者，對于高能量損傷引起的粉碎性脛骨平臺骨折治療難度較大，這也是本次研究主要選取閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折患者進行比較的主要原因。

表2 兩組患者近期療效比較

表3 兩組患者遠期療效比較

半月板損傷是脛骨平臺骨折最常見的軟組織合并傷，文獻報道其合并發(fā)生率為13%～64%[17]。近幾年的研究認為完整的半月板對關節(jié)軟骨存在保護作用，發(fā)生損傷時應盡可能采取半月板縫合治療，這樣可以有效降低關節(jié)退變及創(chuàng)新性關節(jié)炎的發(fā)生率[18]。本次研究中，針對合并半月板損傷均優(yōu)先采取保守或縫合治療，其中傳統(tǒng)組1例紅白區(qū)，2例白區(qū)患者一期未愈合，在二期取內(nèi)固定時切除，整體愈合率為90.6%；關節(jié)鏡組1例放射狀裂白區(qū)不愈合，在二期取內(nèi)固定時予以部分切除，整體愈合率為96.9%，秩和檢驗顯示兩組間愈合率比較差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.025，P=0.306）。半月板在膝關節(jié)中具有傳導載荷、維持關節(jié)穩(wěn)定及協(xié)調(diào)潤滑關節(jié)的功能，術中應盡可能多地保留正常的半月板組織，即使損傷嚴重的半月板也應盡可能打磨邊緣后進行縫合修復或成形，并予以保留，用以覆蓋脛骨平臺骨折面保護股骨關節(jié)面[19]。Stannard等[20]和Hamel等[21]指出對于脛骨平臺骨折合并半月板損傷的患者應用關節(jié)鏡輔助治療，可以提高其有效縫合率和降低術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。具體原因可能與在半月板損傷急性期進行修補有助于提高關節(jié)內(nèi)局部微環(huán)境的改善，提升有效愈合率有關[22]。本文中未發(fā)現(xiàn)半月板愈合率同手術方法或創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率有明顯的相關性，分析原因可能與樣本量偏少及骨折分型等密切相關，筆者希望能夠在日后的工作中就這一問題進行進一步探究。

總之，對于閉合性SchatzkerⅡ～Ⅲ型脛骨平臺骨折合并半月板損傷患者采用關節(jié)鏡下經(jīng)皮內(nèi)固定治療能夠有效減少手術創(chuàng)傷和術中出血量，合并處理關節(jié)腔內(nèi)的其他損傷，降低手術感染風險，促進患者膝關節(jié)和半月板的功能恢復，遠期膝關節(jié)功能恢復效果更加顯著。

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Arthroscopic percutaneous internal fixation for tibil plateau fractures with meniscorhexis

XING Haixiang,SHEN Jianming,SHAN Guanxin.Department of Orthopedic,Shaoxing Central Hospital,Shaoxing 312030,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical outcome of arthroscopic assisted percutaneous internal fixation for the closed schatzker II-III plateau fractures with meniscorhexis. Methods Selected 64 cases of closed Schatzker II-III tibial plateau fracture combined with meniscorhexis in our hospital from February 2010 to January 2013,randomly divided into traditional group and arthroscope group,each group of 32 cases.Recorded the operation time,bleeding amount,incision length,braking time, fracture healing time,hospitalization time,the knee joint function,reduction quality and so on,compared with short and long term curative effects of two groups. Results Comparison of short-term therapeutic effects,the bleeding amount,incision length, braking time,incidence of adverse reactions in the traditional group were significantly higher than arthroscope group,and the operation length was significantly lower(all P＜0.05).The knee function and replacement after operation six months of two groups were no significant differences(all P＞0.05).Comparison of long-term therapeutic effects,follow up for three years the traditional group knee function and reduction quality were significantly lower than the arthroscope group,Ahlback grade of osteoarthritis increased values were significantly higher(all P＜0.05). Conclusion For the Schatzker II-III tibial plateau fracture with meniscorhexis patients using arthroscopically assisted percutaneous fixation can reduce the surgical trauma,bleeding and infection,combined treatment of other injuries,promote the functional recovery,long-term therapeutic effects were remarkable.

Tibialplateau fractures Internalfixation Arthroscopic

2016-05-06）

（本文編輯：陳麗）

312030 紹興市中心醫(yī)院骨科（邢海祥、沈建明），放射科（山關心）

邢海祥，E-mail：56915448@qq.com