鄧本敏，唐玲，皮遠萍

（重慶市腫瘤研究所護理部400030）

住院患者心理護理規(guī)范化管理的研究進展*

鄧本敏，唐玲，皮遠萍△

（重慶市腫瘤研究所護理部400030）

【專家簡介】鄧本敏，女，45歲，本科畢業(yè)，主任護師，重慶市腫瘤醫(yī)院片區(qū)護士長，重慶市護理學會腎臟病護理專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)學促進會胸部腫瘤分會護理學組委員。從事護理工作二十余年，臨床經驗豐富，先后被評為“重慶市青年崗位能手”、“重慶市優(yōu)秀護士”及“重慶市優(yōu)質護理先進個人”?，F(xiàn)致力于腫瘤護理管理及教學科研工作，承擔重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目10項，重慶市沙坪壩區(qū)科學技術委員會課題2項，獲得國家版權局軟件著作權1項，發(fā)表護理論文三十余篇，參與《腫瘤?？谱o理與循證實踐》編寫。

心理問題在住院患者中較為常見，與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸密切相關。該文對心理護理的概念、患者常見的心理問題及其特點、護士實施心理護理現(xiàn)狀、心理評估方法、心理干預方法、心理護理模式的研究進展進行綜述，提出在構建住院患者心理護理規(guī)范化管理模式方面目前亟待解決的問題，旨在為有效解決患者心理問題、促進患者康復提供信息。

護理工作；心理護理；醫(yī)院管理；住院病人

心理問題在各個醫(yī)院不同科室、不同病種及不同年齡階段住院患者中均較為常見，有些患者本身患有身心疾病，如冠心病、消化道潰瘍、神經性厭食等；有些患者的心理問題繼發(fā)于軀體疾病，如慢性疾病、惡性腫瘤患者常出現(xiàn)焦慮、抑郁等；有些患者因住院對其工作、家庭、日常生活的影響而引起心理變化或出現(xiàn)心理問題。這些心理問題與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸密切相關，故實施規(guī)范、有效的心理護理至關重要。本文從心理護理的概念、基本要素、心理評估方法、心理干預方法、心理護理模式的研究進展進行介紹，探討如何構建心理護理的規(guī)范化管理模式。

1 心理護理研究進展

1.1 心理護理的概念心理護理在美國常用“Psychiatric

nursing”、“mental nursing”、“Psychiatric nursing-mental health nursing”來表述，主要指“精神病護理、精神護理、精神病——心理健康護理學”[1]。英國學者Nichols[2]認為，綜合性醫(yī)院和健康中心的心理護理是“照顧疾病和照顧損傷患者的一種方法，在護理或各種治療過程中提供給患者有組織、有實踐意義、全面的心理學關懷”。而我國學者則常用“Psychological nursing”、“Psychological care”來表述，主要是針對非精神病患者的“心理護理”[1]。戴曉陽[3]認為，心理護理是護士運用心理學知識和技術，對有現(xiàn)存和潛在心理問題、心理需要及心理狀態(tài)患者給予關懷、支持和幫助，從而促進患者的成熟與發(fā)展。周英等[4]認為，心理護理指在護理全過程中，護士通過各種方式和途徑（包括主動運用心理學理論和技能），積極地影響患者的心理活動，幫助患者在自身條件下獲得最適宜的身心狀態(tài)。

1.2 心理護理的基本要素心理護理雖然有不同的含義，但其概念均涵蓋4個基本要素：心理護理的主體（護士）、客體（患者）、心理護理過程中問題解決的方法體系（心理學理論和技術）及心理護理的具體目標（心理問題）。這4個基本要素相互依存，彼此相扣，構成一個環(huán)狀的心理護理運轉體系[5]。目前，圍繞四大基本要素的相關研究進展如下。

1.2.1 護士實施心理護理現(xiàn)狀據報道，有95.7%的護士認為心理護理很重要，但有45.7%的護士不會應用心理護理技術[6]。調查顯示，97.1%的護士基本心理護理知識的掌握程度較低[7]，89.1%的護士認為缺少心理護理相關的知識和技能[8]，78.4%的護士沒有經過護理心理學的系統(tǒng)培訓，只有21.6%的護士曾經系統(tǒng)學習過護理心理學知識[9]。由此可見，心理護理學知識與技能培訓亟待加強。

