馮霞，王銘，李航

（重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科400021）

炙甘草湯對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者心率減速力的療效分析*

馮霞，王銘，李航△

（重慶市中醫(yī)院心內(nèi)科400021）

目的探討炙甘草湯對(duì)冠心病急性心肌梗死患者心率減速力（DC）的治療效果。方法選取2014年10月至2015年12月該科收治的冠心病急性心肌梗死患者71例，將其隨機(jī)分為炙甘草湯組（36例）和對(duì)照組（35例）；對(duì)照組患者給予常規(guī)冠心病治療，炙甘草湯組在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯治療。1個(gè)月后兩組患者行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，取得DC值后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果炙甘草湯組患者治療后DC值[（5.6±2.9）ms]明顯高于對(duì)照組[（2.9± 2.1）ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；炙甘草湯組反復(fù)心絞痛發(fā)生率[8.3%（3/36）]較對(duì)照組[20.0%（7/35）]明顯降低，且非致命性心力衰竭的發(fā)生率[5.6%（4/36）]明顯低于對(duì)照組[17.1%（6/35）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論炙甘草湯可改善冠心病急性心肌梗死患者DC值，改善冠心病患者的心臟自主神經(jīng)功能。

炙甘草湯；冠心??；心肌梗死

心率減速力（deceleration capacity of rate，DC）是由Bauer等[1]和Guzik等[2]分別于2006、2012年提出的能單獨(dú)定量測(cè)定體內(nèi)迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)。DC對(duì)心肌梗死后患者猝死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有極其重要的臨床意義。在《傷寒論》中炙甘草湯是用于治療氣血不足所致心動(dòng)悸、脈結(jié)代的主方，其臨床應(yīng)用廣泛，頗受古今醫(yī)學(xué)者重視。臨床上炙甘草湯對(duì)于改善心肌缺血、穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)張力等方面具有很多有益的作用。本研究旨在通過研究炙甘草湯對(duì)冠心病急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后患者DC的影響，為臨床合理使用中西醫(yī)結(jié)合方法防治冠心病提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料選取2014年10月至2015年12月本科收治的冠心病急性心肌梗死患者71例，將其隨機(jī)分為炙甘草湯組36例，對(duì)照組35例，所有患者中醫(yī)辨證分型為心陰陽(yáng)兩虛型。急性心肌梗死定義為ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死。所有入選患者均在入院后行急診冠狀動(dòng)脈PCI手術(shù)開通“罪犯血管”，且手術(shù)成功。兩組患者在年齡、性別、“罪犯血管”、心功能分級(jí)（Killip分級(jí)）、服藥情況等一般情況方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)所有病例診斷及中醫(yī)辨證分型參照冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則標(biāo)準(zhǔn)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者為急性心肌梗死急診PCI術(shù)后，中醫(yī)辨證分型為心陰陽(yáng)兩虛型；（2）患者基礎(chǔ)心律均為竇性心律，動(dòng)態(tài)心電圖可檢出符合條件的室性期前收縮（前2個(gè)和后20個(gè)波動(dòng)均為竇性心律），計(jì)算DC值并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較和分析；（3）無嚴(yán)重肝、腎功能損害；（4）所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般情況比較

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有嚴(yán)重肝、腎功能障礙者，肝功能損害谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞正常上線2倍；血肌酐大于正常上線1.2倍。（2）合并消化系統(tǒng)、腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)疾病。（3）對(duì)該藥過敏者。

1.2 方法兩組患者均在急診PCI治療后給予藥物治療，對(duì)照組患者給予常規(guī)冠心病治療（阿司匹林100mg，每天1次；波立維75 mg，每天1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次等）。炙甘草湯組在常規(guī)冠心病治療基礎(chǔ)上聯(lián)合炙甘草湯200 mL，口服，每天2次（由醫(yī)院煎藥室代煎）。1個(gè)月后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，檢測(cè)DC指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析評(píng)估總體療效改善情況。炙甘草湯基本藥方如下：炙甘草15 g、生曬參9 g、生地30 g、阿膠（烊化）12 g、麥冬9 g、桂枝9 g、麻仁15 g、生姜9 g、大棗12 g，并隨癥加減。治療前后檢查兩組患者肝、腎功能，并注意觀察患者的不良反應(yīng)。隨訪：觀察兩組患者急性心肌梗死后6個(gè)月的近期預(yù)后情況，包括反復(fù)心絞痛發(fā)作、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭和心臟性死亡的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后DC值比較兩組患者治療前DC值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；炙甘草湯組患者治療后DC值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后DC值比較（±s，ms）

