耿秀娟 丁晶晶 張海紅

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471003)

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婦產(chǎn)科?？剖状巫o理評估單的設(shè)計與應(yīng)用

耿秀娟 丁晶晶 張海紅

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 洛陽 471003)

目的 探討制訂一種科學(xué)、合理并適用于婦科、產(chǎn)科住院患者的首次護理評估單，提高婦產(chǎn)科住院患者首次護理評估的質(zhì)量，體現(xiàn)?？菩?，全面篩查患者的安全隱患，同時縮短護士書寫護理文書的時間。方法 針對婦產(chǎn)科住院患者的疾病種類及患病特點，通過臨床調(diào)研并全面征求醫(yī)院婦產(chǎn)科專家及護士長的意見及建議，在原有住院患者入院護理評估單的基礎(chǔ)上，設(shè)計適用于婦科、產(chǎn)科的表格式首次護理評估單。結(jié)果 護士書寫首次護理評估單的時間由應(yīng)用前的10～15 min縮減到時5～8 min，對婦產(chǎn)科首次護理評估單的滿意率由原來的82%提高到98%，縮短了護士的書寫時間，減少了工作量。結(jié)論 縮短了護士的護理文書書寫時間，明確護理問題并對患者的潛在住院風(fēng)險進行初步篩查和管理，方便護士快速識別并掌握患者的專科疾病資料及危及患者安全的風(fēng)險因素，為護士制訂護理目標(biāo)、落實護理措施、實施護理評價提供依據(jù)。

首次護理評估單； 婦產(chǎn)科； 護理文書

First nursing assessment sheet; Obstetrics and Gynecology department； Nursing documents

住院患者首次護理評估單作為幫助護士建立患者健康狀況基礎(chǔ)資料的工具，為護士分析、判斷和正確做出護理診斷、提出護理問題提供可靠的依據(jù)，有利于護理措施的實施和護理效果的評價[1]。我院婦產(chǎn)科原有首次護理評估單存在患者信息收集不全面、?？苹疾√攸c不明確、風(fēng)險篩查不客觀等問題。為客觀、全面、系統(tǒng)地收集患者入院時的信息、指導(dǎo)護士臨床工作、保障患者安全，筆者于2015年1月依據(jù)醫(yī)院首次護理評估單的相關(guān)內(nèi)容，對婦產(chǎn)科首次護理評估單進行設(shè)計，經(jīng)過多次修改和臨床試用，形成《婦產(chǎn)科首次護理評估單》，收到良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 設(shè)計與方法

1.1 婦產(chǎn)科首次護理評估單的設(shè)計

1.1.1 設(shè)計思路 (1)依據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、河南省衛(wèi)計委《河南省醫(yī)療機構(gòu)表格式護理文書書寫規(guī)范》的要求，體現(xiàn)護理記錄客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的特點[2]。(2)落實“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案中分級護理制度，對患者實施全面評估，根據(jù)評估情況給予專業(yè)護理措施[3]。

1.1.2 評估內(nèi)容 婦產(chǎn)科首次護理評估單采用A4紙張、單面使用，包括眉欄、一般資料、基本情況、專項評估和?？圃u估5方面。眉欄包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號及診斷等住院信息；一般資料包括入科時間、入院方式、社會評估(職業(yè)、民族、婚姻狀況、宗教信仰及文化程度等)；基本情況評估包括意識、營養(yǎng)、進食方式、排尿排便情況、心理、語言表達能力、視力、聽力、睡眠、皮膚、靜脈輸液、管路、過敏史及既往史；專項評估包含疼痛、跌倒/墜床、壓瘡等安全風(fēng)險評估；?？圃u估包括胎心、宮縮、是否破膜、宮口、有無羊水污染、腹痛及陰道流血情況,見圖1。

圖1 婦產(chǎn)科住院患者首次護理評估單

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用方法 (1)眉欄：患者辦理入院后眉欄信息自動生成，護士負責(zé)核對以保證準(zhǔn)確性。(2)一般資料：入科時間自動生成，入院方式據(jù)實選擇，系統(tǒng)自動將選項涂黑。社會評估：職業(yè)及民族據(jù)實填寫，婚姻狀況、宗教信仰及文化程度等根據(jù)評估結(jié)果據(jù)實選擇，系統(tǒng)自動將選項涂黑。(3)基本情況評估：每1小項均為多選設(shè)置，根據(jù)評估結(jié)果據(jù)實選擇后系統(tǒng)自動將選項涂黑。(4)專項評估：疼痛評估依據(jù)表情評估量表及疼痛尺，壓瘡評估采用Braden壓瘡風(fēng)險評估法，跌倒/墜床評估采用我院改良設(shè)計的《跌倒/墜床風(fēng)險評估表》，如Braden評分≤14分填寫《高危人群Braden壓瘡評估表》，跌倒/墜床風(fēng)險≥4分填寫《跌倒/墜床風(fēng)險評估記錄單》，根據(jù)要求采取防范措施。(5)專科評估：根據(jù)患者病情據(jù)實選擇，系統(tǒng)自動將選項涂黑。(6)自2015年1月在我院5個病區(qū)進行應(yīng)用。