1.2.2 患者存在的心理問題患者心理問題指其心理狀況不佳，輕者有心理偏差，重者有心理失衡或心理危機。葉沛霖等[10]報道，在綜合醫(yī)院外科住院患者中，抑郁、焦慮的發(fā)生率分別為69.3%和60.3%。曾華清等[11]調查發(fā)現(xiàn)，69.2%的住院患者存在不同程度的焦慮，其中輕度焦慮36.5%，中度焦慮23.1%，重度焦慮9.6%。Schuster[12]報道，綜合醫(yī)院30%～60%普通內外科患者患有明顯的心理社會障礙或精神障礙。黃群華等[13]報道，綜合醫(yī)院有很大部分患者有身心疾病，而非身心疾病患者中約50%繼發(fā)或合并焦慮、抑郁等心理障礙，繼發(fā)心理問題可能繼發(fā)于軀體疾病或由住院引起。Zabora等[14]對14種癌癥共4 996例患者的調查發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等發(fā)生率為35.1%，其中肺癌、腦腫瘤、淋巴瘤、胰腺癌、肝癌患者焦慮、抑郁等心理問題的發(fā)生率分別為43.4%、42.7%、37.8%、36.6%、35.4%。陸敏等[15]報道，癌癥患者焦慮、抑郁發(fā)生率分別為48%和45%。Madeira等[16]和Akechi等[17]報道，惡性腫瘤伴重度抑郁癥患者自殺意念發(fā)生率為34.6%～41.0%。美國國家綜合癌癥網絡（NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）將癌癥患者的心理問題稱為“心理痛苦”，即將癌癥患者可能發(fā)生的一系列心理問題歸納為癌癥相關心理痛苦（既包括沮喪、擔心等正常心理感受，也包括抑郁、焦慮、恐懼等心理障礙，以及抑郁癥、焦慮癥等嚴重心理障礙[18]）。

1.2.3 患者心理問題的特點（1）復雜性、多樣性：不同病種、不同病程階段常產生不同的心理問題，如急重癥患者常有恐懼、焦慮、悲觀、多疑等；慢性疾病患者常有抑郁、角色強化、懷疑與不遵醫(yī)行為等；傳染性疾病患者常有自卑、回避、孤獨等心理問題。癌癥患者在確診階段常出現(xiàn)否認、恐懼、憤怒等情緒，康復期逐步接受適應，而終末期常出現(xiàn)焦慮、抑郁、預感性悲哀等心理問題；手術患者術前、術后可能出現(xiàn)不同的心理狀態(tài)。（2）獨特性：不同年齡階段患者的心理問題有其獨特性，如兒童期住院患兒可能出現(xiàn)分離性焦慮、恐懼、皮膚饑餓等；青年期患者對自身患病感到震驚、否認，出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、孤獨寂寞等；中年期患者承擔的社會角色多、心理壓力大，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。（3）多變性：不同個體的人格特征不同、認知不同，面對同一疾病、同一事件心理狀態(tài)可能截然不同；即使同一個體在不同情景下其心理狀態(tài)也有波動和變化。

1.2.4 心理護理的方法體系國內心理護理較為注重心理干預方法的應用、患者心理問題分析及對策，如采取音樂療法、放松訓練、生物反饋訓練、正性暗示療法等對患者進行心理干預，對住院患者的心理問題、心理狀況、心理障礙等進行分析及研究等，對患者心理問題極少納入常態(tài)進行規(guī)范管理。

2 常用的心理評估方法

常用的心理評估方法為主觀評定法和客觀量化法，前者通過觀察、訪談等方式對患者的心理問題進行主觀評定，后者通過心理測量量表對患者心理問題進行量化評分。Schuster[12]報道，30%～50%的精神障礙患者沒能得到及時識別和治療，故選擇合適的心理評估工具及時識別患者心理問題尤為重要。目前，常用心理評估工具較多，篩選時應結合本院或本科室患者心理問題特點，選擇合適、可行的評估工具。選擇心理評估工具還應注重3個關鍵環(huán)節(jié)：評估工具能夠確定患者主要的心理反應特質、患者主要心理反應的強度，以及導致患者心理問題的主要原因。

2.1 癥狀自評量表（symptomchecklist-90，SCL-90）SCL-90是Derogates于1973年編制，適用于測評可能有心理障礙、可能有何種心理障礙及其嚴重程度的人。問卷共90題，涉及感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等多個維度，由10項因子構成。其常作為心理衛(wèi)生篩查量表，具有一定的針對性，但條目較多，通過人工計分比較耗時，不太適合大量患者的快速篩查。

