楊 倩, 秦立建

(安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院，安徽蚌埠233030)

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農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用影響因素分析
——以長三角地區(qū)為例

楊 倩, 秦立建

(安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院，安徽蚌埠233030)

基于農(nóng)民工就業(yè)和醫(yī)療保障狀況的調(diào)查數(shù)據(jù)，本文運用Tobit模型，對農(nóng)民工基本醫(yī)療服務(wù)利用狀況的影響因素進行分析。研究發(fā)現(xiàn)：第一，農(nóng)民工個人收入水平越高，會顯著提高農(nóng)民工門診醫(yī)療服務(wù)利用水平，降低農(nóng)民工住院醫(yī)療服務(wù)利用水平；第二，診所與農(nóng)民工居住地距離越遠，則會相應(yīng)提高農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平；第三，醫(yī)保報銷便捷程度越高、年齡越大、患有慢性病以及曾經(jīng)工作城市數(shù)量越多，則會相應(yīng)提高農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平；第四，相對于女性而言，男性農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)實際利用水平更低。因此，要實行既保門診服務(wù)又保住院服務(wù)的政策、增加農(nóng)民工集聚地的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)數(shù)量、構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，以提高農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平，進而推進長三角地區(qū)統(tǒng)一勞動力市場的完善與發(fā)展。

農(nóng)民工；醫(yī)療服務(wù)利用；影響因素

隨著我國工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程不斷推進，農(nóng)民工已成為現(xiàn)階段我國經(jīng)濟、社會和人口轉(zhuǎn)型過程中的突出現(xiàn)象。國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，2014年我國農(nóng)民工總量接近2.74億人。長三角地區(qū)經(jīng)濟的迅速發(fā)展和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，為農(nóng)民工流入提供了越來越大的空間。安徽長期以來是農(nóng)民工轉(zhuǎn)出大省，國家統(tǒng)計局安徽調(diào)查總隊公布的農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查年報數(shù)據(jù)顯示，2014年安徽省外出農(nóng)民工人數(shù)達1320.3萬，其中務(wù)工地在長三角地區(qū)的比例高達59%。然而廣大農(nóng)民工主要聚居在城中村和城鄉(xiāng)結(jié)合部，生活環(huán)境惡劣，自身健康意識薄弱。農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)問題日漸引起社會各界的廣泛關(guān)注。因此，研究農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用狀況，對于制訂農(nóng)民工醫(yī)療保險政策和促進長三角地區(qū)統(tǒng)一勞動力市場建設(shè)具有重要意義。

一、 研究對象與方法

(一)研究對象

本文所使用的數(shù)據(jù)來自課題組2014年2月在安徽省阜陽市的多層分級隨機抽樣調(diào)查。調(diào)查對象為阜陽地區(qū)參加新農(nóng)合的農(nóng)民工，問卷包含農(nóng)民工的個人特征、家庭特征、工作特征及政策特征等。本次共調(diào)查1067人，通過使用excel進行數(shù)據(jù)清理，共得到1055個有效觀測值，調(diào)查樣本的有效率達到98.88%，表明樣本調(diào)查的質(zhì)量較好。

(二)研究方法

1.研究方法的創(chuàng)新及假設(shè)。國內(nèi)外學者對農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用狀況進行了研究，但仍存在以下問題。第一，缺乏實地調(diào)查數(shù)據(jù)的實證研究，原有研究成果主要為規(guī)范性研究，難以提出具體可操作的政策建議。第二，沒有考察醫(yī)療機構(gòu)的空間布局對農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的影響，難以有效制訂長三角地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療保險政策。因此本文創(chuàng)新在于：第一，本文基于外出務(wù)工與醫(yī)療保障利用狀況的最新調(diào)查數(shù)據(jù)，使用多個維度因變量，全面考察不同因素對農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的影響，提高了結(jié)論的解釋力與可信度。第二，使用微觀數(shù)據(jù)分析醫(yī)療機構(gòu)的空間布局對農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的影響，為政府制定有關(guān)長三角地區(qū)農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用政策提供來自醫(yī)療機構(gòu)的空間布局方面的依據(jù)。基于此，本文有以下三個擬檢驗的假設(shè)。

