郭芳 陳育梅 劉麗 王琴曉

外生型瘢痕妊娠不同療法對再生育功能影響的臨床對比研究

郭芳 陳育梅 劉麗 王琴曉

目的 通過分析剖宮產(chǎn)術后外生型瘢痕妊娠患者的治療及隨訪妊娠相關情況等臨床資料，探討外生型瘢痕妊娠患者的治療方法選擇，并研究對再次生育功能影響。方法 收集2009年1月至2013年1月就診的外生型瘢痕妊娠患者38例，分為甲組20例，行開腹子宮局灶切除術+瘢痕修補術；乙組18例，行經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤（MTX）+清宮術。觀察兩組患者治療過程中出血量、住院時間、人絨毛膜促性腺激素（HCG）轉陰時間及3個月后瘢痕厚度，并隨訪再次妊娠事件發(fā)生情況，分析比較剖宮產(chǎn)術后外生型瘢痕妊娠兩種不同治療方法的臨床療效及其對生育功能影響情況。結果 甲組所有患者均治療成功，乙組2例治療失敗。兩組患者手術出血量、HCG轉陰時間、3個月后瘢痕厚度、瘢痕妊娠再發(fā)和子宮破裂發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但異位妊娠、稽留流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。結論 外生型瘢痕妊娠采用開腹子宮局灶切除術+瘢痕修補術療效更為理想，其可減少出血量，且妊娠相關不良事件發(fā)生率低，手術治療是剖宮產(chǎn)術后外生型瘢痕妊娠保護生育功能可靠的治療方案。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 婦科外科手術 妊娠 分娩

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處[1]。CSP是一種較少見的特殊類型的異位妊娠，也是剖宮產(chǎn)術后的遠期并發(fā)癥之一。據(jù)國外文獻報道，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中，CSP發(fā)病率約占6.1%[2-3]。我國協(xié)和醫(yī)院報道該病發(fā)生率為1∶1 221，占所有異位妊娠的1.05%[4]。劉志強等[5]依據(jù)胎囊的生長方向將該病分為Ⅰ型-內生型和Ⅱ型-外生型兩種類型，內生型指孕囊向宮腔內生長，有繼續(xù)妊娠至中、晚期的可能，但大大增加了大出血的風險；外生型指孕囊在子宮肌層生長，絨毛深深地植入瘢痕裂隙內，甚至穿透子宮壁、膀膚。內生型CSP有可能繼續(xù)妊娠至活產(chǎn)[6]，但出血或子宮破裂風險較高，外生型發(fā)生大出血及子宮破裂的風險高于內生型。本研究通過對比分析剖宮產(chǎn)術后外生型瘢痕妊娠患者不同治療方法的療效及其隨訪妊娠相關情況，以探討外生型瘢痕妊娠患者的治療方法選擇。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2009年1月至2013年1月在本院就診的剖宮產(chǎn)術后瘢痕妊娠患者，選取其中資料完整，且隨診可靠的38例患者?；颊吣挲g23～35歲，距前次剖宮產(chǎn)的時間為1～6年；均有生育要求；均有1次剖宮產(chǎn)史，手術方式均為子宮下段橫切口；除4例患者外，其余患者均有人工流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)最多為4次。28例患者因停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血來院就診，其中3例伴有下腹隱痛；10例患者無明顯癥狀。所有患者均有停經(jīng)史，均行三維彩超，并聯(lián)合應用腹部和陰道超聲檢查。超聲檢查標準[7]：（1）宮腔及宮頸內無妊娠囊種植；（2）妊娠囊或包塊于子宮前壁峽部或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處種植；（3）妊娠囊或包塊與膀膚之間的子宮前壁下段出現(xiàn)子宮肌層組織變薄或缺陷；（4）彩色多普勒成像發(fā)現(xiàn)于妊娠囊或包塊周圍探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速低阻血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；（5）雙側附件區(qū)未探及包塊，道格拉斯陷窩未探及游離夜體。術前B超測量瘢痕肌層厚度及病灶最大徑線，患者血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）均有升高。其中20例行開腹子宮局灶切除術+瘢痕修補術（甲組），18例行經(jīng)陰道孕囊注射甲氨蝶呤（MTX）+清宮術（乙組）。兩組患者年齡、剖宮產(chǎn)后時間、停經(jīng)時間、瘢痕肌層厚度、病灶大小和HCG水平等一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術前情況比較