2.2 心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）[19]為NCCN推薦的癌癥患者心理痛苦篩查工具，包括2個部分：（1）心理痛苦溫度計（DT）。以0～10刻度數字代表心理痛苦程度，0分為無心理痛苦，10分為極度心理痛苦，NCCN將“顯著心理痛苦”的標準定為：DT得分大于或等于4分者。（2）心理痛苦相關因素調查表（PL）。檢測患者心理痛苦的原因，涉及實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、精神宗教信仰問題及其他問題共6個方面。DMSM評估可以初步了解患者心理痛苦程度及相關因素，簡便易行，適合癌癥患者的心理篩查。但缺乏針對性，不能識別患者存在哪類心理問題，當DT得分大于或等于4分則需要進一步進行心理評定。

2.3 抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）SDS由Zung于1965年編制，共20個條目，常用于衡量抑郁狀態(tài)的相關癥狀、輕重程度及其在治療中的變化，主要適用于具有抑郁癥狀的成年人，包括門診及住院患者。其使用簡便，并能相當直觀地反映抑郁患者的主觀感受。SDS針對性強，對其他心理問題未涉及，不適合心理問題的篩查。

2.4 焦慮自評量表（self-rating anxious scale，SAS）SAS由Zung于1971年編制，衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度，反映測試者焦慮的主觀感受，常用于心理咨詢門診、精神科門診或住院患者。SAS針對性強，主要用于評定焦慮患者，不適合心理問題的篩查。

2.5 漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）HAMA主要用于評定神經癥及其他患者的焦慮癥狀的嚴重程度。由Hamilton于1959年編制，并將焦慮因子分為軀體性和精神性。但只針對神經癥、焦慮，測評人群受限。

2.6 漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）HAMD是Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用較為普遍的量表。主要適用于檢查有無器質性病變引起的反復疼痛，出現(xiàn)焦慮、恐懼、疑病、抑郁等精神疾病所致的慢性疼痛，以及各種原因引起的慢性全身疼痛、緊張性頭痛、偏頭痛等患者。量表條目中涉及焦慮條目，有一定針對性。

2.7 其他量表簡明心境狀態(tài)量表（POMS）項目較多；簡明癥狀清單（BSI）用于測量心理社會痛苦，適用于篩查，但不適用于快速大量篩查。

3 常用的心理干預方法

3.1 心理支持法心理支持法為心理護理最常用、最基本、最靈活的方法之一，在精神上給患者帶來不同形式、不同程度的心理支持和心理援助，通過調整其對應激源的認知評價，鼓勵善用各種支持資源及指導解決困難的方法，以提高患者的應對能力。

3.2 心理疏導法心理疏導法指護士與患者溝通過程中對患者不良的心理狀態(tài)和心理情緒問題進行疏通和引導，以消除心理問題，促進患者心理健康的過程。

3.3 認知療法認知療法是使患者通過改變自己對人和事物的看法和態(tài)度，解決自身的心理問題。

心理支持法具有廣泛性，任何人遇到問題都可以給予心理支持；心理疏導法具有針對性，針對某人的某問題進行疏通和引導；認知療法具有本質性，能解決問題存在的本質根源，即不合理的認知。三者由表及里、由淺入深，均為臨床常用的心理干預方法。其他干預方法，如意象療法、微笑療法、冥想練習、放松訓練、音樂療法及生活意義療法等臨床使用也較為廣泛。

4 心理護理管理模式的研究進展

4.1 因果型管理模式及層級管理模式[2]Nichols[2]在1993年提出“因果型心理護理模式”，即護士對患者的心理壓力、行為異常因素進行正確的心理評估，針對不同病因給予恰當的心理干預，心理護理才有效。2003年Nichols的提出，通過3個層次來逐步完成心理護理。第1個層次是評估，包括識別患者的心理問題、以患者為中心的傾聽、以患者為中心的交流溝通，意識到患者的心理狀態(tài)及其所做的相應反應；第2個層次是干預，包括評估并記錄患者的心理狀態(tài)、提供信息及教育、情緒護理及情感支持；第3個層次是心理治療，即心理評估-心理干預-心理治療三層級管理模式。

4.2 全程規(guī)范干預管理模式沈國雋等[20]報道，“強化全程規(guī)范管理，構建住院官兵心理干預機制”，該管理模式有以下特點。

4.2.1 制定心理干預標準制訂全程心理干預標準和管理流程，完善督查機制，定期檢查督導落實。

4.2.2 實施分析段、分層次實施分階段（入院期、治療期、好轉期、痊愈期、出院跟蹤期）、分層次（重特大患者、慢性患者、急性患者、綜合型患者），以SCL-90書面測試方式對住院官兵進行心理健康狀態(tài)評估，結合官兵的心理問題、人際關系、自我認知、家庭工作等情況建立系統(tǒng)的心理健康檔案，開展心理測評、針對性的健康教育與行為矯正治療，貫穿整個療程。