假設(shè)一：個人收入水平越高，農(nóng)民工個人的醫(yī)療服務(wù)利用水平越高。若農(nóng)民工經(jīng)濟收入水平較低，其大部分支出用于食宿方面，醫(yī)療支出僅占個人支出極少部分。由于受經(jīng)濟條件約束，較低的收入水平很難承受相對較高的醫(yī)療費用，使得大部分農(nóng)民工小病不愿就醫(yī)或買藥自我醫(yī)療，從而降低了其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

假設(shè)二：診所與農(nóng)民工居住地距離越近，則農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平越高。醫(yī)療機構(gòu)的空間布局會在一定程度上影響農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用。一般情況下，診所距離患者住處越遠，醫(yī)療服務(wù)的可及性越差，會降低醫(yī)療服務(wù)利用程度，就診次數(shù)會降低。

假設(shè)三：醫(yī)療保險報銷越方便，則農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平越高。農(nóng)民工往往工作時間長且受教育水平低，他們很少有時間以及能力去應(yīng)對復雜的報銷程序，農(nóng)民工希望得到的是省錢省時又便捷的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險報銷便捷程度越高，相應(yīng)使農(nóng)民工獲得醫(yī)療服務(wù)的可得性越高，從而促進醫(yī)療服務(wù)利用程度。

2.統(tǒng)計分析方法。對農(nóng)民工的醫(yī)療服務(wù)利用狀況進行調(diào)查研究時，對于農(nóng)民工個人門診生病次數(shù)和農(nóng)民工個人住院就診次數(shù)等因變量，在任一給定時間段，會存在有相當一部分因變量為0的觀察值，使用經(jīng)典的線性回歸進行統(tǒng)計建模時將會導致估計值的偏差。而Tobit模型能夠很好解決這個問題，Tobit模型適用于在正值上大致連續(xù)分布且包含一部分以正概率取值為0的結(jié)果變量?；谶@樣的考慮，本文建立了如式(1)所示的Tobit模型。這樣做的好處在于，Tobit模型使用受限因變量的估計方法，即利用最大似然估計方法，使審查數(shù)據(jù)估計得到一致性結(jié)果。

Tohit模型可以定義為一個潛變量模型：

p=1，2，3，4

(1)

二、研究結(jié)果

(一)本文主要使用變量的描述性統(tǒng)計

表1報告了本文相關(guān)變量的描述性統(tǒng)計。本文使用的因變量分為門診和住院兩類，共有4個具體變量。分別是：個人門診生病次數(shù)、個人門診就診次數(shù)、個人應(yīng)住院生病次數(shù)和個人住院就診次數(shù)。研究樣本中，個人門診生病次數(shù)的均值為2.14次，個人門診就診次數(shù)的均值為1.20次。在住院醫(yī)療服務(wù)利用方面，應(yīng)住院次數(shù)均值為0.58次，個人住院就診次數(shù)的均值為0.34次。自變量樣本中，受訪者平均年齡為37.44歲，說明受訪者多數(shù)處于壯年時期。男性受訪者的比例為65.36%，受訪者人均受教育年限為8.49年，說明受訪者文化水平偏低，大部分為初中文化水平。農(nóng)民工自評健康狀況分為非常差、比較差、一般、比較好和非常好5個檔次，所占比例分別為1.06%、7.69%、37.73%、40.75%和12.77%。

樣本顯示農(nóng)民工個人患有慢性病的比例為16.04%，說明受訪者健康水平整體較好。家庭特征方面，平均家庭規(guī)模為4.88人，家庭中5歲及以下的兒童和66歲及以上的老人數(shù)量分別是0.57人和0.98人。樣本數(shù)據(jù)中，工作環(huán)境狀況如下：34.09%的人工作環(huán)境沒有污染，49.39%的人工作環(huán)境有輕微污染，16.22%的人工作環(huán)境有嚴重污染。在具體政策特征方面，家庭住址距診所距離平均為3.08公里。樣本顯示有異地轉(zhuǎn)接經(jīng)歷的人群占20.68%。農(nóng)民工參加醫(yī)療保險方面，42.04%農(nóng)民工選擇參加新農(nóng)合，31.43%農(nóng)民工選擇參加城鎮(zhèn)居民及職工醫(yī)保，4.34%農(nóng)民工選擇自己購買商業(yè)醫(yī)療保險，22.19%農(nóng)民工沒參加任何醫(yī)療保險，可以看出大部分農(nóng)民工未能享受與城鎮(zhèn)居民同等的醫(yī)保福利。

