王克巖

整體控制，定期篩查

根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，糖尿病性視網(wǎng)膜病變可分為非增殖期（NPDR）和增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（PDR）。無(wú)論是非增殖期或增殖期的患者都可能同時(shí)伴發(fā)糖尿病性黃斑水腫（DME，一種常見(jiàn)的糖尿病眼底并發(fā)癥，早期即可嚴(yán)重危害患者視力）。

治療糖尿病的重要目標(biāo)之一就是要預(yù)防視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。全身治療（控制血糖、血壓、血脂）是眼部治療的基礎(chǔ)和前提。保持接近正常的血糖水平和控制血壓能夠降低視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。如果已經(jīng)出現(xiàn)視力損害，則須盡力延緩病變進(jìn)展，改善視功能。盡早干預(yù)是糖尿病性視網(wǎng)膜病變管理的重要策略。為此，美國(guó)眼科協(xié)會(huì)臨床指南建議：1型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在被確診5年內(nèi)開(kāi)始接受視網(wǎng)膜病變的篩查，2型糖尿病患者應(yīng)當(dāng)在診斷為糖尿病時(shí)就接受篩查，并且之后每年復(fù)查一次。對(duì)于輕度至重度非增殖期但不伴有黃斑水腫的患眼，即使沒(méi)有任何眼部癥狀和不適，患者也應(yīng)當(dāng)定期接受眼科檢查。如果患眼為輕度到中度非增殖期但同時(shí)伴有臨床顯著意義的黃斑水腫、嚴(yán)重的非增殖期，甚至是高危增殖期時(shí)就應(yīng)當(dāng)接受眼科治療。

主要治療方法

目前，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼部治療方法主要包括眼底激光、眼內(nèi)注藥以及玻璃體手術(shù)。其中眼內(nèi)注藥包括糖皮質(zhì)激素、抗新生血管生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物。

眼底激光 是治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的經(jīng)典方法。一種被稱(chēng)為全視網(wǎng)膜光凝（PRP）的激光技術(shù)經(jīng)過(guò)多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究驗(yàn)證，是目前治療增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的主要方法。它通過(guò)降低視網(wǎng)膜的耗氧，減少血管生長(zhǎng)因子產(chǎn)生、促進(jìn)抗血管生長(zhǎng)因子釋放以及促進(jìn)脈絡(luò)膜的血氧彌散等機(jī)制，有助于緩解視網(wǎng)膜的相對(duì)缺氧狀態(tài)，防止新生血管產(chǎn)生或使已出現(xiàn)的新生血管消退。隨訪五年，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)可使增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變所導(dǎo)致的嚴(yán)重視力損害從33%降至13.9%。在嚴(yán)重非增殖期發(fā)生時(shí)即應(yīng)考慮全視網(wǎng)膜光凝術(shù)。若暫不進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝術(shù)，隨訪應(yīng)每3～4個(gè)月進(jìn)行一次；若患者沒(méi)有定期隨訪的條件，即將或近期接受白內(nèi)障手術(shù)或處于妊娠狀態(tài)（增加進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)），可以考慮早期進(jìn)行激光術(shù)。多數(shù)高危增殖期患者應(yīng)當(dāng)在短期內(nèi)接受全視網(wǎng)膜光凝術(shù)以防止視力喪失。黃斑格柵樣光凝技術(shù)用于糖尿病性黃斑水腫的治療，但視力改善的效果不明顯，目前作為不累及黃斑中心的糖尿病性黃斑水腫的治療方案。雖然存在一些不足，但激光仍以其高性價(jià)比而繼續(xù)被廣泛應(yīng)用。尤其對(duì)于無(wú)法接受抗血管生長(zhǎng)因子藥物治療的患者，激光是首選的治療方法。

眼內(nèi)注藥 近年來(lái)，抗血管生長(zhǎng)因子藥物的發(fā)展使糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療取得了突破性進(jìn)展?？寡苌L(zhǎng)因子藥的作用主要在兩個(gè)方面：抑制新生血管形成和發(fā)展，以及減輕血管滲漏引起的滲出、水腫和炎性反應(yīng)。眼內(nèi)注射抗血管生長(zhǎng)因子藥物是累及黃斑中心的糖尿病性黃斑水腫的首選治療方法?？寡苌L(zhǎng)因子藥物還可以聯(lián)合同時(shí)或者延后的局部激光治療糖尿病性黃斑水腫。眼內(nèi)注射抗血管生長(zhǎng)因子藥物也可以作為全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的替代方式。但僅依靠抗血管生長(zhǎng)因子藥物并不能完全阻止糖尿病性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，也不能使大部分患者的增殖期病情回退。價(jià)格昂貴、藥效時(shí)間較短、須反復(fù)多次眼內(nèi)注射等因素，在一定程度上限制了抗血管生長(zhǎng)因子藥物的臨床應(yīng)用。抗血管生長(zhǎng)因子藥物適用于能夠定期隨訪的患者，其遠(yuǎn)期療效以及并發(fā)癥仍有待進(jìn)一步研究。

玻璃體手術(shù) 當(dāng)患眼發(fā)生威脅黃斑的牽拉性視網(wǎng)膜脫離，牽拉性合并孔源性視網(wǎng)膜脫離，以及由于嚴(yán)重玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血不能接受激光治療時(shí)，須考慮玻璃體手術(shù)。玻璃體手術(shù)用于清理玻璃體積血、解除纖維增殖膜的牽引，使視網(wǎng)膜復(fù)位，并在術(shù)中補(bǔ)充進(jìn)行激光治療。對(duì)于這些患者，玻璃體手術(shù)前3～7天注射抗血管生長(zhǎng)因子藥可減少術(shù)中、后出血的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但抗血管生長(zhǎng)因子藥僅僅為手術(shù)輔助，對(duì)已形成的增殖膜并無(wú)改善作用。

（作者每周三全天，周四、五上午有專(zhuān)家門(mén)診）