周亞民，蔡文霞，于明

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001）

并發(fā)非酮癥高滲的高血壓性腦出血循證護(hù)理研究

周亞民，蔡文霞，于明△

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇鎮(zhèn)江212001）

目的從護(hù)理角度前瞻性地探討高血壓性腦出血診療水平的提高對降低患者非酮癥高滲并發(fā)癥和單病種費(fèi)用的影響。方法選取2014年1月至2015年6月該院收治的經(jīng)頭顱CT診斷為腦出血，且既往有高血壓病史的患者471例，將其隨機(jī)分成循證護(hù)理模式組（226例）和傳統(tǒng)護(hù)理模式組（245例），比較2種治療模式的有效率、高滲并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用。結(jié)果循證護(hù)理模式組治療有效率、高滲并發(fā)癥發(fā)生率及治療費(fèi)用分別為84.96%、10.62%、7 432元明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理模式組76.33%、17.14%、10 190元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論運(yùn)用循證護(hù)理模式能提高高血壓性腦出血的診療水平，降低患者合并非酮癥高滲的發(fā)生概率，同時(shí)也能降低治療費(fèi)用。

高血糖高滲性非酮性昏迷；顱內(nèi)出血，高血壓性；護(hù)理

高血壓性腦出血是臨床常見病之一[1-2]，部分患者在病程中常合并高滲狀態(tài)，即非酮高糖高鈉高滲狀態(tài)（NHHHS），該類患者的致殘率和死亡率均較高[3]。江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)外科在循證護(hù)理的模式下，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），從護(hù)理角度前瞻性地探討了高血壓性腦出血診療水平的提高對降低患者高滲并發(fā)癥的發(fā)生及單病種費(fèi)用的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2015年6月本院經(jīng)頭顱CT診斷為腦出血，且既往有高血壓病史的住院患者471例，其中男269例，女202例；基底節(jié)區(qū)出血266例，丘腦113例，大腦半球45例，小腦24例，腦干23例。將入選的腦出血患者隨機(jī)分配到循證護(hù)理模式組（226例）和傳統(tǒng)護(hù)理模式組（245例）中。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意本研究并簽署同意書。兩組患者在年齡、性別、入院病情及手術(shù)患者所占比例等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 高滲狀態(tài)的判定所有患者在入院時(shí)即檢查電解質(zhì)、腎功能、血糖、尿糖、尿酮，治療期間按病情需要重復(fù)以上檢查，每周復(fù)查2～3次，血漿滲透壓計(jì)算公式：血漿滲透壓=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮，高于310 mmol/L為高滲血癥。

1.2.2 循證護(hù)理實(shí)施步驟（1）確定臨床實(shí)踐中的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化：高滲、高血糖、高鈉、高鉀。（2）根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證：通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，例如Medline、CINAHL、Cochrane libray、CNKI系統(tǒng)地尋找國內(nèi)外關(guān)于高滲方面的文獻(xiàn)，特別是有關(guān)腦出血患者合并高滲方面的研究。（3）對科研實(shí)證的有效性和實(shí)用性進(jìn)行審慎評審：對所有有關(guān)高滲研究系列文章進(jìn)行評審，從證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價(jià)值及實(shí)用性做出具體評價(jià)，得出確定結(jié)論。（4）應(yīng)用最佳證據(jù)與臨床專門知識和經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合，做出護(hù)理計(jì)劃：總結(jié)護(hù)理人員以往高滲護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)，獲取該病房患者的流行病學(xué)特點(diǎn)方面的資料，尋找有關(guān)高滲的定性研究，結(jié)合科研結(jié)論，制訂護(hù)理計(jì)劃。（5）實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，并進(jìn)行具體的分析和評價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到提高認(rèn)識，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量的提高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較循證護(hù)理模式組高血壓性腦出血的高滲并發(fā)癥控制有效率84.96%（192/226）優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理模式組76.33%（187/245），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.382，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者合并高滲狀態(tài)發(fā)生率比較循證護(hù)理模式組患者腦出血合并高滲狀態(tài)的發(fā)生率[10.62%（24/226）]明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理模式組[17.14%（42/245）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.1，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者合并高滲狀態(tài)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理模式治療方案的成本與效果比較

循證護(hù)理模式組治療腦出血所發(fā)生的費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)護(hù)理模式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護(hù)理模式治療方案的成本與效果比較

3 討論

循證護(hù)理模式是起源于20世紀(jì)90年代一種嶄新的護(hù)理觀念，其本質(zhì)是在客觀、明確、運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作，向以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代護(hù)理方向發(fā)展[4]。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，結(jié)合臨床實(shí)踐，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為[5]。循證護(hù)理鼓勵(lì)護(hù)士積極參與醫(yī)療干預(yù)；發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題并及時(shí)解決問題；發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果[6]。循證護(hù)理是從經(jīng)驗(yàn)型走向科學(xué)型的護(hù)理，可以明顯地降低臨床各種疾病并發(fā)癥的發(fā)生，從而更好地促進(jìn)疾病的恢復(fù)[7-9]。

