鄒大進(jìn)

說到糖尿病的治療，我們首先會(huì)想到控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、服用降糖藥和注射胰島素。但是這些措施對(duì)于伴有肥胖的2型糖尿病患者來說往往療效不佳。對(duì)這類“頑固”的患者，我們就有必要另辟蹊徑，外科手術(shù)可能是首選。

代謝手術(shù)療效肯定

近年來，“外科手術(shù)治療2型糖尿病”在全世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域引起了巨大的關(guān)注，人們發(fā)現(xiàn)在接受外科手術(shù)治療的肥胖合并2型糖尿病的患者中，術(shù)后患者不僅體重顯著下降，而且血糖也得到改善。一項(xiàng)包含147個(gè)相關(guān)研究的薈萃分析表明：減肥手術(shù)對(duì)于體重指數(shù)（BMI）≥40千克/米2的患者效果最佳，糖尿病緩解率可達(dá)64%～100%。另一項(xiàng)包含136個(gè)相關(guān)研究的薈萃分析也顯示：術(shù)后77%的2型糖尿病患者病情得到緩解，86%的患者血糖改善。

代謝手術(shù)，減重并糾正代謝異常

國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）和美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）定義代謝手術(shù)后代謝狀態(tài)改善和2型糖尿病緩解的標(biāo)準(zhǔn)：

國際糖尿病聯(lián)盟：代謝狀態(tài)改善

糖化血紅蛋白<6.0%；

無低血糖發(fā)作；

總膽固醇（TC）<4.0毫摩/升；

低密度脂蛋白膽固醇（LDL）<2.0毫摩/升；

三酰甘油（TG）<2.2毫摩/升；

血壓<135/85毫米汞柱；

體重降幅>15%；

與術(shù)前狀態(tài)相比，治療藥物減少或無需藥物（如繼續(xù)用藥，與術(shù)前相比，藥物劑量減少，預(yù)計(jì)藥物副作用最小化）。

國際糖尿病聯(lián)盟：代謝狀態(tài)顯著改善

糖化血紅蛋白降幅超過20%；

低密度脂蛋白膽固醇（LDL）<2.3毫摩/升；

血壓<135/85毫米汞柱；

與術(shù)前相比，治療藥物減少。

美國糖尿病協(xié)會(huì)：2型糖尿病徹底緩解

糖化血紅蛋白<6.0%；

至少1年期間，在無藥物或其他治療方式的情況下，空腹血糖<100毫克/分升（5.6毫摩/升）。

美國糖尿病協(xié)會(huì)：2型糖尿病部分緩解

糖化血紅蛋白<6.0%；

至少1年期間，在無藥物或其他治療方式的情況下，空腹血糖在100～125毫克/分升（5.6～6.9毫摩/升）之間。

代謝手術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活的影響

代謝手術(shù)治療2型糖尿病成為極具前景的糖尿病治療新策略之一，但是，我們需要正視外科手術(shù)治療2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)及存在的問題，不宜一窩蜂地盲目推廣。

目前常見的減肥手術(shù)分為三類。第一類：限制型，如可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)（LAGB）；第二類：吸收不良型，如膽胰分流術(shù)（BPD）；第三類：聯(lián)合型，如胃旁路術(shù)（GBP）。無論是哪一類手術(shù)，均不同程度地存在一些問題和風(fēng)險(xiǎn)。

1.重大根本問題沒有解決

外科手術(shù)治療2型糖尿病的適應(yīng)證、禁忌證尚不夠明確，未達(dá)成共識(shí)。

并非所有的肥胖2型糖尿病人群均適宜手術(shù)治療。育齡期婦女、青少年、兒童和年齡超過65歲的老年人，選擇外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要十分謹(jǐn)慎。

代謝手術(shù)的適應(yīng)人群

絕對(duì)適應(yīng)證：體重指數(shù)（BMI）≥32千克/米2，內(nèi)科治療無效。

相對(duì)適應(yīng)證：體重指數(shù)（BMI）在28～32千克/米2。

暫不考慮：體重指數(shù)（BMI）<28千克/米2暫不考慮手術(shù)，因缺少證據(jù)證明可改善糖尿病。

2.存在死亡風(fēng)險(xiǎn)

美國減肥外科手術(shù)協(xié)會(huì)認(rèn)證的272個(gè)減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，胃旁路術(shù)后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%。Buchwalds等的薈萃分析顯示，可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.1%，胃旁路術(shù)術(shù)后30天死亡率為0.5%。雖然減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)較一般手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但仍然存在一定的死亡風(fēng)險(xiǎn)。而術(shù)后糖尿病緩解率目前尚存爭議。早期的隊(duì)列研究提示，體重指數(shù)小于35千克/米2的2型糖尿病患者接受膽胰分流術(shù)后1月內(nèi)僅有30%的患者糖尿病能夠得到緩解。

3.近遠(yuǎn)期并發(fā)癥不可忽視

術(shù)后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染、吻合口瘺、急性肺栓塞、深靜脈血栓等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括遲發(fā)性埋泵部位感染，調(diào)節(jié)泵皮下翻轉(zhuǎn)；因術(shù)后減重明顯致調(diào)節(jié)泵外露，不愈性潰瘍；胃小囊擴(kuò)張，慢性腸梗阻；營養(yǎng)不良，脫發(fā)等。因此，術(shù)后近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥是代謝手術(shù)治療2型糖尿病不可忽視的問題。而且在伴隨著能量攝入減少的同時(shí)，人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)以及微量元素可能也存在相對(duì)缺乏，預(yù)防營養(yǎng)不良可以多補(bǔ)充高蛋白飲食、維生素、鈣和鐵等。

術(shù)后仍需改善不良生活方式

減少過量的能量攝入是減肥手術(shù)的主要目的。術(shù)后體重的下降就是能量攝入減少的明顯證據(jù)。如果術(shù)后繼續(xù)大吃大喝，糖尿病復(fù)發(fā)的可能性不小。因此保持良好的生活方式是確保代謝手術(shù)長期穩(wěn)定有效的重要保障。

因此，代謝手術(shù)治療2型糖尿病的前景與風(fēng)險(xiǎn)并存，把握手術(shù)適應(yīng)證和掌握熟練的手術(shù)操作至關(guān)重要。