表1 本文有關(guān)變量的描述性統(tǒng)計

(二)模型計量結(jié)果

表2顯示了農(nóng)民工門診生病次數(shù)和就診次數(shù)影響因素的Tobit模型計量結(jié)果。性別變量對應(yīng)的系數(shù)均為負，其系數(shù)值分別為-1.3778和-1.4631。表明相對于女性而言，男性門診生病次數(shù)和就診次數(shù)均更少，統(tǒng)計結(jié)果在1%的統(tǒng)計水平上顯著。有慢性病的農(nóng)民工，其個人門診就診次數(shù)的可能性較大，且在1%的統(tǒng)計水平上顯著。收入水平變量對應(yīng)的系數(shù)值為正。曾經(jīng)工作城市數(shù)量變量值為正值，且具有統(tǒng)計意義上的顯著性。診所距離變量正向影響個人門診就診次數(shù)。醫(yī)療保險報銷便捷程度有助于更加充分地利用門診醫(yī)療服務(wù)，具體表現(xiàn)為相對于很不方便的醫(yī)保報銷程度，比較方便的醫(yī)保報銷促進了農(nóng)民工個人門診就診次數(shù)，且具有統(tǒng)計意義上的顯著性。

表2 農(nóng)民工個人門診生病次數(shù)和就診次數(shù)影響因素的Tobit模型計量結(jié)果

注：***、**和*分布表示在1%、5%和10%的統(tǒng)計水平上顯著。

表3報告了農(nóng)民工個人應(yīng)住院次數(shù)和住院就診次數(shù)影響因素的Tobit模型計量結(jié)果?；貧w結(jié)果顯示，年齡變量的系數(shù)值為正值，且在1%的統(tǒng)計水平上顯著。個人收入水平變量的系數(shù)值符號為負值，其系數(shù)值分別為-0.4006和-0.4712。曾經(jīng)工作城市數(shù)量變量值為正值，其系數(shù)值分別為0.0951和0.059。診所距離變量的系數(shù)值為正值，且具有統(tǒng)計意義上的顯著性。當解釋變量為住院就診次數(shù)時，與很不方便相比，一般、比較方便和很方便的醫(yī)保報銷便捷程度變量的系數(shù)值均為負值，但不具有統(tǒng)計意義上的顯著性。

