左新，張廷洪，賴曉東

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科400016；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科401520；3.重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黔江409099）

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測在急重癥患者診治中的價值*

左新1，張廷洪2，賴曉東3△

（1.重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心重癥醫(yī)學(xué)科400016；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院血液內(nèi)科401520；3.重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，黔江409099）

目的分析急重癥患者治療中無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測的診治作用、價值及應(yīng)用。方法選取2012年4月～2015年4月重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急重癥患者543例，選取其中86例患者作為臨床研究對象，患者入院后對其行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)差異評定，并按照患者病因?qū)⑵浞譃樾脑葱越M與非心源性組，各43例。比較兩組患者的參數(shù)監(jiān)測差異，并分析治療急重癥患者選擇監(jiān)測方式的意義與價值。結(jié)果經(jīng)臨床觀察可知，兩組患者心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心源性組患者心臟指數(shù)、心輸出量、每搏輸出量、每搏指數(shù)、左心室射血時間、加速度指數(shù)、左心房做功、預(yù)射血期各指標均小于非心源性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論

血流動力學(xué)；危重病；心力衰竭

臨床監(jiān)護、治療急重癥患者時，醫(yī)護人員需重視患者的早期診斷與治療工作，并應(yīng)時刻囑患者配合醫(yī)護人員開展聯(lián)合治療工作，避免臨床休克癥狀的發(fā)生[1]。作者觀察發(fā)現(xiàn)，急重癥患者輸液量、輸液速度、用藥量等治療多根據(jù)患者尿量、血壓等指標而定。因此，在臨床治療中不可避免地會存在主觀性特征，以血流動力學(xué)參數(shù)為參考標準，可以降低醫(yī)護人員的主觀性，能夠更加準確地反映出疾病的變化情況和嚴重程度，是臨床治療急重癥的有效手段[2]。因此，重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科以無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測為治療依據(jù)制訂相關(guān)救治方案，治療效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年4月至2015年4月重慶市黔江中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急重癥患者543例作為研究對象，選取其中86例作為具體臨床分析，患者入院后對其行無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測參數(shù)差異評定，并按照患者病因?qū)⑵浞譃樾脑葱越M與非心源性組，各43例。心源性組患者中男29例，14女例；年齡55～72歲，平均（63.10±2.25）歲；非心源性組患者中男23例，女20例；年齡57～71歲，平均（64.24±0.38）歲。按照疾病劃分：心力衰竭23例，急性心肌梗死11例，心律失常8例，冠心病10例，急性肺部感染8例，急性呼吸窘迫綜合征19例患者，急性腎功能衰竭4例，急性重癥胰腺炎3例。兩組患者年齡、性別等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法患者入院確診后應(yīng)用美國Cardio Dynamics公司生產(chǎn)的邁瑞T5對其進行監(jiān)測，監(jiān)測儀原理為胸腔電生物阻抗法，使用ICG模塊。監(jiān)測時首先囑患者取仰臥位，用75%的乙醇擦拭患者頸部、胸部皮膚，待擦拭處干燥后，分別放置電極片，并連接導(dǎo)線至監(jiān)測模塊，向胸腔釋放低輻、恒定、高頻的交流電，同時測量出電壓，計算胸阻抗的變化；然后按照儀器提示填入患者臨床信息，以30 min為單位進行記錄，每1個監(jiān)測單位需記錄3次監(jiān)測數(shù)據(jù)并計算平均值，比較兩組患者的各項監(jiān)測指標[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）、每搏指數(shù)（SI）、左心室射血時間（LVET）、加速度指數(shù)（ACI）、左心房做功（LCW）、預(yù)射血期（PEP）]并分析其統(tǒng)計學(xué)差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)各指標比較心源性組患者HR、SBP、DBP、MAP與非心源性組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。心源性組患者CI、SV、CO、SI、LVET、ACI、LCW、PEP與非心源性組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者血流動力學(xué)各指標比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)各指標比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

組別HR（次/分）SBP（mm Hg）DBP（mm Hg）MAP（mm Hg）心源性組非心源性組80.2±13.6 78.9±14.7 125.4±10.8 128.1±14.0 72.0±8.9 69.1±9.8 91.9±8.4 91.6±9.1

2.2 治療轉(zhuǎn)歸以患者病因為依據(jù)，以無創(chuàng)血流動力參數(shù)為依據(jù)開展治療工作，其中心源性組患者均行利尿、強心治療，而非心源性組患者均行腎功能改善、抗感染與機械通氣治療，兩組患者經(jīng)治療后死亡15例，存活率為82.56%。

