周維軍

（成都核工業(yè)四一六醫(yī)院兒科，四川成都610051）

血D-二聚體升高與過敏性紫癜腎損害的相關(guān)性研究

周維軍

（成都核工業(yè)四一六醫(yī)院兒科，四川成都610051）

目的分析血液D-二聚體（D-D）水平升高與過敏性紫癜（HSP）患兒腎損害之間的相關(guān)性。方法選取2013年8月至2015年8月該科確診的24例HSP患兒按D-D水平是否升高將其分為觀察組（14例）和對照組（10例），兩組患兒治療方案相同并進行為期6個月的隨訪以觀察是否發(fā)生紫癜性腎炎（HSPN）。結(jié)果兩組患兒分別有1例患兒發(fā)生HSPN，相對危險度值為0.714，95%置信區(qū)間為（0.050，10.114）。結(jié)論D-D升高與HSPN發(fā)生無明確相關(guān)性。

紫癜，過敏性；腎疾?。蛔像靶阅I炎；兒童

過敏性紫癜（henoch-schonlein purpura，HSP）是兒童時期最常見的血管炎，其病變以小血管炎為主。HSP近期預(yù)后與消化道癥狀有關(guān)，遠期預(yù)后與腎損害有關(guān)，即與紫癜性腎炎（henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）有關(guān)[1]，97%的HSPN發(fā)生在HSP起病6個月內(nèi)[2]。所以如何預(yù)測HSP患兒是否會發(fā)生HSPN非常重要，近年來這方面的研究較多，但目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。血D-二聚體（D-dimer，D-D）是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，D-D水平升高表明機體凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，往往同時伴血管損傷[3]。腎臟是富含毛細血管的器官，作者推測D-D水平升高可能是HSP患兒腎損害的高危因素，本研究采用隊列研究方法，對兩組患兒隨訪6個月，以研究血D-D水平升高與HSPN發(fā)生的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2013年8月至2015年8月在本科診斷為HSP的患兒24例，其中男10例，女14例，男女比例為1∶1.4，年齡3歲零4個月至13歲零10個月，平均9歲零6個月；病程1～10 d，平均（5.45±1.03）d。將其分為觀察組（14例）和對照組（10例），觀察組患者中男6例，女8例；對照組中男4例，女6例。將患兒按入院時血D-D水平是否升高分為觀察組（D-D水平升高者）和對照組（D-D水平正常者）。兩組患兒予以相同的治療方案，包括抗過敏、抗凝，有消化道或關(guān)節(jié)癥狀者予以短期糖皮質(zhì)激素治療，有感染者予以抗感染治療，兩組患兒均常規(guī)給予肝素鈉120～150 U/（kg·d），連續(xù)治療5 d以預(yù)防腎損害。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)HSP診斷符合《兒童過敏性紫癜循證診治建議》[1]，HSPN診斷符合《紫癜性腎炎的診治循證指南》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有原發(fā)腎臟疾病者，正在口服免疫抑制劑或潑尼松者，病程大于1個月者。

1.1.3 儀器與試劑確診HSP的患兒入院當(dāng)天分別抽取2 mL抗凝靜脈血用于測定胱抑素C及2 mL非抗凝血用于測定D-D。D-D測定采用膠乳增強免疫透射比濁法（儀器型號為SysmexCA-7000，試劑盒為上海長島生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的D-二聚體測定試劑盒），胱抑素C測定采用免疫比濁法（儀器型號BECKMANAU2700全自動生化分析儀，試劑盒為北京九強生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的金斯?fàn)柮庖弑葷岱滓炙谻檢測試劑盒）。

1.2 方法D-D水平正常參考值為0～400 μg/L，＞400 μg/L判為升高，D-D水平升高者納入觀察組，D-D正常者納入對照組。所有納入研究者，住院期間檢測24 h尿蛋白定量1次，并且連續(xù)檢查晨尿尿液分析及尿微量清蛋白7 d，至少1次尿液異常者，出院后每周復(fù)查1次，住院期間尿液檢查均正常者，出院后每2周復(fù)查1次，出院后檢查項目仍為晨尿尿液分析及尿微量清蛋白，如果隨訪期間有尿液異常者需連續(xù)檢查1周，進行電話隨訪或門診隨訪6個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒年齡及胱抑素C水平比較24例患兒全部完成隨訪，無一例失訪。兩組患兒在性別、年齡及胱抑素C水平等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒年齡及胱抑素C水平比較（±s）

表1 兩組患兒年齡及胱抑素C水平比較（±s）

注：-表示無此項。

組別年齡（歲）胱抑素C（mg/L）n觀察組對照組14 10 t P --9.228±3.627 9.674±4.142 -0.280 0.782 0.793 6±0.088 8 0.845 0±0.145 8 -0.992 0.338

2.2 兩組患兒HSPN發(fā)生情況比較兩組患兒均有1例發(fā)生HSPN，觀察組發(fā)生率為7.14%，對照組發(fā)生率為10.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.062，P= 0.803）。相對危險度（relative risk，RR）為0.714，95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）為（0.050，10.114）。

