陳娟

（巫溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶405800）

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗的影響

陳娟

（巫溪縣人民醫(yī)院護(hù)理部，重慶405800）

目的評估早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）對肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗（IR）的影響，為肝癌的預(yù)后提供指導(dǎo)。方法 選取2013年6月至2014年5月該院收治的肝癌手術(shù)住院患者90例作為研究對象，將其隨機(jī)分為EN組和腸外營養(yǎng)（PN）組，各45例。記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后常規(guī)情況，并于術(shù)前和術(shù)后24、72、120、168 h分別檢測兩組患者的IR相關(guān)指標(biāo)，包括空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、白介素-6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP），并計(jì)算IR指數(shù)（HOMA-IR）。結(jié)果 手術(shù)前兩組患者血FBG、FINS、IL-6、CRP水平和log-HOMA-IR值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，EN組FINS、log-HOMA-IR和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后168 h，EN組的CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論早期EN可以減輕肝癌患者術(shù)后IR，并有利于減輕應(yīng)激反應(yīng)，利于患者預(yù)后和康復(fù)。

腸道營養(yǎng)；肝腫瘤；胰島素抗藥性

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，是我國臨床常見的惡性腫瘤之一[1]。其發(fā)生率和死亡率占惡性腫瘤的第2位[2]，并且呈逐年上升的趨勢。我國原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù)較多，占全世界發(fā)病人數(shù)的55%[3]。胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是指胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面受損，產(chǎn)生正常生理效應(yīng)需要超過正常量的胰島素，從而導(dǎo)致代償性胰島素分泌增多[4]。惡性腫瘤造成的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致IR，使得一定量胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平，機(jī)體對胰島素促進(jìn)葡萄糖代謝作用發(fā)生抵抗。IR可引起機(jī)體高分解代謝、負(fù)氮平衡、降低患者的免疫力和組織修復(fù)能力及感染性并發(fā)癥，不利于腫瘤患者康復(fù)[5]。有研究證實(shí)，肝癌患者中存在IR，并有學(xué)者認(rèn)為，IR是營養(yǎng)不良所致[6]。因此，本研究通過對兩組肝癌患者術(shù)后IR的變化，旨在了解早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）對術(shù)后IR的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年6月至2014年5月本院收治的肝癌手術(shù)住院患者90例作為研究對象，其中男56例，女34例，采用信封法將其隨機(jī)分為EN組和腸外營養(yǎng)（PN）組，各45例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病理證實(shí)為肝癌；（2）年齡小于或等于65歲，無嚴(yán)重并發(fā)疾??；（3）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）無手術(shù)禁忌證；（5）患者符合手術(shù)治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在消化道梗阻癥狀；（2）合并原發(fā)性糖尿病、糖耐量異常等內(nèi)分泌系統(tǒng)或代謝性疾病；（3）嚴(yán)重營養(yǎng)不良；（4）合并其他臟器重大疾病，如心力衰竭、腎功能不全等。入組前充分告知患者手術(shù)的具體方案，并均征得患者家屬同意。所有患者入院后常規(guī)進(jìn)行病史采集、體格檢查和輔助檢查等，明確術(shù)前診斷，同時進(jìn)行一般狀況評估。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者入組前均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

表1 兩組患者一般資料情況（±s）

組（n=45）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）62.8±5.4 23.5±3.0 61.4±7.3 23.2±3.0 29 16 .4±11.5 63.3±4.2 23.8±2.2

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方案EN組根據(jù)患者肝功能和進(jìn)食恢復(fù)的情況來調(diào)整營養(yǎng)支持方案，住院期間提供總熱量15～25kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ），氮量1.0～1.5g/（kg·d），逐漸增加。前期經(jīng)口或腸內(nèi)攝入不足時，由腸外途徑給予補(bǔ)充，使用的營養(yǎng)制劑應(yīng)結(jié)合患者的具體情況選擇[7]。PN組術(shù)前常規(guī)留置普通胃管，術(shù)后給予全靜脈營養(yǎng)支持，能量需求分別為25～30 kcal/（kg·d）和16～20 kcal/（kg·d）[8]。經(jīng)鎖穿中心靜脈輸注，輸液時間保持在每天16～20 h。靜脈營養(yǎng)制劑選用華瑞公司的“卡文”制劑，批號不詳。另外，可根據(jù)臨床需要靜脈補(bǔ)充額外的液體和電解質(zhì)。