1.2.2 評價方法 (1)將護理文書書寫質(zhì)量納入護理三級質(zhì)控，針對歸檔病歷進行質(zhì)控，定期反饋質(zhì)控結(jié)果并追蹤首次應(yīng)用情況。(2)由一級質(zhì)控組評價實施前后首次護理評估單書寫所需時間。(3)進行滿意度問卷調(diào)查，內(nèi)容包括應(yīng)用婦產(chǎn)科?？剖状巫o理評估單記錄內(nèi)容、工作量、實用性、適用性、?？菩缘?，發(fā)放問卷79份，回收率及有效率均為100%，問卷采取4級評分法，分別為不滿意0分、一般1分、滿意2分，合計10分，總分≥9分為達標(biāo)分。

2 結(jié)果

婦產(chǎn)科專科首次護理評估單應(yīng)用前，護士書寫首次護理評估單的時間為10～15 min，應(yīng)用后僅為5～8 min，對婦產(chǎn)科首次護理評估單的滿意率由原來的82%提高到98%，縮短了護士的書寫時間，減少了工作量。

3 討論

3.1 可操作性強，節(jié)約護理文書書寫時間 婦產(chǎn)科?？剖状巫o理評估單依據(jù)表格式設(shè)計理念，通過電子病歷系統(tǒng)完成評估內(nèi)容，便于護士評估和記錄，大大減少了護士的書寫量。而且護理評估單中各項目評估標(biāo)準(zhǔn)及方法統(tǒng)一后，有效避免了不同護士在評估時的主觀意見及判斷，充分體現(xiàn)了護理記錄客觀、準(zhǔn)確的特點。

3.2 安全系數(shù)高，有利于潛在風(fēng)險的篩檢與防范 專項評估項目的增加，充分補充了原有入院評估單的空白，整體護理理念得到進一步深化；通過對患者潛在安全風(fēng)險的評估，篩檢患者的安全隱患，及時采取有效的防范措施，從根本上規(guī)避患者安全風(fēng)險，保障了住院患者的臨床安全。

3.3 專科特點突出，便于護士快速識別?？茊栴} 婦產(chǎn)科?？剖状巫o理評估單的設(shè)計中增加了?？圃u估項，護士能根據(jù)患者入院時的病情及表現(xiàn)進行有針對性的評估，彌補了原有首次護理評估單中忽視?？频牟蛔?。新的首次護理評估單不但全面，?？铺攸c突出，而且能夠以此為依據(jù)采取針對性措施進行落實。

首次護理評估作為護士為患者實施護理程序的第一步，是患者感受到醫(yī)院護理服務(wù)的第一個環(huán)節(jié)，準(zhǔn)確、客觀地進行護理評估將決定患者在住院期間的護理質(zhì)量和護理措施的正確性。我院新設(shè)計的婦產(chǎn)科?？剖状巫o理評估單格式統(tǒng)一、操作簡單、護士樂于接受，同時具有科學(xué)性和實用性，有效節(jié)約了護士的書寫時間，真正做到將護士還給患者，對預(yù)防患者護理問題有重要的意義[4]，既提高了臨床護理服務(wù)質(zhì)量，也深化了優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的內(nèi)涵。

[1] 郭婕姝,楊晶,戴鑫. 《入院護理評估單》在我院應(yīng)用的探討研究[J].中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013,21(10):390.

[2] 馬江帆,馬興樂. 神經(jīng)科表格式入院護理評估單的設(shè)計與應(yīng)用[J].中國實用醫(yī)藥， 2013，8(13):259.

[3] 衛(wèi)計委.2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案[S].衛(wèi)生部，2010.

[4] 趙立新,于濤.入院患者護理評估單的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012，8(6):671.

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β-粒子敷貼治療手于哪些疾??？

答：(1)毛細血管瘤、局限性神經(jīng)性皮炎、局限性慢性濕疹、局限性牛皮癬等皮膚病。(2)口腔黏膜和女陰白斑。(3)角膜和結(jié)膜非特異炎癥、潰瘍、胬肉及角膜移植后新生血管等外眼疾病。

——摘自《護士繼續(xù)教育手冊》

耿秀娟(1987-)，女，河南，本科，主管護師，從事臨床護理及護理管理工作

R473.71

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.020

2016-01-21)