表2 兩組患者治療前后DC值比較（±s，ms）

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.05。

組別對(duì)照組炙甘草湯組n 35 36 1.9±3.5 1.9±3.7治療前治療后2.9±2.1 5.6±2.9a

2.2 兩組患者近期隨訪主要心血管事件比較在炙甘草湯組和對(duì)照組介入治療和主要二級(jí)預(yù)防藥物治療比例無明顯差異的情況下，兩組患者隨訪6個(gè)月的近期主要心血管事件情況如下：炙甘草湯組患者反復(fù)心絞痛的發(fā)生率[8.3%（3/36）]較對(duì)照組[20.0%（7/35）]明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；炙甘草湯組非致命性復(fù)發(fā)心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率[0（0/36）]與對(duì)照組[0（0/35）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；炙甘草湯組非致命性心力衰竭的發(fā)生率[5.6%（2/36）]明顯低于對(duì)照組[17.1%（6/35）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死后患者是發(fā)生猝死的高危人群。目前，有多種檢查方法和預(yù)測(cè)指標(biāo)對(duì)心肌梗死后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行預(yù)防性治療，以期提高心肌梗死后的生存率。目前，用于對(duì)心肌梗死危險(xiǎn)預(yù)警的指標(biāo)如心率變異性、竇性心率震蕩等多是對(duì)交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)作用的綜合評(píng)價(jià)，這些指標(biāo)所提供的危險(xiǎn)分層必然存在很大的局限性。而單獨(dú)評(píng)價(jià)迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)能更準(zhǔn)確地對(duì)心肌梗死后患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[3]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者均存在不同程度的迷走神經(jīng)功能降低，從而導(dǎo)致對(duì)心臟的保護(hù)作用下降，猝死風(fēng)險(xiǎn)增加[4-5]。同時(shí)，該指標(biāo)不僅對(duì)冠心病患者危險(xiǎn)分層有意義，對(duì)多種心血管疾病患者都能直接量化其迷走神經(jīng)活性[6-7]。

DC的測(cè)定是進(jìn)行猝死高危人群篩選與預(yù)警的一項(xiàng)最新無創(chuàng)心電技術(shù)，其能定量、單獨(dú)分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果證實(shí)，該項(xiàng)新技術(shù)有著較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，敏感性高，特異性強(qiáng)[8]。國(guó)外最新研究表明，對(duì)于急性心肌梗死患者，DC值降低對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高且獨(dú)立[9]。根據(jù)相應(yīng)的臨床隨訪結(jié)果DC值分為3種。（1）低危值：DC值大于4.5 ms，提示患者迷走神經(jīng)使DC增強(qiáng)。（2）中危值：DC值2.6～4.5ms，提示患者迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)DC下降。（3）高危值：DC值小于或等于2.5ms，提示患者迷走神經(jīng)的張力過低，對(duì)調(diào)節(jié)心率DC明顯下降，而且對(duì)心臟的保護(hù)作用明顯下降。

炙甘草湯是《傷寒論》的名方，主要用于治療“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”之證。本證是由陽(yáng)虛不能宣通脈氣，陰虛不能榮養(yǎng)心血所致。急性心肌梗死患者一方面因淤血阻滯導(dǎo)致陰血不能營(yíng)養(yǎng)心肌，另一方面心脈失養(yǎng)，導(dǎo)致心陽(yáng)不足，出現(xiàn)氣虛表現(xiàn)。因此，與該方劑實(shí)現(xiàn)了方證對(duì)應(yīng)。該方中，炙甘草、人參、大棗益氣以補(bǔ)養(yǎng)心脾；地黃、麥冬、阿膠、麻仁甘潤(rùn)滋陰，補(bǔ)心養(yǎng)血；生姜、桂枝則主要行通陽(yáng)復(fù)脈之功；諸藥合用，補(bǔ)陽(yáng)和滋陰相配，既可溫而不燥，又可使氣血流通，脈道通利，共收益氣復(fù)脈、滋陰補(bǔ)血的功效。目前，該方常用于治療功能性心律不齊、期外收縮、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等有心悸氣短、脈結(jié)代等屬陰血不足、陽(yáng)氣虛弱者。

有研究證實(shí)，炙甘草湯總提取物、單個(gè)有效成分及其配伍能明顯降低缺血再灌誘發(fā)的離體大鼠心臟觸發(fā)活動(dòng)發(fā)生率，能明顯抑制再灌注心律失常的出現(xiàn)[10]。有實(shí)驗(yàn)表明，炙甘草湯含藥血清能抑制家兔心室肌細(xì)胞瞬時(shí)外向鉀電流，延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程，從而延長(zhǎng)心動(dòng)周期，減慢自動(dòng)起搏，降低自律性，故具有抗心律失常的作用[11-12]。而炙甘草湯含藥血清對(duì)兔心室肌細(xì)胞鈉電流無明顯影響，從而對(duì)動(dòng)作電位幅值無明顯影響，這可能是炙甘草湯無明顯不良反應(yīng)的原因[13]。另有實(shí)驗(yàn)表明，炙甘草湯可明顯降低經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）術(shù)后內(nèi)皮素-1（ET-1）、P選擇素（Ps）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平[14]，明顯降低PTCA術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生率，其機(jī)制可能與有效地抑制ET-1、Ps、CRP水平，抑制血小板活化、炎癥因子表達(dá)及保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞、穩(wěn)定斑塊有關(guān)[15]。本研究中，炙甘草湯組DC值明顯高于對(duì)照組，提示炙甘草湯對(duì)改善心臟自主神經(jīng)功能有效，對(duì)改善患者的心血管疾病預(yù)后有一定作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.029

B

1009-5519（2016）23-3661-03

2016-07-07）

重慶市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)中醫(yī)藥科研項(xiàng)目（Zy201402049）。△