表2 兩組患者各指標比較（±s）

表2 兩組患者各指標比較（±s）

注：與非心源性組比較，aP＜0.05。

組別心源性組非心源性組CI（L/min·m2）2.10±0.51a3.00±0.49 SV（mL）48.0±17.7a66.1±16.0 CO（L/min）3.57±1.19a4.97±0.83 SI（mL/m2）26.4±10.1a41.1±7.3 LVET（ms）260.0±53.0a298.0±34.0 ACI（L/100 s）58.0±15.2a81.1±31.7 LCW（kg·m）4.0±1.2a5.8±1.6 PEP（ms）132.0±32.0a95.0±13.0

3 討論

在急危重癥患者中，患者的心肌收縮力、前后負荷會發(fā)生很大的變化，僅僅依靠患者的HR、血壓等常見的參數(shù)，在臨床上很難對患者血流動力學(xué)做出及時、正確的判斷，進而指導(dǎo)治療，故醫(yī)生需要血流動力學(xué)監(jiān)測儀器來指導(dǎo)臨床，挽救更多危重患者。血流動力學(xué)監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)2種，有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是監(jiān)測危重患者血流動力學(xué)指標的“金標準”，但是其不足在于操作難度大、價格昂貴，增加患者新的血栓、出血、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生概率，從而加重病情[3]。而無創(chuàng)血動力學(xué)監(jiān)測具有快速、安全及無創(chuàng)的特點。胸阻抗法（TEB）無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測是在胸電生物阻抗測量理論基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的頸部和胸部生物阻抗的動態(tài)變化，監(jiān)測患者的血流動力學(xué)指標變化情況和功能。在胸腔內(nèi)，血液雖然只占胸腔體積的很少一部分，但與其他組織比較，血液具有很好的導(dǎo)電性，所以其微量變化都會導(dǎo)致電壓發(fā)生相應(yīng)的變化，所以可根據(jù)心動周期引起血容量的變化計算CO。TEB不但是一種無創(chuàng)檢查方法，同時也可以進行動態(tài)連續(xù)性監(jiān)測。與肺動脈導(dǎo)管（PAC）法、超聲心動圖比較，TEB在臨床應(yīng)用上有很大優(yōu)勢。有研究表明，在重癥監(jiān)護病房患者中，用TEB法與PAC法進行測量的CO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；表明有很好的相關(guān)性，且重復(fù)性優(yōu)于PAC法，TRB法和超聲心動圖法測得的CO、CI、SV、SI等結(jié)果也有很好的相關(guān)性[4]。2013年薛華軍等[5]研究表明，TEB法測定具有一定的臨床應(yīng)用價值，但較超聲心排量監(jiān)測儀（USCOM）與TEB法測定的心功能指數(shù)CO、CI及SV無明顯差異。但PAC在臨床上的應(yīng)用并沒有給重癥患者的預(yù)后帶來益處，且PAC放置及結(jié)果的解釋均需要較高的專業(yè)知識，影響其在臨床中的廣泛使用[6-7]。所以，需要一種更為安全、方便的血流動力學(xué)監(jiān)測方法來代替PAC法。也有文獻報道，超聲心動圖在重癥患者中測得的CO并不準確，因為隨著患者年齡增長，流出道血流減慢、瓣膜面積改變等影響，會給心輸出量測量值帶來誤差[8]。超聲心動圖所測結(jié)果的準確性也與操作人員的水平密切相關(guān)；其不能長時間動態(tài)監(jiān)測，只能帶來點的測量缺點，限制了超聲心動圖在重癥患者中的臨床應(yīng)用。

危重癥患者中，對于休克的早期診斷往往較困難，從而增加疾病的死亡率。應(yīng)用TEB進行血流動力學(xué)監(jiān)測，結(jié)合患者心、肺、組織灌注等進行連續(xù)監(jiān)測，即時得出同步、連續(xù)的數(shù)據(jù)，指導(dǎo)液體復(fù)蘇，改善組織灌注、從而改善預(yù)后。Gunn等[9]研究表明，TEB法可通過對CI、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）等數(shù)據(jù)的檢測早期發(fā)現(xiàn)隱性代償性休克患者。Folan等[10]研究表示，TEB法對于心源性、肺源性呼吸困難的鑒別、治療有指導(dǎo)意義。對于心臟術(shù)后患者，TEB法與肺動脈熱稀釋相比，在測量CO方面有很好的精確度和準確度[11]。TEB法可指導(dǎo)危重癥休克的早期診斷及液體復(fù)蘇、全身炎癥反應(yīng)綜合征和膿毒癥患者早期循環(huán)監(jiān)測和治療、呼吸困難的病原菌鑒別和治療等。