三、討論

表3 農(nóng)民工個人應(yīng)住院次數(shù)和住院就診次數(shù)影響因素的Tobit模型計量結(jié)果

注：***、**和*分布表示在1%、5%和10%的統(tǒng)計水平上顯著。

(一)門診醫(yī)療服務(wù)利用分析

農(nóng)民工個人收入水平、診所與農(nóng)民工居住地距離和醫(yī)療保險報銷便捷程度是本文重點關(guān)注的變量。收入水平變量對應(yīng)的系數(shù)為正，表明農(nóng)民工個人收入水平高，顯著提高了農(nóng)民工門診醫(yī)療服務(wù)利用水平，這與假設(shè)一相符。這可能因為高收入農(nóng)民工往往從事工作時間長且強度大，很少有空閑時間來鍛煉身體，他們往往以犧牲健康為代價，獲得較高收入。所以高收入農(nóng)民工經(jīng)常生病，其個人門診生病次數(shù)較多。診所距離變量正向影響了農(nóng)民工門診就診次數(shù)，這與假設(shè)二的預期不符?？赡艿脑蚴窃\所距離農(nóng)民工住處越遠，意味著獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性越差，生病不能及時得到治療，加重了病情的嚴重程度，最終反而要增加門診就診次數(shù)。醫(yī)療保險報銷便捷程度有助于農(nóng)民工充分地利用門診醫(yī)療服務(wù)。農(nóng)民工往往很少有時間以及能力去應(yīng)對復雜的報銷程序，省錢省時又便捷的醫(yī)保報銷服務(wù)，緩減了農(nóng)民工的經(jīng)濟壓力，患者就醫(yī)的積極性得到提高，有利于農(nóng)民工獲得醫(yī)療服務(wù)。相對于女性而言，男性門診生病次數(shù)和就診次數(shù)均更少。這可能是因為，農(nóng)民工的年齡結(jié)構(gòu)主要以青壯年為主，這個階段男性身體素質(zhì)水平一般高于女性。此外，男性農(nóng)民工往往承擔家庭的主要經(jīng)濟責任，為了增加相對勞動時間，他們經(jīng)常采用自我醫(yī)療的方式，男性農(nóng)民工的潛在醫(yī)療服務(wù)需求無法轉(zhuǎn)化為實際醫(yī)療服務(wù)需求。有慢性病的農(nóng)民工，其個人門診就診次數(shù)的可能性大。這可能因為患有慢性病的農(nóng)民工，身體體質(zhì)較差，需要進行長期的藥物治療，因此醫(yī)療服務(wù)利用水平較高。曾經(jīng)工作城市數(shù)量變量值為正值，說明處于不斷流動中的農(nóng)民工，一般生活很難穩(wěn)定，疲于奔波各城市間，身體健康質(zhì)量較差，門診生病次數(shù)和就診次數(shù)較多。

(二)住院醫(yī)療服務(wù)利用分析

表3的回歸結(jié)果顯示，農(nóng)民工個人收入水平越高，其個人應(yīng)住院生病次數(shù)和住院就診次數(shù)越少，與假設(shè)一矛盾。這可能的原因是高收入水平的人群健康意識更強，往往門診利用水平較高，小病得到及時診治，從而相應(yīng)減少了對個人住院服務(wù)利用。診所與農(nóng)民工居住地距離越遠，農(nóng)民工個人住院就診次數(shù)越多，這與門診服務(wù)利用模型的估計結(jié)果相似，與本文假設(shè)二的預期相反。診所距離農(nóng)民工住處越遠，意味著獲得醫(yī)療服務(wù)的可及性越差，小病不能及時得到治療，增加了出現(xiàn)大病住院的現(xiàn)象，最終住院就診次數(shù)增加。當解釋變量為住院就診次數(shù)時，與很不方便相比，一般、比較方便和很方便的醫(yī)保報銷便捷程度變量的系數(shù)值均為負值。這可能是因為醫(yī)療保險報銷便捷程度越高，患者就醫(yī)的積極性也相應(yīng)越高，其健康保健水平得到提高，農(nóng)民工很少出現(xiàn)大病住院現(xiàn)象。年齡的增長顯著促進了農(nóng)民工個人應(yīng)住院次數(shù)和住院就診次數(shù)，說明隨著年齡增長，健康資本折舊隨著年齡增長而不斷增加，從而醫(yī)療服務(wù)利用增加。

(三)學者們對醫(yī)療服務(wù)利用的分析

農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用狀況與經(jīng)濟社會、衛(wèi)生服務(wù)體系、制度因素以及個人因素密切相關(guān)。解堊(2009)[1]92、劉柏惠(2012)[2]36、常芳等(2014)[3]92、劉志軍等(2015)[4]21、郭靜等(2015)[5]50認為新農(nóng)合制度對農(nóng)民工衛(wèi)生服務(wù)利用有一定促進作用，但作用不顯著。原因是農(nóng)民工大部分在老家參加了新農(nóng)合，對于外出的農(nóng)民工而言，面臨著異地利用和報銷的多重限制。但是，臧文斌等(2012)[6]47、Abraham(2014)[7]63和龔劍等(2015)[8]93指出新農(nóng)合對于在較高層級機構(gòu)就診的不平等改善貢獻不明顯，主要的貢獻來自于收入效應(yīng)。Supasit and Pudtan(2010)[9]74、Felder(2014)[10]254和錢軍程等(2015)[11]450發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費用墊付和異地報銷制度是降低農(nóng)民工常規(guī)性醫(yī)療服務(wù)可及性與可得性的主要原因，使得參保農(nóng)民工可能在生病后進行自我醫(yī)療。封進和劉芳(2012)[12]45、徐嘉等(2014)[13]72、Dall and Storm(2013)[14]643、Park(2014)[15]404和Reichert and Tauchmann(2015)[16]643指出農(nóng)民工對職業(yè)危害和自身疾病的嚴重性缺乏基本認識，患病風險大，健康狀況較差。日?；疾〔痪驮\的原因和兩周患病不就診的主要原因是自感病輕、沒有時間、自我醫(yī)療。