在臨床實(shí)踐中，部分高血壓性腦出血患者會(huì)并發(fā)高滲狀態(tài)，其主要與以下5個(gè)因素密切有關(guān)。（1）應(yīng)激導(dǎo)致高血糖發(fā)生：急性腦出血后身體處于應(yīng)激狀態(tài)[10]，交感神經(jīng)興奮使兒茶酚胺大量釋放，引起糖原分解、抑制胰島素和增加胰高血糖素，導(dǎo)致血糖和血滲透壓增高[11-12]。（2）下丘腦功能變化：腦出血發(fā)生后，下丘腦直接或間接受到影響，促使腎上腺皮質(zhì)分泌激素增多，進(jìn)而促進(jìn)葡萄糖異生，腎上腺皮質(zhì)激素與腎上腺素、胰高血糖素和生長激素共同促進(jìn)血糖升高；而高血糖又可促使ATP酶受到抑制，引發(fā)血-腦脊液屏障開放，加重腦水腫[13-14]。同時(shí)，下丘腦-垂體軸受損，引起血管升壓素分泌減少，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)高血鈉[11-12]。（3）藥物因素：用藥不當(dāng)及不適當(dāng)使用高糖液體、脫水劑、利尿劑、激素等，也可使機(jī)體處于高滲狀態(tài)[15]。（4）體內(nèi)水分丟失增多：限制補(bǔ)液、高熱、大量出汗、經(jīng)皮膚失水、氣管切開、過度通氣及經(jīng)呼吸系統(tǒng)失水，又未得到及時(shí)補(bǔ)充[16]。（5）腎功能不全：尿素氮、肌酐增高可致血漿滲透壓升高[17]。

腦出血患者并發(fā)高滲狀態(tài)，可以引起腦和周身臟器發(fā)生不可逆的損害：（1）高滲使腦細(xì)胞和突觸皺縮，神經(jīng)纖維脫髓鞘，使神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維變性[18]；（2）血漿滲透壓升高、電解質(zhì)紊亂、血容量減少等因素會(huì)促使腦和其他臟器缺氧進(jìn)一步加重，若此時(shí)間持續(xù)較長則部分患者會(huì)發(fā)生循環(huán)障礙，也可伴氮質(zhì)血癥，甚至導(dǎo)致急性腎功能障礙，或在原發(fā)病基礎(chǔ)上形成多臟器功能衰竭。因此，一旦腦出血患者并發(fā)高鈉、高糖、高滲狀態(tài)，則患者病死率高[19]。

因此，作者將循證護(hù)理運(yùn)用到高血壓性腦出血評估和診療的全過程，以求最大限度地降低高滲并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，該種護(hù)理模式的實(shí)施，確實(shí)可以明顯降低高血壓性腦出血高滲并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，同時(shí)也降低了患者的住院費(fèi)用。在循證護(hù)理的實(shí)施過程中，主要觀察要點(diǎn)包括以下5個(gè)方面。（1）意識障礙：細(xì)胞內(nèi)外脫水可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識持續(xù)模糊或狂躁。（2）皮膚干燥：如患者脫水，則會(huì)出現(xiàn)口唇干裂，腋窩和腹股溝等處的皮膚干燥，捏起患者脛前皮膚易形成皺折、放開恢復(fù)緩慢。（3）體溫升高：如患者持續(xù)高熱無汗或物理和藥物降溫很難奏效，也在一定程度上提示患者體內(nèi)水分的缺乏。（4）實(shí)驗(yàn)室檢查：如患者血液濃縮，血細(xì)胞、血細(xì)胞比容、血紅蛋白值會(huì)增高，血清鈉、血清氮可明顯增高，尿比重也會(huì)增高，這些實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果的異常反映出患者體內(nèi)處于脫水，甚至高滲狀態(tài)。（5）靜脈采血或輸液：采血時(shí)回血不暢，用力回抽時(shí)感覺血液黏稠，液體輸注速度減慢時(shí)針頭容易阻塞，這些也提示患者可能存在脫水。

另外，作者認(rèn)為預(yù)防高血壓腦出血合并高滲狀態(tài)的發(fā)生，需通過醫(yī)生和護(hù)士的共同努力。（1）醫(yī)護(hù)合作領(lǐng)域：①護(hù)士認(rèn)真聽取醫(yī)生對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析，同時(shí)在護(hù)理實(shí)踐中輔助、校正醫(yī)療行為。②在診療過程中采用以高血壓腦出血為主的綜合治療。③以預(yù)防為主，杜絕醫(yī)源性因素導(dǎo)致的高滲，特別是應(yīng)用甘露醇時(shí)，要適量、謹(jǐn)慎。④及時(shí)糾正高滲、高糖造成的細(xì)胞內(nèi)脫水狀態(tài)。（2）護(hù)理領(lǐng)域：①提倡在腦出血發(fā)病或手術(shù)后12 h從胃腸道補(bǔ)充液體、營養(yǎng)，記錄液體出入量；對昏迷患者，應(yīng)采用留置胃管，必要時(shí)給予胃造瘺；胃管補(bǔ)液要定時(shí)、定量，以每小時(shí)注入38～39℃溫開水100～200 mL為宜，每次注水時(shí)應(yīng)抽吸胃液檢查胃管是否在胃中，觀察患者是否有胃潴留和胃擴(kuò)張現(xiàn)象，保持大便通暢；了解患者的流行病學(xué)特點(diǎn)及膳食習(xí)慣，制定科學(xué)的營養(yǎng)供給。②及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防止口腔炎、吸入性肺炎的發(fā)生。③嚴(yán)密觀察生命體征的變化，根據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖、電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血尿素氮，詳細(xì)記錄24 h出入水量。④高血糖處理，在腦出血常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量中性胰島素靜脈滴注，對于血糖大于13.3 mmol/L的患者先靜脈注射10 U中性胰島素，之后以小于5 U/h的速度靜脈滴注中性胰島素，當(dāng)血糖降至13.3 mmol/L時(shí)開始補(bǔ)充5%葡萄糖，此種方法無效時(shí)可酌情采用血液透析療法及其他治療。

綜上所述，循證護(hù)理在高血壓性腦出血患者診療中的應(yīng)用，可以明顯降低高滲并發(fā)癥的發(fā)生率和住院費(fèi)用，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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B

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2016-05-31）

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