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·醫(yī)學(xué)教育·

柏拉圖在感染性疾病科護(hù)理實習(xí)生醫(yī)院感染帶教中的應(yīng)用

萬春疆，余海燕，譚明偉△

(重慶三峽中心醫(yī)院 404000)

醫(yī)院感染已成為備受人們關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。有研究表明，大多數(shù)醫(yī)院感染的發(fā)生是由醫(yī)護(hù)人員不正確的醫(yī)療護(hù)理行為造成的[1]。護(hù)理實習(xí)生是醫(yī)護(hù)人員的后備力量，而且在醫(yī)院實習(xí)過程中全程參與了診療護(hù)理技術(shù)的開展[2]。在感染性疾病科實習(xí)生接觸不同的傳染患者，被感染上傳染病的概率比普通病房大。如何讓實習(xí)生既扮演好預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要角色[3]，又能最大限度地保障自身的職業(yè)安全是感染性疾病科臨床帶教的重點。筆者在2013年通過了解護(hù)理實習(xí)生掌握醫(yī)院感染知識的程度和難點，采取有效的干預(yù)措施，在提高護(hù)理實習(xí)生醫(yī)院感染知識和感控措施的實際操作能力，提高臨床帶教質(zhì)量和降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2013年6月至2014年4月在感染性疾病科實習(xí)的78名護(hù)理實習(xí)生為調(diào)查對象，其中男4人，女74人；年齡19～23歲，平均21.98歲。大專學(xué)歷65人，本科學(xué)歷13人，78名實習(xí)生在校期間均經(jīng)過了1～2周的見習(xí)期。進(jìn)入臨床后實習(xí)期為11個月，每個科室實習(xí)6周。實習(xí)生到感染性疾病科時已經(jīng)實習(xí)的時間：6個月以下者33人，6個月及以上者45人。主要對護(hù)理實習(xí)生醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 參照《傳染病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(2011版)部分評價標(biāo)準(zhǔn)，分類整理后擬定10個檢查條目分別為：感染性疾病科區(qū)域劃分、隔離技術(shù)、無菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、洗手時機和洗手方法、穿脫防護(hù)用品流程、針刺傷后的處理流程、醫(yī)療廢物分類處置、傳染病患者終末處置、工作期間的著裝要求。

實習(xí)生入科后由科室院感質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長進(jìn)行跟班調(diào)查1周。對存在的問題進(jìn)行歸納、統(tǒng)計，繪制柏拉圖發(fā)現(xiàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、隔離技術(shù)、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習(xí)生感控措施的改善重點，見圖1。

A：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；B：隔離技術(shù)；C：洗手時機和洗手方法；D：針刺傷后的處理流程；E：無菌技術(shù)；F：穿脫防護(hù)用品流程；G：傳染病終末處理；H：醫(yī)療廢物分類處理；I：感染性疾病科區(qū)域劃分；J：工作期間著裝要求。

圖1 78名護(hù)理實習(xí)生改善前執(zhí)行感控措施情況柏拉圖

1.2.2 分析要因 護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、帶教老師通過頭腦風(fēng)暴法繪制魚骨圖，最后經(jīng)討論確定實習(xí)生感控知識缺乏、技能缺乏、意識缺乏、帶教老師、培訓(xùn)不力成為主要原因，是今后改善的方向，見圖2。

圖2 實習(xí)護(hù)士感控措施執(zhí)行缺陷高發(fā)因果圖

1.2.3 實施對策 針對以上擬定的改善方向，制訂相應(yīng)的對策方案，具體如下。

1.2.3.1 針對實習(xí)生知識、意識缺乏 加強實習(xí)生的入科宣教，讓其了解在感染性疾病科實習(xí)的目的及需要掌握的知識重點，并進(jìn)行集中培訓(xùn)，采用專題講座的方式詳細(xì)介紹醫(yī)院感染相關(guān)知識，包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、隔離技術(shù)、洗手時機和洗手方法、無菌技術(shù)、個人防護(hù)用品的選擇和使用方法、發(fā)生針刺傷后的處理流程、醫(yī)療廢物處置等；帶教護(hù)士長和優(yōu)秀帶教老師現(xiàn)場示范各項操作，讓實習(xí)生有一個直觀印象，培訓(xùn)時間為3 d，實習(xí)生經(jīng)理論和操作考試合格后可佩戴胸牌上崗。針對每個實習(xí)生存在問題的不同予以差異性個別指導(dǎo)，注重實習(xí)生實際操作能力的培訓(xùn)，在工作中幫助實習(xí)生建立有利于控制醫(yī)院感染及自我防護(hù)的良好行為和習(xí)慣。為了強化感控意識，實習(xí)生入科后加強引導(dǎo)其熟悉病區(qū)環(huán)境，并在醫(yī)院電梯里、在每一條通道、每一張病床前、治療車上、掃床車、護(hù)士站都放置了速干手消毒劑，在每一個洗手池前都粘貼了七步洗手法演示圖，在實習(xí)生私人儲物柜、衛(wèi)生間門上粘貼洗手的警示標(biāo)識；在科室固定的位置放置避污紙及各類防護(hù)用品，包括醫(yī)用防護(hù)口罩、眼罩、防護(hù)面罩、手套、隔離衣、防護(hù)服、防水圍裙等，幫助實習(xí)生全面樹立預(yù)防為主的觀念。將高?；颊呷绫透窝?、獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、耐藥結(jié)核、狂犬病等患者病房固定，并在護(hù)士站信息欄內(nèi)公示這些患者的床號信息，讓科室包括實習(xí)生在內(nèi)的所有人都知曉哪些患者需要重點采取防護(hù)措施。

