吳德生，張曉波，余雷

（貴州航天醫(yī)院放射科，貴州遵義563003）

CTA 在顱內(nèi)動脈瘤影像學(xué)診斷中的應(yīng)用價(jià)值

吳德生，張曉波，余雷

（貴州航天醫(yī)院放射科，貴州遵義563003）

目的探討CT血管造影（CTA）診斷顱內(nèi)動脈瘤的臨床價(jià)值。方法選取2013年1月至2015年2月該院顱內(nèi)動脈瘤合并部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者59例行CTA檢查，層厚0.9 mm，后處理技術(shù)主要有容積顯示、多平面重建、表面遮蓋技術(shù)及最大密度投影重建，并與數(shù)字減影全腦血管造影（DSA）對照檢查，評價(jià)其診斷的準(zhǔn)確率。結(jié)果59例患者經(jīng)CTA檢查檢出71個動脈瘤，其中43例為單發(fā)，16例為多發(fā)；CTA能夠清晰顯示動脈瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)，瘤體朝向、載瘤動脈、瘤體大小、瘤頸大小等與周圍組織的解剖關(guān)系；對照DSA檢查結(jié)果，CTA診斷符合率為97%，特異性為100%。結(jié)論CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤有較高的準(zhǔn)確率，對顱內(nèi)動脈瘤的篩查及診斷有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

血管造影術(shù)；顱內(nèi)動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血

顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈血管局限性異常擴(kuò)張，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要因素之一。其起病急、病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快，可并發(fā)腦梗死、腦積液、腦水腫等，如不及早確診，病死率較高。在健康人群中的總發(fā)病率為0.2%～9.9%[1]。目前，數(shù)字減影全腦血管造影（digitalsubtractiong angiography，DSA）是臨床診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。CT血管造影（CT angiography，CTA）是指通過靜脈團(tuán)注有機(jī)碘對比劑后，采用CT連容積掃描獲得掃描數(shù)據(jù)，利用工作站進(jìn)行容積重建（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面平建（MPR）等處理，對動脈瘤瘤體、瘤頸、載瘤動脈及相鄰顱骨的改變進(jìn)行分析。本研究選取本院59例顱內(nèi)動脈瘤合并部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行CTA檢查，并對照DSA檢查結(jié)果分析CTA在顱內(nèi)動脈瘤影像診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年1月至2015年2月本院顱內(nèi)動脈瘤合并部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者59例，其中男35例，女24例；年齡32～79歲，平均60.15歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、頭昏、惡心嘔吐，部分患者伴意識障礙、昏迷。腦膜刺激征陽性16例，單側(cè)肌力下降7例。出血部位：蛛網(wǎng)膜下腔出血37例，腦實(shí)質(zhì)出血3例。所有患者行CTA后1周內(nèi)進(jìn)行DAS檢查。

1.2 方法使用飛利浦64層螺旋CT機(jī)，電壓80 kV，電流126 mA，矩陣512×512，F(xiàn)OV 250 mm，螺距1∶1，掃描時(shí)間6～8 s；由顱底向頭頂部進(jìn)行螺旋掃描，重建厚度0.9 mm，重建間隔0.891 mm，經(jīng)肘靜脈注入非離子型造影劑碘海醇80 mL，速度5 mL/s，檢測濃度達(dá)到預(yù)設(shè)值后掃描，獲得的原始數(shù)據(jù)由Philips Extended Brilliance Workspace處理工作站進(jìn)行頭部血管成像。圖像處理包括VR、MIP，可清晰顯示血管，對動脈瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)進(jìn)行記錄，并對特征性信息進(jìn)行分析、記錄，如載瘤動脈、瘤體大小、瘤頸大小等。

2 結(jié)果

2.1 CTA、DSA檢出動脈瘤比較59例動脈瘤患者CTA均成功完成，腦動脈主干完全顯示，1～4級分支血管顯影清晰。共檢出動脈瘤71個，其中頸內(nèi)動脈36個，大腦前動脈10個，大腦中動脈12個，大腦后動脈2個，前交通動脈7個，基底動脈2個，椎動脈2個；5個動脈瘤1例，4個動脈瘤1例，3個動脈瘤1例，2個動脈瘤8例，1個動脈瘤43例。對照DSA診斷符合率為97%，特異性為100%，其中1例CTA診斷2個動脈瘤，但經(jīng)DSA診斷為動脈蛇形擴(kuò)張。見表1。

表159 例動脈瘤患者CTA檢出動脈瘤比較（個）

2.2 CTA與DSA檢出動脈瘤符合率比較在CTA檢出的71個動脈瘤中，有69個動脈瘤與DSA檢查結(jié)果一致，只有2個動脈瘤與DSA在動脈瘤形態(tài)顯示上有差異，在顯示動脈瘤形態(tài)方面CTA和DSA圖像無明顯差別，且2種圖像均可從任意方向和角度上觀察動脈瘤形態(tài)。見表2。

表2 CTA與DSA檢出動脈瘤符合率比較[n（%）]