1.2 方法 甲組行開腹子宮局灶切除術+瘢痕修補術，術中注射垂體后葉素減少出血。乙組行經(jīng)陰道孕囊注射MTX，1周后若B超提示血流信號減少，行清宮術；其中有2例患者由于妊娠物基本凸向盆腔，清宮取出少許絨毛，操作困難，術中出血多，分別給予650及730ml MTX，中轉子宮動脈栓塞止血治療，術后肌肉注射天花粉治愈，標本常規(guī)病理檢查。

1.3 隨訪妊娠相關事件 Dimassi等[8]認為，CSP患者再次妊娠前應嚴格避孕至少1～2年。本研究所有患者均避孕1年，此后進行隨訪，隨訪時間自手術當日開始至術后3年。隨訪兩組患者妊娠、流產(chǎn)及分娩等情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后情況比較 甲組所有患者均治療成功；乙組2例治療失敗，術中出血多，中轉子宮動脈栓塞止血治療，術后肌肉注射天花粉治愈。兩組患者均保留生育功能。兩組出血量、HCG轉陰時間和3個月后瘢痕厚度比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。甲組手術治療過程中的超聲及手術圖片見圖1。

表2 兩組患者術中及術后情況比較

圖1 外生型瘢痕妊娠手術治療前后對比（a：術前瘢痕妊娠B超三維圖像；b：孕囊周邊血流情況；c：術中外生型瘢痕妊娠肉眼觀；d：術后B超復查情況；e：再次妊娠超聲圖像）

2.2 妊娠相關事件隨訪情況 甲組：總妊娠相關事件21例次，其中宮內妊娠20例次，異位妊娠1例次，瘢痕妊娠0例次，非意愿妊娠流產(chǎn)6例次，稽留流產(chǎn)3例次；足月剖宮產(chǎn)9例，孕35周陰道分娩1例，孕36周剖宮產(chǎn)1例，子宮破裂0例，前置胎盤或胎盤植入0例。乙組：總妊娠相關事件26例次，其中宮內妊娠18例次，異位妊娠3例次，瘢痕妊娠5例次（其中1例復發(fā)瘢痕妊娠2次），非意愿妊娠流產(chǎn)5例次，稽留流產(chǎn)2例次；足月剖宮產(chǎn)6例，孕34周剖宮產(chǎn)1例，孕33周剖宮產(chǎn)1例，孕14周胎盤植入子宮破裂1例，孕29周子宮破裂1例，孕37周胎窘剖宮產(chǎn)術中證實子宮破裂1例，前置胎盤0例。兩組瘢痕妊娠再發(fā)和子宮破裂發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。異位妊娠、稽留流產(chǎn)和早產(chǎn)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。計算上述事件發(fā)生構成比，如乙組子宮破裂發(fā)生構成比=子宮破裂例次/有子宮破裂可能的總例次=3/9。

表3 妊娠相關事件隨訪情況

2.3 病理結果 均為妊娠組織，符合瘢痕妊娠診斷。

3 討論

瘢痕妊娠的治療目的在于清除病灶、控制出血，盡量保留生育功能。治療措施主要歸為4類：期待治療、藥物治療、手術治療及藥物與手術聯(lián)合治療[9]。因CSP會出現(xiàn)大出血、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，期待治療一般不建議使用[10]。Le等[11]認為，外生型瘢痕妊娠病灶深入肌層，凸向膀膚或子宮體表，且難以經(jīng)陰道切除，應選擇在腹腔下手術或傳統(tǒng)開腹手術。甲組患者均采用開腹手術，經(jīng)過長期臨床治療觀察，開腹手術具有操作難度小，縫合確切，止血徹底，費用不高及療效可靠的特點。腹腔鏡下操作要求具有較高的縫合技巧，鏡下清宮操作困難，且費用較高，故本研究樣本未入選腹腔鏡下妊娠瘢痕切除術患者。本研究兩組入選患者均未發(fā)生不可控制的大出血，最多出血量約為730ml。甲組采取手術處理，安全性高，總體出血量少于乙組。