1.2.2 檢測指標(biāo)所有患者均于術(shù)前及術(shù)后第24、72、120、168小時抽取空腹靜脈血（采血前停止輸注EN乳劑和葡萄糖至少4 h），檢測空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、白介素-6（IL-6）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）。FBG采用全自動生化儀（羅氏7600，瑞士羅氏公司）檢測，F(xiàn)INS采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定（羅氏Eleesys 2010）。IL-6和CRP采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定（ELISA試劑盒，美國Sigma公司）。采用穩(wěn)態(tài)模式評估法（homeostasis model assessment，HOMA）計(jì)算IR指數(shù)（insulin resistance index，HOMA-IR），HOMA-IR=FBG（mmol/L）×FINS（μU/mL）/22.5，因HOMA-IR不呈正態(tài)分布，取對數(shù)化的HOMAIR即log-HOMA-IR進(jìn)行分析，評價胰島素敏感性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組患者血FBG、FINS、IL-6、CRP水平和log-HOMA-IR值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、CRP水平均明顯低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h，EN組FINS、log-HOMA-IR、IL-6、CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR、IL-6和CRP水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后168 h，EN組CRP水平明顯低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者IR各指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者IR各指標(biāo)比較（±s）

注：與PN組同時間比較，aP＜0.05。

組別FBG（mmol/L）FINS（μU/mL）log-HOMA-IR IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PN組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)后120 h術(shù)后168 h EN組術(shù)前術(shù)后24 h術(shù)后72 h術(shù)后120 h術(shù)后168 h 5.17±0.72 7.67±0.86 7.14±1.03 6.80±0.81 6.57±0.64 7.15±2.04 16.67±4.28 14.76±4.45 11.43±4.11 8.12±3.11 0.38±0.11 1.51±0.42 1.25±0.39 1.01±0.34 0.68±0.29 50.46±15.55 141.23±45.25 149.22±41.21 133.23±34.22 120.34±24.24 4.23±1.13 72.77±21.34 129.33±37.11 77.34±23.11 57.12±14.56 5.20±0.45 7.45±0.84 7.00±0.77 6.46±0.59a6.12±0.67 7.79±3.11 12.15±4.45a9.76±3.12a8.33±3.13a8.04±3.56 0.51±0.21 1.13±0.47a0.87±0.31a0.72±0.26a0.61±0.26 2.22±17.24 133.24±31.25 138.24±31.17a29.25±35.77 114.66±28.83 4.35±1.11 61.34±18.16a110.55±40.20a62.22±20.32a42.64±20.62a

3 討論

肝臟是維持血糖動態(tài)平衡的重要臟器[9]。肝癌時肝細(xì)胞功能團(tuán)減少，影響葡萄糖的攝??；同時，各種胰島素拮抗物在肝臟內(nèi)的滅活減少，使胰島素不能正常發(fā)揮調(diào)節(jié)糖代謝的功能，可能引起IR；此外，肝臟對葡萄糖的攝取減少而表現(xiàn)的餐后高血糖可刺激細(xì)胞分泌增強(qiáng)，導(dǎo)致代償性的胰島素分泌過多，也可能引起IR[10-11]。IR與惡性腫瘤密切相關(guān)，多種腫瘤可伴有IR。而IR又可促進(jìn)某些腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[12]。因此，肝癌患者的IR問題已引起醫(yī)學(xué)界泛關(guān)注。目前，手術(shù)切除是治療原發(fā)性肝癌的主要方式[13]。但手術(shù)容易誘發(fā)不良反應(yīng)，造成患者體質(zhì)量下降、營養(yǎng)狀況差、機(jī)體糖代謝障礙等。一方面，肝癌患者常因消耗過多造成不同程度的營養(yǎng)不良，另一方面，手術(shù)應(yīng)激更進(jìn)一步加劇了肝癌患者的營養(yǎng)不良狀況[14]。肝癌患者只有在良好的營養(yǎng)狀態(tài)下，才能更好地減少治療帶來的不良反應(yīng)，降低機(jī)體高血糖狀態(tài)及IR，從而促進(jìn)疾病的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量和生存期。因此，采用營養(yǎng)支持方式，對改善肝癌手術(shù)后的IR十分必要。