4.2.3 構建三級心理干預網絡醫(yī)院設立總導師，由國家特級心理咨詢師擔任，負責培訓、指導和管理；臨床科室設立輔導員，針對不同住院官兵開展心理輔導；設立心理輔導考核辦公室，負責綜合協(xié)調、技術指導、心理咨詢及質量管理等。

4.3 分層管理模式唐玲等[21]通過以下方法構建了癌癥患者心理痛苦分層管理模式。

4.3.1 建立管理體系成立醫(yī)院心理評估與干預小組，由具有心理咨詢師資質的護士、醫(yī)生，以及精神衛(wèi)生學?？漆t(yī)生組成，選拔交流溝通能力強的骨干護士作為各病區(qū)心理輔導員。建立相關的工作制度、管理流程。開設心理門診，為住院患者提供心理會診、?？菩睦碓u估及診治。

4.3.2 分層評估首先，由責任護士應用DMSM對患者心理狀態(tài)進行初篩，評估頻次：入院24 h內首次測評，以后每周測評1次，手術、放療、化療及病情變化時動態(tài)評估，出院前再評估；初篩DT評分大于或等于4分由心理咨詢師采用SCL-90再次進行心理衛(wèi)生篩查，SAS、SDS進行分診評估；特殊患者再由心理治療師及精神?？漆t(yī)生進行診斷性評估，形成住院癌癥患者“心理痛苦初篩-分診評估-診斷性評估”三級分層評估模式。

4.3.3 系統(tǒng)干預組建干預團隊，DT＜4分患者由責任護士、責任醫(yī)生、心理輔導員及患者家屬進行初級心理干預，如采取心理支持、心理疏導及認知療法等干預措施；DT≥4分患者由心理咨詢師給予心理支持治療、行為療法、放松訓練等個性化專業(yè)心理干預，干預效果不佳的中重度心理痛苦患者由精神衛(wèi)生?？漆t(yī)生給予心理治療及藥物干預。

5 討論

規(guī)范化管理指團隊成員通過系統(tǒng)思考，建立、健全、優(yōu)化、完善一套以人為本、上下認同、行之有效的管理體系來主導管理，使“八化措施”（即系統(tǒng)化、常態(tài)化、流程化、標準化、專業(yè)化、數據化、表單化、信息化）得以落實。而面對患者心理問題的復雜性、多樣性、多變性和獨特性等特點，在構建心理護理規(guī)范化管理模式方面，目前尚缺乏完善的管理規(guī)范或質量標準作為指引和依據，還需要處理以下亟待解決的問題。

5.1 重視患者的心理問題國外非常關注患者的心理問題，尤其是癌癥患者。如加拿大已將癌癥患者的心理、情緒方面的痛苦狀態(tài)作為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第六生命體征進行監(jiān)測。美國醫(yī)學會于2007年將心理干預和照顧納入護理質量管理，作為腫瘤護理質量標準之一[22]。國內除極少數醫(yī)院對所有住院患者進行常態(tài)化的心理評估及干預外，大部分醫(yī)院并未將規(guī)范化的心理護理納入常態(tài)管理。建議各級醫(yī)院針對患者的心理特點，制訂相應的管理制度和心理管理流程。

5.2 心理護理知識及技能培訓患者心理問題較為復雜、隱蔽，護理人員需要掌握一定的交流溝通技巧、心理護理技能才能識別和判斷患者可能存在的心理問題，有目的、有針對性、有技巧地實施心理干預才能取得相應效果。建議醫(yī)學院校及醫(yī)療單位開展心理護理知識和技能的專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓，提高護士的心理護理能力。

5.3 選擇切實可行的心理護理方法針對患者心理問題的多樣性和獨特性，選擇心理評估工具時應考慮到患者心理問題的快速初篩、針對性分診評估，心理干預也應針對患者心理問題嚴重程度及引起的原因進行多種方式、多種途徑的心理援助及系統(tǒng)干預。NCCN在2014年發(fā)布的“腫瘤生存指南”[23]中對腫瘤患者焦慮、抑郁心理問題的評估、診斷、管理、治療、安全評估及緊急治療各個環(huán)節(jié)制訂了一系列實踐方法和流程；在2015年發(fā)布的《腫瘤生存指南》[24]中對心理評估方法進行了更新，并指導使用患者健康問卷-2（the patient health questionnarie-2，PHQ-2）進行心理問題初篩，該問卷共2個條目：（1）興趣及快樂感下降；（2）情緒低落及無望。每個條目采用0～3分四級評分方式，總分0～6分，作為篩查手段，≥3分即為病態(tài)，需要使用PHQ-9，即9個條目問卷進一步評估，方法簡便、快速易行。國內齊艷等[25]編制的非精神科住院患者心理狀態(tài)評定量表（mental status scale in non-psychiatric settings，MSSNS）包括38個項目、4個因子（焦慮、抑郁、憤怒、孤獨），量表Cronbach α系數為0.932，Guttman分半系數為0.894，具有較好的信效度。鄧小梅等[26]編制的簡易住院患者心理狀況評定量表（inpatient psychological scale，IPS）包含35個條目、5個因子（恐懼、焦慮、抑郁、憤怒及認知功能），量表的Cron bach α系數為0.941、Guttman分半系數為0.902。劉亞楠等[27]編制了危重癥患者賦能心理護理量表，共3個維度15個條目。各級醫(yī)院可以考慮根據本院情況結合新的臨床實踐指南，在常用心理測量量表、新開發(fā)量表中選擇合適的評估工具，制訂心理干預流程及措施。