臨床上內生型瘢痕妊娠患者絕大多數(shù)可通過局部藥物治療后清宮得到良好的結局，但外生型瘢痕妊娠患者由于妊娠物主要凸向腹腔，難以通過單純清宮術達到清除妊娠物的目的，往往需要藥物輔助治療或宮腔鏡等治療，且出血多，出血時間長，容易發(fā)生子宮穿孔及腹腔臟器損傷，此類患者較適合選擇手術治療。有報道該手術后并發(fā)妊娠前置胎盤、胎盤植入的風險較大[12]，但本研究入組患者未發(fā)生此情況，可能與研究樣本數(shù)量較小有關。本研究顯示甲組瘢痕妊娠再發(fā)及子宮破裂的風險明顯小于乙組，原因可能是甲組瘢痕部位病灶清除術在切除瘢痕處病灶的同時，可切除愈合不良的瘢痕組織，修補切口部位，對瘢痕處進行再次加固縫合。因此不僅出血量可控，同時也可降低再次瘢痕妊娠風險，降低孕期子宮破裂的風險，再次妊娠的安全性得到大大提高。北京協(xié)和醫(yī)院認為子宮瘢痕病灶切除可清除病灶，并切除前次手術瘢痕及其愈合不良所造成的竇道或憩室等異常結構，能減少再次CSP的發(fā)生[13]。

綜上所述，本研究認為外生型瘢痕妊娠患者行開腹子宮局灶切除術+瘢痕修補術治療是一種較好的治療方案，尤其對有再生育要求的患者可作為首選治療方案。但由于入選樣本含量小，故本結論尚需大樣本對照研究進一步證實。另外除1例早產(chǎn)陰道分娩外，本研究其余對象終止妊娠方式均選擇剖宮產(chǎn)，待研究深入，瘢痕妊娠術后再次陰道分娩的問題將成為一門新的課題。

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Different methods for treatment of exogenous cesarean scar pregnancy and its relation to reproductive function

GUO Fang，CHEN Yumei，LIU Li，et al.Department of Gynecology and Obstetrics,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

【 Abstract】 Objective To compare different methods for treatment of exogenous cesarean scar pregnancy and its relation to reproductive function. Methods Thirty eight women with exogenous scar pregnancy were admitted in our hospital from January 2009 to January 2013.Among 38 patients,20 cases underwent uterine focal excision and scar repair(group A)and 18 cases received vaginal gestational sac injection of methotrexate(MTX)and curettage(group B).The amount of bleeding,length of hospitalization,HCG negative conversion time,postoperative uterine section thickness were observed and compared between two groups.The pregnancy events and effects on fertility were followed up in two groups. Results All patients were treated successfully in group A,2 cases were failed in group B.There were significant difference in the amount of bleeding,HCG negative conversion time,postoperative uterine section thickness,recurrence rate of scar pregnancy,incidence of uterine rupture between two groups(all P＜0.05).But there were no significant difference in ectopic pregnancy,missed abortion and the incidence of premature delivery between two groups(all P＞0.05). Conclusion Uterine focal excision with scar repair is more effective for exogenous cesarean scar pregnancy with less bleeding and pregnancy related adverse events.

Cesarean scar pregnancy Gynecologic surgicalprocedures Pregnancy Delivery

2016-04-25）

（本文編輯：陳麗）

溫州市公益性科技計劃項目(Y20150218)作者單位：325000 溫州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

郭芳，E-mail：wsshpgf@126.com