本研究采用EN作為營養(yǎng)支持的方式，EN組由專業(yè)營養(yǎng)師為每位患者制訂營養(yǎng)方案，并嚴(yán)格遵守。研究證實(shí)，腫瘤及腫瘤治療的各種不良反應(yīng)均可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，并形成一個惡性循環(huán)，造成蛋白質(zhì)、熱能營養(yǎng)不良及氮失衡[15]。研究結(jié)果顯示，肝癌患者實(shí)施手術(shù)后患者FBG、FINS、HOMA-IR均升高。但實(shí)施不同的營養(yǎng)支持后，兩組患者FBG、FINS、HOMA-IR均開始下降，其中EN組下降幅度更大，術(shù)后24、72 h時，EN組FINS和log-HOMA-IR明顯低于PN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后120 h，EN組FGB、FINS、log-HOMA-IR水平明顯低于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是手術(shù)治療應(yīng)激誘導(dǎo)的IR是一種短暫可逆狀態(tài)，可作為患者預(yù)后的一個獨(dú)立危險因素。兩組患者術(shù)后血FGB、FINS水平和log-HOMA-IR值均出現(xiàn)先升高后逐漸降低的變化趨勢，表明肝癌患者手術(shù)后早期普遍存在IR。隨著兩組不同營養(yǎng)支持治療的時間延長，EN組調(diào)控血糖的能力更加明顯，提示早期EN減輕了手術(shù)引發(fā)的IR。兩組患者手術(shù)后血IL-6和CRP水平均出現(xiàn)先逐漸升高后降低的變化趨勢；且EN組IL-6水平在術(shù)后72 h明顯低于PN組，CRP水平在手術(shù)后24、72、120、168h均明顯低于PN組，說明EN支持可減少炎癥因子釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，間接降低手術(shù)后IR的程度，有益于患者快速恢復(fù)。其原因可能是EN不僅能為患者提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，而且有改善腸黏膜的屏障功能，促進(jìn)胃腸道激素分泌的作用，更利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，減少炎癥因子釋放[16]。另外，由于實(shí)施了EN，減輕了患者蛋白質(zhì)、熱能營養(yǎng)不良，從而增加了患者自由下床活動的時間；同時，EN也大幅度改善腹瀉、惡心、腹脹等并發(fā)癥[17]，從這一途徑改善患者的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫。

綜上所述，消化道腫瘤患者在接受治療后，胃和結(jié)腸功能的恢復(fù)緩慢；小腸功能恢復(fù)較為迅速，這為在肝癌患者接受手術(shù)后采用早期EN提供了理論依據(jù)。目前，對消化道腫瘤患者接受治療后給予EN支持的可行性和安全性也給予肯定。研究結(jié)果證實(shí)，肝癌患者手術(shù)后實(shí)施早期EN支持的方案，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低患者手術(shù)后IR程度，減少炎性反應(yīng)，利于患者預(yù)后和康復(fù)。因此，EN如何降低IR和炎性反應(yīng)的具體機(jī)制將是我們下一步研究的重點(diǎn)。

[1]張思維，鄭榮壽，李霓，等.中國肝癌發(fā)病的趨勢分析和預(yù)測[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46（7）：587-591.

[2]Bray F，Ren JS，Masuyer E，et al.Globalestimates of cancerprevalence for 27sites in the adultp opulation in 2008[J].Int J Cancer，2013，132（5）：1133-1145.

[3]Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002[J].CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.

[4]周媛，劉保林，唐寧.胰島素抵抗的炎癥機(jī)制及治療研究進(jìn)展[J].海峽醫(yī)藥，2008，20（4）：11-13.

[5]秦環(huán)龍，王治國.創(chuàng)傷后胰島素抵抗對機(jī)體代謝的影響[J].臨床外科雜志，2006，14（4）：246-247.

[6]Stattin P，Kaaks R.Re：Insulin resistance and prostate cancerrisk[J].J Natl Cancer Inst，2003，95（14）：1086-1087.

[7]秦侃，沈娟.肝癌術(shù)后患者的營養(yǎng)支持治療方案探討[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（7）：1246-1248.

[8]趙建軍，畢新宇，黃振，等.不同營養(yǎng)支持治療方式對肝癌術(shù)后恢復(fù)的前瞻性對照研究[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2014，43（4）：75-79.

[9]洪尚游，萬謨彬，趙漢美.重型病毒性肝炎并發(fā)低血糖臨床分析[J].肝臟，2005，10（2）：98-99.

[10]Hsing AW，Deng J，Sesterhenn IA，et al.Body size and prostate cancer：a population-basedcase-control study in China[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2000，9（12）：1335-1341.

[11]張怡梅，劉斌，朱嚴(yán)冰，等.胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)在惡性腫瘤不同階段的表現(xiàn)及其臨床意義研究[J].腫瘤防治雜志，2002，9（3）：260-263.

[12]馬曉莉.LRP16基因增加脂肪細(xì)胞胰島素抵抗的機(jī)制研究[D].北京：中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院，2008：28-33.

[13]Shitara K，Muro K.Chemoradiotherapy for treatment of esophageal cancer in Japan：current status and perspectives[J].Gastrointest Cancer Res，2009，3（2）：66-72.

[14]王晉祥，張鵬，王雙林，等.術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)對低肺功能肝癌患者呼吸功能的影響[J].天津醫(yī)藥，2013，41（3）：254-256.

[15]Van Cutsem E，Arends J.The causes and consequences of cancer-associated malnutrition[J].Eur J Oncol Nurs，2005，9：51-63.

[16]陳雙喜，丁連安.腸內(nèi)營養(yǎng)對危重病及重癥感染患者腸粘膜屏障的保護(hù)作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2004，8（5）：9-11.

[17]陳澤英，馮惠霞，郭素萍，等.腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌同期放化療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8（18）：1609-1610.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.035

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1009-5519（2016）23-3674-03

2016-08-18）