1.2.3.2 針對實習(xí)生技能缺乏 針對血源性傳播疾病，如AIDS、乙型肝炎、丙型肝炎患者，筆者完善并建立了安全的操作流程，包括個人防護(hù)用品的穿戴、治療用物的準(zhǔn)備、操作環(huán)境要求、人員配合等。為了預(yù)防針刺傷，向?qū)嵙?xí)生強調(diào)安全注射的理念，并提供安全型注射器和無針密閉輸液接頭、安全型采血針和安全型注射器；強調(diào)在一步之內(nèi)使用銳器盒，要求每項操作結(jié)束后正確分類醫(yī)療廢物，并立即進(jìn)行終末處置。同時科室準(zhǔn)備了針刺傷處理應(yīng)急箱，箱內(nèi)備有銳器傷處理流程圖、銳器傷登記表、職業(yè)暴露評估表、安爾碘、無菌敷貼等，以提高實習(xí)生應(yīng)急處理職業(yè)暴露的能力。帶教老師注意觀察實習(xí)生對標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、隔離技術(shù)、洗手時機和洗手方法、職業(yè)防護(hù)措施的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)錯誤及時予以指導(dǎo)、糾正，以此來幫助實習(xí)生養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，確保各項感控操作執(zhí)行到位。定期召開實習(xí)生座談會，會上總結(jié)實習(xí)生的工作表現(xiàn)，對技術(shù)操作規(guī)范、自覺遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定的實習(xí)生給予表揚，以樹立其工作自信心。對實習(xí)過程中出現(xiàn)的共性的違反操作原則和可能造成醫(yī)院感染的危險因素進(jìn)行集體討論、分析，讓全體實習(xí)生知曉問題所在，引以為戒。

1.2.3.3 針對帶教老師方面 選取在感染性疾病科工作5年以上，取得護(hù)師以上資格的護(hù)士參與帶教工作；同時參考《傳染病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》(2011版)及護(hù)理部下發(fā)的帶教大綱，由護(hù)士長和感控護(hù)士對參與帶教的護(hù)士進(jìn)行感控知識培訓(xùn)，對感控措施和?？撇僮鞯拿恳粋€步驟及注意事項予以詳細(xì)講解，并進(jìn)行操作演示、制訂標(biāo)準(zhǔn)流程，再對帶教老師進(jìn)行筆試和操作的考核，確保每位帶教護(hù)士能夠達(dá)到要求，從而為有效的干預(yù)效果打下良好的基礎(chǔ)。帶教老師的職業(yè)素質(zhì)、自我防護(hù)意識和技術(shù)的高低對護(hù)生起著引導(dǎo)和暗示作用[4]。為了提高帶教質(zhì)量，護(hù)士長定期組織實習(xí)生考試，發(fā)放臨床帶教調(diào)查表，了解帶教老師是否嚴(yán)格按照帶教大綱和科室要求進(jìn)行帶教，并對帶教效果進(jìn)行評價，同時據(jù)此調(diào)整帶教老師和帶教模式。

1.2.3.4 評價指標(biāo) 在實習(xí)第6周由護(hù)士長和院感質(zhì)控護(hù)士對實習(xí)生進(jìn)行跟班調(diào)查1周，對比改善前后效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSSV19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行Mann-Whitney檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 改善前后實習(xí)生感控缺陷條目分析結(jié)果 改善前執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、隔離技術(shù)、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習(xí)生感控措施缺陷的前4項，占75.53%，執(zhí)行缺陷為188例次；改善后執(zhí)行缺陷下降至32.44%，缺陷例次為82次；4個主要缺陷項目改善前后情況比較見表1。且改善前的2項主要不良條目的位次后移，“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施”條目移至第3位，“洗手時機和洗手方法”移至第4位，表明整改措施有效，見圖2。