一般情況下，急危重癥患者的病情發(fā)展較為快速，因此，準確掌握患者的血流動力學(xué)指標變化情況對于診斷患者的病情及治療方法的制訂具有積極的指導(dǎo)意義[12]。而且，無創(chuàng)動力學(xué)監(jiān)測屬于無創(chuàng)性檢查，因此，對患者的影響比較小。臨床上也比較適合用于診斷、評估和指導(dǎo)該類患者的救治。例如心力衰竭患者常見的誘因便是急性肺部感染，一部分慢性阻塞性肺疾病患者也可以伴有肺部感染、心力衰竭等情況，均可以發(fā)生胸悶、呼吸困難的情況，該種類型的患者具有共同的癥狀、體征，因此，對于鑒別診斷存在干擾[13]。作者將急性呼吸窘迫、心力衰竭、心律失常及肺部感染等患者納入本次研究，從結(jié)果得知，非心源性、心源性急危重癥患者的TEB參數(shù)之間具有一定的差異，這對于早期展開個體化治療具有重要的指導(dǎo)意義。SV和CO是心肌收縮力及CO的早期信號，ACI是反映患者心肌收縮力的情況，其數(shù)值越大說明與心臟的容量負荷關(guān)聯(lián)越小，相比射血分數(shù)更加準確。心源性急危重癥患者在TEB的監(jiān)測下，患者的CO、SV、ACI等指標與非心源性急危重癥患者比較明顯降低，且由于心肌梗死、心力衰竭等本身具有心電改變的患者，其PEP等指標明顯高于非心源性急危重癥患者。

綜上所述，無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可以在床旁進行，其操作簡便，同時避免了患者有創(chuàng)檢查的風(fēng)險，有良好的應(yīng)用前景。其安全性較好，能夠準確、快速地判定患者的病情變化情況。但存在一定缺陷，當(dāng)患者存在主動脈內(nèi)球囊反搏、嚴重心律失常、心臟瓣膜疾病時，血管阻力、主動脈體積變化、肥胖體型，或胸腔積液、存在肺水腫的胸腔液體增加時，會影響CO，從而影響測量結(jié)果。因此，在改進技術(shù)的同時需要大型多中心的研究來進一步探討TEB法在臨床中的指導(dǎo)作用。

[1]孟慶濤，王輝山，韓宏光，等.連續(xù)多普勒無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀在冠狀動脈旁路移植術(shù)后的應(yīng)用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（2）：203-206.

[2]李曉利，王強，武若君，等．應(yīng)用無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀評估腎移植患者手術(shù)前后血流動力學(xué)改變[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12（5）：845-848.

[3]Pinsky MR，Vincent JL.Let us use the pulmonary artery catheter correctly and only when we need it[J].Crit Care Med，2005，33（5）：1119-1122.

[4]Simon R，Desebbe O，Henaine R，et al.Comparison of ICG thoracicbioimpedance cardiac output monitoring system in patients undergoing cardiac surgery with pulmonary artery cardiac output measurements[J].Ann Fr Anesth Reanim，2009，28（6）：537-541.

[5]薛華軍，馬明洲，張錚.超聲心排量監(jiān)測儀與胸阻抗法測定重度心衰患者心功能的比較[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，33（6）：849-851.

[6]Peeters Y，Bernards J，Mekeirele M，et al.Hemodynamic monitoring：To calibrate or not to calibrate?Part1—Calibrated techniques[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2015，47（5）：487-500.

[7]Bernards J，Mekeirele M，Hoffmann B，et al.Hemodynamic monitoring：To calibrate or not to calibrate?Part2—Non-calibrated techniques[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2015，47（5）：501-516.

[8]HuangL，CritchleyLA.Study to determinetherepeatabilityofsupra-sternal Doppler（ultrasound cardiac output monitor）during general anaesthesia：effects of scan quality，flow volume，and increasing age[J].Br J Anaesth，2013，111（6）：907-915.

[9]Gunn SR，Wallace B.Equipment review：the success of earlygoal-directedtherapy for septic shock prompts evaluation of current approaches for monitoring the adequacy of resuscitation[J].Crit Care，2005，9（4）：349-359.

[10]Folan L，F(xiàn)unk M.Measurement of thoracic fluid content in heart failure：the roleofimpedancecardiography[J].AACN Adv Crit Care，2008，19（1）：47-55.

[11]Squara P，Denjean D，Estagnasie P，et al.Noninvasive cardiac outputmonitoring（NICOM）：a clinical validation[J].Intensive Care Med，2007，33（7）：1191-1194.

[12]荊忻，荊忱.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測聯(lián)合腦鈉素檢測對呼吸困難危重患者的應(yīng)用價值[J].臨床合理用藥雜志，2009，2（24）：8-10.

[13]郭燕，劉小軍，祁紹艷.無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測對ICU中連續(xù)性腎替代治療患者超濾量調(diào)整的評估[J].中國實用醫(yī)藥，2012，17（17）：59-60.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.026

B

1009-5519（2016）23-3655-03

2016-09-26）

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會2016醫(yī)學(xué)科研計劃重點項目（2016ZDXM036）。

△通訊作者，E-mail：43106814@qq.com。

無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測能夠為急重癥患者早期治療工作提供參考依據(jù)。