5.4 心理護理的常態(tài)化運行、系統(tǒng)化管理和質量控制建立心理評估、干預及管理長效機制，落實各級人員的職責，定期督導檢查落實情況及實施效果，將心理護理納入護理質量管理，確保心理護理不流于形式，切實可行地解決患者心理問題。

綜上所述，患者心理問題在住院患者中較為常見，不同患者因生長環(huán)境、文化背景、受教育程度等不同，存在不同的個性特征。因疾病種類、病程階段、治療手段、治療效果等不同心理問題存在差異，即使同一患者在不同情景下其情緒也會動態(tài)變化，給心理護理的規(guī)范化管理帶來挑戰(zhàn)。因此，如何采取個性化、動態(tài)化、全程化及針對性的心理護理措施至關重要。同時，不同心理評估方法、心理干預措施及管理模式均存在一定的局限性，如心理評估工具中DMSM、PHQ-2、SCL-90可用于心理問題篩查，但無法進行診斷性評估；SAS、SDS、HAMA、HAMD可以明確患者是否存在焦慮、抑郁及其嚴重程度，但特異性太強，不太適合心理問題篩查。3種心理護理管理模式中，Nichols[2]強調針對引起患者心理問題的因素給予針對性、個性化干預及心理評估-心理干預-心理治療三級管理模式。該模式理論框架較為實用，可供借鑒。沈國雋等[20]提出在官兵住院期間分階段、分層次進行評估，全程三級網絡心理干預，每例住院患者均可受益，但SCL-90雖可用于心理衛(wèi)生篩查，但不太適合大量患者的快速篩查和重點患者的診斷性評估，工作量較小、收治患者少的科室可以借鑒使用。唐玲等[21]提出對住院癌癥患者實施“心理痛苦初篩-分診評估-診斷性評估”三級分層評估，“責任醫(yī)生、護士、家屬初級干預-心理咨詢師個性化專業(yè)干預-精神衛(wèi)生專家心理治療及藥物干預”模式，兼顧了對住院患者全面篩查及重點診治，其分層評估及干預管理方法較為規(guī)范適用，可供腫瘤醫(yī)院實施心理護理規(guī)范化管理參考，但綜合醫(yī)院需要結合自身情況選擇篩查工具。

總之，目前尚缺乏比較完善可行的住院患者心理護理的規(guī)范化管理模式，期待醫(yī)療衛(wèi)生管理機構制定相應的實踐指南、管理規(guī)范及質量標準，推動心理護理的規(guī)范化管理進程，為臨床解決患者心理問題或影響患者的心理狀態(tài)、心理活動提供指引和幫助，以促進患者身心健康，提高患者生存質量。

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本刊編輯部

Research progress of psychological nursing standardized management for hospitalized patients*

Deng Benmin，Tang Ling，Pi Yuanping△
（Department of Nursing，Chongqing Municipal Tumor Institute，Chongqing 400030，China）

Psychological problems are more common in hospitalized patients，which is closely related to the occurrence，development and prognosis of disease.This article reviews the research advances in the concept of psychological nursing，common psychological problems of patients and their characteristics，status quo of nurses implementing psychological nursing，psychological assessment methods，psychological intervention methods and psychological nursing model.The current problems urgently requiring to be solved in the aspect of standardized management model of psychological nursing are proposed，which aims to provide information for effectively solving the psychological problems of patients and promoting the rehabilitation of patients.

Nursing services；Psychological nursing；Hospital administration；Inpatient

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.23.001

A

1009-5519（2016）23-3581-05

2016-07-02）

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研項目（2012-2-497）。

鄧本敏（1970-），本科，主任護師，主要從事護理研究工作?！?/p>