蘇青

眾所周知，糖尿病的最大危害是各種并發(fā)癥，而控制血糖是降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的主要措施。近年隨著制藥業(yè)的發(fā)展，新的降糖藥不斷涌現(xiàn)。這些新藥雖然各有優(yōu)點(diǎn)，但由于糖尿病的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，目前還沒(méi)有一種藥物能解決所有問(wèn)題。因此，在很多情況下為控制好血糖或減少副作用需要聯(lián)合用藥。

一藥加倍，不如兩藥搭配

血糖不達(dá)標(biāo)是聯(lián)合用藥最常見(jiàn)的原因。臨床上經(jīng)常見(jiàn)到這種情況：某位患者選擇了某種降糖藥，開(kāi)始效果很好，血糖控制良好，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，雖然藥還像以前一樣用，血糖卻慢慢升上來(lái)了，這該怎么辦？是加大原降糖藥的劑量還是增加另一種降糖藥呢？“一藥加倍，不如兩藥搭配”。多數(shù)情況下，醫(yī)生會(huì)選擇增加另一種降糖藥而不是將原有藥物加量。當(dāng)然，有些患者在初診的時(shí)候血糖就很高，這樣醫(yī)生在一開(kāi)始就會(huì)給予聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥不僅能增強(qiáng)療效，還有助于減少由于單一藥物劑量過(guò)大誘發(fā)的副作用。例如，胰島素雖降糖效果很好，但易于誘發(fā)高胰島素血癥，胰島素劑量越大，高胰島素血癥越嚴(yán)重。如果聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥，胰島素劑量就會(huì)降低，高胰島素血癥的程度隨之減輕。此外，不同藥物的副作用之間可能會(huì)相互“抵消”。例如，胰島素及胰島素增敏劑（如吡格列酮、羅格列酮）都可引起患者體重增加，而二甲雙胍有一定的降體重作用，故胰島素聯(lián)合二甲雙胍，或胰島素增敏劑聯(lián)合二甲雙胍都可減少副作用。

有時(shí)不同種類(lèi)的藥物聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)有協(xié)同作用，療效更佳。例如，新型降糖藥二肽基肽酶-4抑制劑（常用的有西格列汀、沙格列汀等）主要通過(guò)刺激胰升糖素樣肽-1的分泌而發(fā)揮降糖作用，二甲雙胍也能刺激胰升糖素樣肽-1的分泌，二者聯(lián)合應(yīng)用有一定的協(xié)同作用。

聯(lián)用原則：

機(jī)制互補(bǔ)、療效增加、副作用減少

2型糖尿病患者開(kāi)始可單藥治療也可用聯(lián)合治療，由患者具體情況決定。如用單藥治療，劑量增大至最大劑量50%左右仍未能達(dá)標(biāo)就可聯(lián)合用藥。如效果仍不理想，可睡前加用小劑量中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素。診斷時(shí)糖化血紅蛋白≥7.5%，一開(kāi)始就可二聯(lián)治療（即兩種藥物聯(lián)合）；如糖化血紅蛋白≥9%，起始即可三聯(lián)治療甚至胰島素治療。

聯(lián)合用藥一般遵循“機(jī)制互補(bǔ)、療效增加、副作用減少”的原則，聯(lián)合用藥的組合有很多種，常見(jiàn)的有：

1.胰島素促泌劑與二甲雙胍聯(lián)合 胰島素促泌劑的基本作用是促進(jìn)胰島素分泌，二甲雙胍減少身體內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生并增強(qiáng)胰島素的作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可起到機(jī)制互補(bǔ)、療效增加的效果，對(duì)體重影響較小。胰島素促泌劑分為磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)兩類(lèi)，其中磺脲類(lèi)是歷史最悠久的口服降糖藥，格列奈類(lèi)起效快，對(duì)餐后血糖有良效?；请孱?lèi)聯(lián)合二甲雙胍是應(yīng)用最早、最常用的聯(lián)合用藥方案之一，療效確切，費(fèi)用也低。無(wú)論先用二甲雙胍還是先用磺脲類(lèi)，效果不佳時(shí)聯(lián)合另一類(lèi)均可使血糖得到改善。

2. 胰島素促泌劑與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合 胰島素促泌劑磺脲類(lèi)可有效降低空腹血糖，α-糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖、伏格列波糖）可很好地控制餐后血糖，對(duì)以碳水化合物為主要飲食成分者（如中國(guó)人）效果較佳，二者聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)血糖全覆蓋（兼顧空腹血糖和餐后血糖），且在一定程度上減少餐前低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

3.胰島素促泌劑與增敏劑聯(lián)合 胰島素增敏劑能增強(qiáng)胰島素敏感性，狹義的增敏劑指的是噻唑烷二酮類(lèi)藥物（如羅格列酮、吡格列酮），廣義的增敏劑還包括二甲雙胍。胰島素促泌劑和增敏劑合用，從作用機(jī)制上發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，降糖效果上也相互補(bǔ)充。

4.二甲雙胍與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)合 兩者雖均能增加胰島素敏感性，但因作用機(jī)制迥異，聯(lián)合應(yīng)用可加強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

5.胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用 在聯(lián)用口服降糖藥仍未能達(dá)標(biāo)時(shí)，可加用胰島素，如睡前加用基礎(chǔ)胰島素?；蛞砸葝u素取代某一藥物，如取代磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)與二甲雙胍聯(lián)用。胰島素也可與磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)促泌劑聯(lián)用，如白天用促泌劑，睡前用基礎(chǔ)胰島素。胰島素也可與噻唑烷二酮類(lèi)聯(lián)用，但要注意兩者都可引起水鈉潴留，二者聯(lián)用，水鈉潴留的不良反應(yīng)可能會(huì)加重。

6.聯(lián)合用藥方案的調(diào)整 聯(lián)合用藥方案應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。磺脲類(lèi)與二甲雙胍聯(lián)合治療是目前聯(lián)合用藥最多的方案，如不能達(dá)標(biāo)，尤其在餐后血糖控制不佳的情況下，可加用α-糖苷酶抑制劑或二肽基肽酶-4抑制劑（如西格列汀、沙格列汀等），也可加用胰島素或?qū)⒒请孱?lèi)改為預(yù)混胰島素。

（作者每周一上午有專(zhuān)家門(mén)診，周三上午有特需門(mén)診）