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·醫(yī)學(xué)教育·

強化全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中院前危重病急救技能訓(xùn)練與評估的效果分析

江 龍1,宗曉琴2,范 晶1,王川江1,劉 瓊1,徐 昉1△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 400016)

在國務(wù)院印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中，明確提出：“加強以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，建立以臨床培養(yǎng)基地和基層實踐基地為主體、以規(guī)范與提升臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為重點的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)”，可見對全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)成為切實改善基層醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)之一。預(yù)計到2015年，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑、多層次培養(yǎng)的全科醫(yī)生將達15萬名，這使每萬名城市居民將擁有2名以上的全科醫(yī)師。為了有序、穩(wěn)步、高質(zhì)地達到這一目標(biāo)，對已經(jīng)進入基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在大型綜合性教學(xué)醫(yī)院進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，提高其專業(yè)技術(shù)水平、臨床能力以達到全科醫(yī)師的要求，從而切實改善基層醫(yī)療機構(gòu)的現(xiàn)狀，因此，在大型綜合性教學(xué)醫(yī)院開展的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)已經(jīng)成為全科醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

根據(jù)國家衛(wèi)生、計生委的要求，一個合格的全科醫(yī)師應(yīng)具備以下兩項基本醫(yī)療能力：(1)社區(qū)各種常見病、多發(fā)病的醫(yī)療及適宜的會診和轉(zhuǎn)診；(2)急、危、重患者的院前急救、轉(zhuǎn)診與出院后管理[1]。但目前，我國大多數(shù)全科醫(yī)師的院前危重病急救的能力及規(guī)范程度卻遠遠不能滿足社會對醫(yī)療的需求，因此，大型綜合教學(xué)醫(yī)院的急診科對全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的方法與效果日益為全科醫(yī)學(xué)教育專家所關(guān)注，急診科也逐漸成為了全科醫(yī)師培訓(xùn)的重要基地之一。本院急診醫(yī)學(xué)科近年來一直承擔(dān)了重慶市多個批次全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗學(xué)員的培訓(xùn)工作，結(jié)合不同受訓(xùn)人員的臨床能力進行院前危重病急救技能輔導(dǎo)和模擬操作，收到了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 培訓(xùn)對象 選取2014年進入重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科進行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)師共58名。其中女25名(43.1%)、男33名(56.9%)，年齡23～42歲；執(zhí)業(yè)醫(yī)師32名(55.2%)，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師26名(44.8%)；42名來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(72.4%)，16名來自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(27.6%)。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容與評價標(biāo)準(zhǔn) 院前危重病急救基本技能培訓(xùn)的內(nèi)容包括“單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)”、“手動電除顫術(shù)”和“經(jīng)口氣管插管術(shù)”等三大院前危重病急救常用基本技術(shù)。單人徒手心肺復(fù)蘇與手動電除顫參照《2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》[2]開展教學(xué)和評估。經(jīng)口氣管插管術(shù)參照2007年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)布的氣管插管指南開展教學(xué)和評估。

1.2.2 培訓(xùn)前考核 培訓(xùn)前對所有學(xué)員分別進行理論知識與操作能力的考核。理論及操作考核均以100分為滿分，其中80分為合格。操作考試考核要求如下：(1)對單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的考核是嚴(yán)格按照《2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[2]制定相應(yīng)的評分細則表，要求學(xué)員在復(fù)蘇模擬人上進行操作，對學(xué)員觸摸頸動脈搏動位置、判斷時間、按壓位置、頻率、幅度、胸壁回彈、人工呼吸潮氣量、吹氣速度及按壓通氣比值等情況進行評分。(2)手動除顫操作考核則根據(jù)學(xué)員對除顫指征的掌握、除顫前準(zhǔn)備、安放電極板、選擇能量、充電、清場、放電及除顫結(jié)束后的處理等步驟的完成情況進行評分。(3)經(jīng)口氣管插管術(shù)考核學(xué)員對插管前物品的準(zhǔn)備、氣管導(dǎo)管的選擇與氣囊密閉性的檢查、患者體位的擺放、聲門的暴露情況、導(dǎo)管置入深度、確定氣管導(dǎo)管的位置、氣囊充氣、固定導(dǎo)管、插管操作的熟練程度等方面。