四、政策建議

本文基于實地調(diào)查數(shù)據(jù)，實證分析了農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用的影響因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，第一，農(nóng)民工個人收入水平高，顯著提高了農(nóng)民工門診醫(yī)療服務(wù)利用水平，降低了農(nóng)民工住院醫(yī)療服務(wù)利用水平。第二，診所與農(nóng)民工居住地距離越遠，則提高了農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平。居住在診所附近的農(nóng)民工，便于獲得健康知識預防生病，保障了農(nóng)民工的身體健康，他們很少生病住院。第三，醫(yī)保報銷越便捷、年齡越大、患有慢性病以及曾經(jīng)工作城市數(shù)量多，則提高了農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平。第四，相對于女性而言，男性農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)實際利用水平更低。

本文的研究結(jié)果具有較強的政策含義。為了更好提高農(nóng)民工醫(yī)療服務(wù)利用水平，建議采取以下措施。第一，實行既保門診服務(wù)又保住院服務(wù)的政策。改變當前只保住院服務(wù)的現(xiàn)象，應(yīng)將一部分醫(yī)?；鹩糜陂T診醫(yī)療保險報銷。第二，增加農(nóng)民工集聚地的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)空間布局狀況實際上反映的是一個地區(qū)醫(yī)療服務(wù)可及性的強弱，進而影響區(qū)域內(nèi)群體的醫(yī)療服務(wù)利用程度。要充分考慮像長三角這樣農(nóng)民工集聚的地區(qū)，政府應(yīng)利用財政力量提高醫(yī)療機構(gòu)分布的密度，建立起布局合理的醫(yī)療服務(wù)體系。第三，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。醫(yī)療保障的信息化辦公可以將每一個流動農(nóng)民工的健康情況、就醫(yī)歷史和醫(yī)保資助報銷情況建檔保存，方便醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移和醫(yī)療費用報銷，為長三角地區(qū)實施統(tǒng)一的醫(yī)療保障提供可能。第四，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。根據(jù)農(nóng)民工自身特點，給予農(nóng)民工在社區(qū)就診一定優(yōu)惠政策，適當延長社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時間，為農(nóng)民工提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

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(責任編輯 魯守博)

2015-11-11

國家社科基金“農(nóng)民工基本醫(yī)療保險的異地轉(zhuǎn)接研究”(13CGL102)；教育部人文社科基金“新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩制銜接研究”(12YJC790152)；中國博士后科學基金“新醫(yī)改背景下城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化研究”(2012M510316)；中國博士后科學基金特別資助項目“農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移的健康選擇機制研究”(2013T60058)；中浦院“農(nóng)民工醫(yī)療保險長三角區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)研究”(CELAP2014-YZD-20)；安徽省自然科學基金項目“健康和教育人力資本代際傳導對收入流動的影響機制研究”(1608085MG153)；安徽省高校人文社科研究重點項目“安徽省公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)和規(guī)制政策評估研究”(SK2016A0018)；安徽財經(jīng)大學重大項目“打造本、碩和MPA三位一體的公共管理學科建設(shè)研究”(acjy201608zd)。

楊倩，女，安徽蚌埠人，安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院研究生；秦立建，男，安徽臨泉人，安徽財經(jīng)大學財政與公共管理學院副教授，經(jīng)濟學博士，龍湖學者，中央國家機關(guān)青年智庫委員。

F840.684

A

1672-0040(2016)02-0063-07