3 討論

HSP是兒童時期最常見的良性血管炎，以可觸及性紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腎臟損害為主要臨床特點。其病因尚不完全清楚，目前認為可能與感染、疫苗接種、食物及藥物、遺傳等有關(guān)，其發(fā)病機制復(fù)雜，目前主要認為與IgA介導(dǎo)的體液免疫異常有關(guān)[1]。Wang等[4]研究認為，濾泡性輔助性T細胞（follicular helper T cells，Tfh）與濾泡性調(diào)節(jié)性T細胞（follicular regulatory T cells，Tfr）比例失調(diào)可能參與了HSP的發(fā)病機制。胱抑素C是一種較為理想的評價腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）的指標(biāo)，能自由通過腎小球，腎臟是唯一清除血胱抑素C的器官，其優(yōu)越性超過肌酐[5]，胱抑素C水平升高常常提示早期腎功能損害。

目前，HSP發(fā)生腎損害的確切高危因素尚不明確。蒙海強等[5]研究認為，皮膚紫癜持續(xù)時間大于4周、年齡大于或等于8歲、初發(fā)未使用肝素等因素與HSP腎損害密切相關(guān)。楊莉等[6]研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于6歲、皮疹反復(fù)、皮疹持續(xù)時間長、胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)癥狀、未使用肝素等患兒易發(fā)生HSPN。馬勇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，HSPN患兒疾病活動期血D-D水平明顯高于普通HSP患兒，且血D-D水平可作為觀察HSP患兒腎損傷的指標(biāo)。徐祖龍等[8]研究認為，血D-D水平升高者尿中尿微量白蛋白測定（mAlb）和α1-微球蛋白（α1-M）異常發(fā)生率為98.1%。本研究中，RR值0.714，說明D-D水平升高與HSPN發(fā)生無明確相關(guān)性，RR的95%CI為（0.050，10.114），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與劉艷萍等[9]的報道不相符。本研究中觀察組HSPN發(fā)生率僅7.14%，與對照組10%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但與Davin等[10]報道的30%相差較大?？赡芘c本研究納入的所有患兒均予以肝素抗凝治療有關(guān)，何艷燕等[11]隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，肝素有預(yù)防HSP腎損害的作用。蔣麗軍等[12]的meta分析認為，HSP患兒早期應(yīng)用肝素治療可明顯減少腎損害的發(fā)生。Chen等[13]研究認為，HSPN發(fā)生機制主要是IgA免疫復(fù)合物在腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）沉積，從而誘導(dǎo)腎損傷。腎損傷的過程包括腎小球GBM硫酸類肝素物質(zhì)（heparan sulfate，HS）的丟失，腎小球系膜細胞、基質(zhì)及內(nèi)皮細胞的增生，從而破壞腎小球GMB的電荷屏障及機械屏障。而作為HS的類似物，肝素具有保護腎小球GBM電荷屏障，抑制腎小球GBM免疫復(fù)合物的沉積及腎小球膜細胞增生的作用[9]，從而預(yù)防HSPN的發(fā)生。

血D-D水平升高雖然表明機體微血栓形成及繼發(fā)纖溶亢進，有增加HSPN的可能。但本研究表明，血D-D水平升高與HSPN的發(fā)生無明顯相關(guān)性。但本研究病例數(shù)量較少，需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會免疫學(xué)組.兒童過敏性紫癜循證診治建議[J].中華兒科雜志，2013，51（7）：502-507.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組．兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二）：紫癜性腎炎的診治循證指南（試行）[J]．中華兒科雜志，2009，47（12）：911-913．

[3]章君杰，劉金紅，斯志萍．過敏性紫癜患兒56例D-二聚體檢測結(jié)果臨床分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，23（5）：214-215.

[4]Wang CM，Luo Y，Wang YC，et al.Roles of follicular helper T cells and follicular regulatory T cells in pathogenesis of Henoch-Sch?nlein purpura in children[J].Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi，2015，17（10）：1084-1087.

[5]蒙海強，王玲，莫堅，等.探討兒童過敏性紫癜腎臟損害危險因素的臨床意義[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21（30）：3830-3833.

[6]楊莉，陸彪.小兒過敏性紫癜臨床特征及其與腎損害關(guān)系的探討[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2014，36（2）：143-145.

[7]馬勇，鹿玲，鄧芳，等.兒童紫癜性腎炎FIB，D-D，F(xiàn)DP水平變化[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，46（2）：186-188.

[8]徐祖龍，張亞明，姚炳華，等.過敏性紫癜患兒血D-二聚體與尿微量白蛋白的相關(guān)性研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2011，5（13）：3795-3798.

[9]劉艷萍，陳大宇，黃獻文，等.D-二聚體和胱抑素C及免疫球蛋白在兒童過敏性紫癜中的價值研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：993-995.

[10]Davin JC，Coppo R.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children[J]. Nat Rev Nephrol，2014，10（10）：563-573.

[11]何艷燕，潘偉，宋紅梅，等.肝素預(yù)防過敏性紫癜性腎炎腎損害的臨床隨機對照研究[J].中華兒科雜志，2002，40（2）：99-102.

[12]蔣麗軍，劉志峰，張龍峰.肝素對紫癜性腎炎預(yù)防作用的Meta分析[J].兒科藥學(xué)雜志，2013，19（12）：7-10.

[13]Chen JY，Mao JH.Henoch-Sch?nlein purpura nephritis in children：incidence，pathogenesis and management[J].World J Pediatr，2015，11（1）：29-34.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.040

B

1009-5519（2016）23-3683-03

2016-06-14）