1.2.3 培訓(xùn)方法及安排

1.2.3.1 培訓(xùn)安排 全科醫(yī)師在科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間，每周二組織全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)專項理論教學(xué)1次，時間為1.5學(xué)時，共6學(xué)時；每周四組織實踐操作指導(dǎo)，時間為1.5學(xué)時，共6學(xué)時。每周安排全科醫(yī)師學(xué)員與本院急診醫(yī)學(xué)科護士進行聯(lián)合培訓(xùn)演練(包括模擬人上演練、模擬角色扮演等)，旨在強化危重病急救技術(shù)實踐中的醫(yī)護協(xié)調(diào)配合。同時，學(xué)員在本科室輪轉(zhuǎn)期間，科室指定中級職稱以上教師一對一帶教，學(xué)員跟隨帶教老師參與急診搶救室、急診留察室與院前急診的值班工作(平均每人7.5次)，開展有針對性的臨床實踐。

1.2.3.2 理論講授 由急診醫(yī)學(xué)科和重癥醫(yī)學(xué)科中級職稱以上的醫(yī)師進行院前急救知識講解，各項操作的理論知識均參照上述的指南，并且將培訓(xùn)前考核中發(fā)現(xiàn)的問題做成一個獨立板塊來補充講解。內(nèi)容如下：(1)氣管插管術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前準(zhǔn)備，操作要點，注意事項。(2)單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)的適應(yīng)證，操作順序，操作要點。(3)電除顫術(shù)的適應(yīng)證，除顫儀的狀態(tài)檢測，術(shù)前準(zhǔn)備，操作過程。

1.2.3.3 實踐操作 教研室配備有Laerdal標(biāo)準(zhǔn)氣道管理模型(GD/J5S，上海弘聯(lián))、經(jīng)口氣管插管用具、心肺復(fù)蘇模型(GD/CPR180S，上海弘聯(lián))、電除顫儀等所需的各種器材。先由帶教老師進行模擬示范操作，各項操作的標(biāo)準(zhǔn)均參照上述的指南，并且重點講解在培訓(xùn)前考核中發(fā)生較多的問題。全科醫(yī)師分小組觀看并分別在模擬人上操作，帶教老師對學(xué)員逐一指導(dǎo)糾正；同時還可以特意為全科學(xué)員設(shè)計學(xué)員之間或與本院急診醫(yī)學(xué)科護士聯(lián)合進行模擬角色扮演，強化其對理論課和模擬實踐課的認(rèn)識，并對學(xué)員提出的問題進行現(xiàn)場解答。

1.2.4 培訓(xùn)后考核 培訓(xùn)后再次對學(xué)員進行理論與實踐操作考核，考核標(biāo)準(zhǔn)及難度與培訓(xùn)前考核相同，并計算其通過率。

1.2.5 培訓(xùn)滿意度調(diào)查 考核結(jié)束后對學(xué)員進行培訓(xùn)的滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括培訓(xùn)時間安排、培訓(xùn)進度安排、教學(xué)方法合理性、急救技能提高、培訓(xùn)師資的安排等5個方面，滿意程度分別為很好、好、一般、差，其中前兩類記為滿意。

表1 培訓(xùn)前、后全科醫(yī)師院前急救理論知識合格率比較

2 結(jié) 果

2.1 培訓(xùn)前、后全科醫(yī)師院前急救理論知識合格率情況比較 學(xué)員總數(shù)為58人，所有學(xué)員均參加了2次考核(參考率100%)，培訓(xùn)前3項考試(即：經(jīng)口氣管插管術(shù)、單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和手動電除顫術(shù))的合格人數(shù)分別依次為22、25、28人，合格率分別為37.93%、43.10%、48.28%，培訓(xùn)后3項考試合格人數(shù)分別依次為53、55、58人，合格率分別為91.38%、94.83%、100%，合格率有明顯提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)師對本科急救技能培訓(xùn)的滿意度調(diào)查情況 由表2可見，培訓(xùn)結(jié)束后，受訓(xùn)學(xué)員除了對培訓(xùn)時間安排滿意度不高以外，對急救技能及相關(guān)知識培訓(xùn)效果總體滿意度較高，均超過85%。