2.2 不同實習(xí)階段護(hù)士4個主要缺陷項目情況比較 在改善前和改善后全程執(zhí)行4個主要缺陷項目的實習(xí)護(hù)士中，分別對不同實習(xí)階段的護(hù)士(實習(xí)期6個月以下和6個月以上)進(jìn)行對比分析，不同實習(xí)階段的護(hù)士對感控知識的掌握差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 4個主要缺陷項目改善前后情況比較[n(%)]

表2 不同實習(xí)階段護(hù)士執(zhí)行4個主要缺陷項目對比

A：無菌技術(shù)；B：針刺傷后的處理流程；C：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；D：洗手時機和洗手方法；E：無菌技術(shù)；F：穿脫防護(hù)用品流程；G：傳染病終末處理；H：醫(yī)療廢物分類處理；I：工作期間著裝要求；J：感染性疾病科區(qū)域劃分。

圖2 78名護(hù)理實習(xí)生改善后執(zhí)行感控措施情況柏拉圖

3 討 論

3.1 柏拉圖分析法有利于實習(xí)生對醫(yī)院感染知識的掌握 目前，我國醫(yī)學(xué)院校尚未將醫(yī)院感染學(xué)課程納入醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生缺乏醫(yī)院感染學(xué)基礎(chǔ)理論和基本技能[5]。雖然實習(xí)生在上崗前參加了醫(yī)院層面的崗前培訓(xùn)，但由于時間短，很難對醫(yī)院感染管理的整個知識結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)講授。此次利用柏拉圖分析法在最短的時間內(nèi)抓住實習(xí)生感控知識的重點和難點，利用最有限的時間將最需要掌握的重點知識予以強化，而不是求其全和廣；同時在真實環(huán)境下將理論和實踐同時講授，這樣可使抽象復(fù)雜的微觀知識在實際環(huán)境印證下得到進(jìn)一步理解和記憶，提高了實習(xí)生學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識的積極性。

3.2 柏拉圖分析法有利于提高臨床帶教質(zhì)量 實習(xí)生在校期間，接受醫(yī)院感染知識較少，進(jìn)入臨床后帶教老師側(cè)重于臨床技能操作，護(hù)理常規(guī)及病情觀察等教育，對醫(yī)院感染知識教授較少[6]。此次應(yīng)用柏拉圖分析法評估醫(yī)院感染知識培訓(xùn)需求，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、隔離技術(shù)、洗手時機和洗手方法、針刺傷后的處理流程為實習(xí)生感控措施的主要缺陷，這與馬銳等[7]認(rèn)為職業(yè)暴露后的處理和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)作為醫(yī)學(xué)生常規(guī)教學(xué)內(nèi)容的重點和難點知識進(jìn)行介紹相一致。此次統(tǒng)一醫(yī)院感染帶教內(nèi)容和操作標(biāo)準(zhǔn)，盡可能達(dá)到帶教同質(zhì)化，避免了以往帶教老師重護(hù)理輕感控、看見什么講什么的無重點、無系統(tǒng)的教學(xué)方式；在整個實習(xí)期間通過讓實習(xí)生思想上重視醫(yī)院感染、工作中學(xué)會識別醫(yī)院感染的危險因素、操作上杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生、醫(yī)院感染教育、培訓(xùn)上堅持經(jīng)常性和針對性相結(jié)合，來最大限度保護(hù)實習(xí)生的職業(yè)安全。通過采取一系列改進(jìn)措施后，78名實習(xí)生都能自覺執(zhí)行基于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各種感控措施，且感控措施執(zhí)行缺陷率下降明顯，這提示在運用柏拉圖分析法的基礎(chǔ)上采取的教改措施有效。

3.3 柏拉圖分析法有利于提高臨床帶教的科學(xué)性 柏拉圖是分析和尋找影響質(zhì)量主要因素的一種管理工具，優(yōu)點在于能找出哪些因素有問題，并且看出各因素的影響程度，從而能找出存在的主要問題，為改進(jìn)提供主要依據(jù)[8]。柏拉圖分析法的應(yīng)用有利于帶教老師結(jié)合實習(xí)生的實際情況制訂帶教計劃，擺脫以往的經(jīng)驗教育模式，使教學(xué)目標(biāo)更明確，教學(xué)思路更清晰，也使帶教工作更趨科學(xué)、合理、完善。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.051

重慶市醫(yī)學(xué)科研計劃項目(20142138)。作者簡介：萬春疆(1972-)，本科，主管護(hù)師，主要從事護(hù)理管理工作?！?/p>

，E-mail:cowwsxyyscn2@163.com。

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