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)動脈瘤一般分為以下4類：（1）囊狀動脈瘤。動脈壁先天性動脈中層缺失致動脈呈圓形、球囊狀擴(kuò)張，大小在1 cm左右，較大者可達(dá)2～5 cm（圖1）；本組患者中動脈瘤呈囊狀56例，形狀不同，以球囊狀、橢圓狀常見，最大者直徑約5.3 cm，瘤體朝向各有不同，且瘤頸均相對較窄，部分腔內(nèi)可見軟斑塊形成（圖2、3），行介入栓塞術(shù)后復(fù)查效果良好。（2）梭形動脈瘤。由血管壁動脈粥樣硬化引起，動脈瘤多見于Willis環(huán)部，患者血壓突然升高可致小動脈瘤破裂引起腦出血，由于梭形動脈瘤較長，不能用動脈瘤夾閉方法處理，區(qū)分囊狀動脈瘤或梭形動脈瘤至關(guān)重要[3]（圖4）；本組檢出11例，以頸內(nèi)動脈較多見，擴(kuò)張血管壁多有斑塊鈣化形成。（3）蜿蜒狀動脈瘤。相鄰周圍的血管段不對稱擴(kuò)張，致所累及的血管呈蜿蜒狀擴(kuò)張。（4）舟狀血管瘤。動脈一側(cè)血管局限性擴(kuò)張、而對側(cè)血管壁無變化（多見于夾層動脈瘤）。多平面重建可顯示頸總動脈C7段上方囊狀動脈瘤（圖5）。

圖1 VR示大腦前交通囊狀動脈瘤

圖2 MIP曲面重建大腦中動脈囊狀動脈瘤

圖3 VR示大腦中動脈瘤并腔內(nèi)鈣化

圖4 VR示大腦中動脈梭形動脈瘤

圖5 多平面重建示頸總動脈C7段上方囊狀動脈瘤

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤的起源通常是由于腦動脈分叉處血管內(nèi)壁局限性異常擴(kuò)張，呈瘤狀凸起。病因尚未完全闡明，目前認(rèn)為顱內(nèi)動脈瘤的形成主要與先天性動脈發(fā)育不良、腦動脈管壁中層有裂隙、胚胎血管殘留等先天性因素和動脈硬化、感染、創(chuàng)傷及腦動靜脈畸形、顱底血管網(wǎng)等后天因素有關(guān)[4]。DSA是顱內(nèi)動脈瘤臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CTA檢查已經(jīng)逐步發(fā)展為臨床動脈瘤篩查、診斷、DSA檢查及治療前評估的重要方法。CTA作為一種快速、有效、微創(chuàng)的檢查手段，在腦內(nèi)血管疾病的診斷及治療中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，CTA可多方位、任意角度旋轉(zhuǎn)進(jìn)行血管分析，選擇最佳圖像對病變進(jìn)行觀察，是蛛網(wǎng)膜下腔出血原因待查患者進(jìn)行早期獲得病因的有效檢查手段，CTA有很高的敏感性和特異性。Liang等[5]和Ogawa等[6]報(bào)道，CTA檢出顱內(nèi)動脈瘤的敏感性（77%～97%），特異性（100%）檢出的最小直徑為2 mm，可見CTA在臨床中的重要價(jià)值。顱內(nèi)動脈瘤患者多數(shù)起病較急，易突發(fā)頭昏、頭痛，部分患者伴嘔吐入院，出現(xiàn)昏迷、嗜睡等癥狀，常規(guī)CT掃描時(shí)多有蛛網(wǎng)膜下腔出血，進(jìn)一步行CTA檢查時(shí)查出動脈瘤。由于多層螺旋CT在時(shí)間分辨率和空間分辨率上明顯提高，且CTA圖像質(zhì)量和計(jì)算機(jī)處理大大改善，因此，對顯示顱內(nèi)動脈瘤有較高的敏感性和特異性[7]。

CTA用于顱內(nèi)動脈瘤的診斷有以下5個優(yōu)點(diǎn)：（1）方法簡單、便捷、安全可靠且快速，注藥完成后所得數(shù)據(jù)即可進(jìn)行三維重建，成像時(shí)間短，適用于病情危急的患者。（2）結(jié)果可靠，CTA對大于或等于3 mm的動脈瘤的陽性檢出率為95%～100%。重建后的圖像可進(jìn)行任意方位旋轉(zhuǎn)，獲得血管的立體空間結(jié)構(gòu)可從不同角度進(jìn)行分析，從而更清晰地顯示載瘤動脈、瘤頸、瘤體（大小、形態(tài)、朝向）及與顱底結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系（圖5）。（3）對于有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者要顯示W(wǎng)illis環(huán)的全部組成部分，大腦前中動脈及小腦下動脈，要有腦內(nèi)各血管多個體位投影，必須包括標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位及雙側(cè)30°經(jīng)眼眶斜位。（4）后交通動脈有時(shí)多起源于頸內(nèi)動脈C7段呈漏斗狀動脈圓錐，多體位投影結(jié)合MRI及曲面重建足以完全診斷。（5）CTA運(yùn)用MIP后處理技術(shù)，可清晰顯示動脈壁有無鈣化、斑塊形成及瘤腔內(nèi)血栓，為DSA手術(shù)提供手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估（圖2、3）。然而，由于CTA掃描時(shí)所進(jìn)行的是容積掃描、成像使分辨率降低了，使小動脈顯示能力降低。顱底骨質(zhì)與頸內(nèi)動脈近顱底段之間關(guān)系緊密，對頸內(nèi)動脈海綿竇段及床突段的微小動脈瘤（＜3 mm）顯示欠佳[8]。行VR重建時(shí)會受到干擾顯示不清，可運(yùn)用MIP真實(shí)血管與顱底骨質(zhì)之間有無重疊和干擾，最大限度地減少假陽性。動脈瘤破裂出血后，會發(fā)生血管痙攣和血腫，導(dǎo)致動脈瘤不能清晰顯示[9]。

綜上所述，CTA檢查無創(chuàng)傷、患者痛苦小，檢查迅速，在門診中已經(jīng)廣泛應(yīng)用開展，可以作為腦動脈瘤診斷和介入治療篩選的方法，還可用于腦動脈瘤預(yù)后評價(jià)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.034

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