黃勤

56歲的陳先生確診2型糖尿病至今兩年有余，工作生活一帆風(fēng)順，但難以控制的高血糖時刻困擾著他。初始服用二甲雙胍，因惡心、食欲明顯減退而停藥；換用阿卡波糖后腹脹明顯、腸道排氣增多。陳先生經(jīng)常出差，且飲食不固定，服用格列吡嗪等胰島素促泌劑后，血糖波動較大，低血糖頻發(fā)。去年底改為每天早餐前服用西格列汀1片后，血糖降至理想水平，近期糖化血紅蛋白水平為6.7%?，F(xiàn)陳先生逢人就夸自己服用的是“神藥”！每天吃一次藥，即使不能按時進餐或偶爾多吃一點，血糖也不會像以前那樣出現(xiàn)大幅度波動及發(fā)生低血糖了。

隨著人們對糖尿病發(fā)病機制認(rèn)識的深入，腸道及腎臟在高血糖形成中的作用也逐漸受到關(guān)注，針對此靶點研發(fā)的降糖新藥也已上市，如陳先生服用的西格列汀，就屬于腸促胰素類藥物。

腸促胰素是進食后由小腸內(nèi)分泌細(xì)胞反應(yīng)性分泌的一類激素，通過刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素使血糖降低。當(dāng)血糖高于正常時，它還有抑制胰島A細(xì)胞分泌胰高血糖素的作用（一種升高血糖的激素），故而更有利于血糖的平穩(wěn)控制。因為它只有在血糖高于正常時，才會刺激胰島素及抑制胰高血糖素的分泌，因而發(fā)生低血糖風(fēng)險極小。但是體內(nèi)自身分泌的腸促胰素，入血后很快就會被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解，而糖尿病患者腸道分泌這類激素的功能又比正常人弱，因而無法很好地起到降血糖作用。目前已研發(fā)上市的這類藥物有二肽基肽酶-4抑制劑和胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑兩類，主要用于2型糖尿病患者。

二肽基肽酶-4抑制劑 通過抑制人體自身腸促胰素的降解，提高內(nèi)源性腸促胰素的水平，從而延長其作用時間，達(dá)到降低血糖的目的。陳先生患糖尿病時間較短，胰島分泌功能尚可，因而在飲食不規(guī)律的情況下，服用胰島素促泌劑時較易發(fā)生低血糖。而二肽基肽酶-4抑制劑呈血糖依賴性的作用機制，對于生活不規(guī)律人士來說，服用單藥，或未與胰島素及胰島素促泌劑類藥物合用時，就能很大程度上降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險。

二肽基肽酶-4抑制劑目前國內(nèi)已上市藥物有西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀及阿格列汀，副作用相對極小，但均屬于自費藥物，日費用約7元。除維格列汀需每日服藥1～2次外，其余藥物均一天僅需服藥一次，且可隨餐服用。這也避免了漏服藥物的可能，更好地提高了治療的依從性。聽說日本已有每周僅需服藥一次的同類藥物后，陳先生興奮不已，期待著國內(nèi)也能早日買到這種每周服用一次的藥物。

二甲雙胍是無該藥禁忌證患者的首選降糖藥物，二肽基肽酶-4抑制劑與其合用，也是臨床常用治療方案之一。目前國內(nèi)已有西格列汀和二甲雙胍固定劑量的復(fù)方制劑，每日服用1～2次，每次1片，更好地簡化了臨床治療方案，提高了治療依從性。不少糖尿病患者已體會到了這一復(fù)方制劑的便捷有效性。

胰高血糖素樣肽-1受體激動劑 屬外源性腸促胰素的類似物，皮下注射后可以提高體內(nèi)腸促胰素的水平，從而實現(xiàn)降低血糖的作用。目前應(yīng)用于臨床的制劑有艾塞那肽和利拉魯肽，前者需一天2次餐前注射，后者僅需一天在固定時間注射1次?；?型糖尿病多年的吳女士，還伴有高血壓、冠心病、肥胖等疾病。原本使用預(yù)混胰島素每日早晚餐前半小時注射，日劑量達(dá)78單位，同時服用二甲雙胍和阿卡波糖。但血糖波動較大，且活動量稍加大，就會發(fā)生低血糖。一年前吳女士在醫(yī)護人員指導(dǎo)下啟用了利拉魯肽，并逐漸調(diào)整治療方案，1個月后她不僅停用了胰島素和阿卡波糖，且降壓藥物的種類也減少了一種，體重減輕了1千克。治療中棘手的難題，如難以降低的體重、大劑量胰島素及口服藥物使用仍不能控制的血糖等，均迎刃而解。研究顯示，該類藥物不僅能有效降低血糖、低血糖風(fēng)險小，同時還具有改善胰島B細(xì)胞功能、減輕體重、改善血壓等作用。但目前仍處于自費階段，常規(guī)用量的月治療費用約1 700元。另外，國外已上市了僅需每周注射一次的艾塞那肽制劑，使治療更為方便。

此外，國外已上市的降糖新藥還有鈉離子依賴型葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（如達(dá)格列凈和坎格列凈），通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，增加葡萄糖排泄，從而降低血糖。其作用的發(fā)揮，不依賴于胰島功能。觀察顯示該類藥物還能降低體重。

降糖治療需要兼顧有效性及安全性，并盡量做到便捷，治療的個體化極為重要。無論是降糖新藥還是老藥，糖尿病患者在選用前均需要與醫(yī)護人員充分交流，切忌自行盲目變換治療方案。

（作者每周一、三上午有專家門診）