表2 全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)師對我科急救技能培訓(xùn)的

3 討 論

目前，我國的基層醫(yī)療體系主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院構(gòu)成。由于現(xiàn)階段醫(yī)療資源、衛(wèi)生人才配置的相對失衡，醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)不盡規(guī)范，其服務(wù)能力和服務(wù)項目也十分有限，不能很好滿足人民群眾基本醫(yī)療需求。隨著人口老齡化現(xiàn)象日益明顯以及疾病譜的不斷變化，急危重癥來勢更加兇猛，基層醫(yī)生面臨的困難不斷增加，對其急救能力也提出了極大的挑戰(zhàn)[3]。據(jù)文獻[4]報道邊遠地區(qū)61.7%的全科醫(yī)師沒有現(xiàn)場急救意識、77.7%的全科醫(yī)師未掌握開放氣道的方法、87.2%的全科醫(yī)師對體外自動除顫儀聞所未聞，甚至100%全科醫(yī)師未掌握體外自動除顫技術(shù)[5]。這些數(shù)據(jù)表明我國基層醫(yī)師(目前主要為全科醫(yī)師)的急危重癥急救知識與技能掌握很差。為了解決這些問題，加強全科醫(yī)師的急危重癥急救技能培訓(xùn)迫在眉睫，全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的開展對提高全科醫(yī)師臨床技能綜合能力有積極的意義，其中，依托大型綜合教學(xué)醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科進行的院前急救能力培訓(xùn)體系將能很好彌補全科醫(yī)師在急危重癥急救方面的不足。

筆者對參加培訓(xùn)的全科醫(yī)師進行訪談后，發(fā)現(xiàn)參與院前急救工作的基層衛(wèi)生技術(shù)人員在院前處置中存在很多不規(guī)范之處，譬如缺乏頭頸部固定保護；在現(xiàn)場未進行必要的氣管插管；未及時建立補液雙通道；未對張力性氣胸進行識別和穿刺減壓；未按CRASHPLAN順序進行檢查，或檢查不系統(tǒng)，使脾、肝等重要臟器破裂被漏診，失去了搶救時機；部分醫(yī)護人員不懂得心理學(xué)知識，言語讓患者家屬難以接受，失去醫(yī)患雙方的有效配合等。在這些看似細小、簡單、常規(guī)的問題卻體現(xiàn)出全科醫(yī)師在急救理論知識面和思維方式上存在的缺陷[5]。在培訓(xùn)的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)員主要存在以下幾個問題：(1)缺乏正規(guī)的危重病理論知識教育，對危重疾病的發(fā)生發(fā)展處在低水平認(rèn)知狀態(tài)，臨床中難以早期判斷患者的病情；(2)基層衛(wèi)生技術(shù)人員缺乏定期培訓(xùn)機制，所掌握的理論知識體系陳舊，亟待更新，對已掌握的院前危重病急救技能缺少定期強化、考核；(3)實踐能力差，大多數(shù)學(xué)員經(jīng)過短期培訓(xùn)后操作能力提升明顯，但由于缺乏實踐經(jīng)驗，在實際運用中常常手忙腳亂、動作不規(guī)范，甚至忘記操作程序等比比皆是；(4)大多學(xué)員沒有急診科工作經(jīng)歷，絕大多數(shù)從未接受急診急救?？萍寄苡?xùn)練，分配到醫(yī)院后，也未進行急診醫(yī)學(xué)課程的專業(yè)培訓(xùn)，造成其急診醫(yī)學(xué)的基本知識和院前危重癥搶救技術(shù)比較差[6]。

同時，傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式往往采用理論講授+模擬人上操作+培訓(xùn)后考核的單一方式，這一傳統(tǒng)培訓(xùn)方式主要存在以下問題：(1)學(xué)習(xí)的功利性強，學(xué)員普遍看重培訓(xùn)考核的通過率，往往注重對考核標(biāo)準(zhǔn)的記憶與程序化操作，缺乏對培訓(xùn)內(nèi)容的理解與靈活應(yīng)用[7]；(2)培訓(xùn)效果不具有延續(xù)性，目前大部分的培訓(xùn)體制只有一次培訓(xùn)，一次考核，缺乏定期培訓(xùn)與考核的機制，導(dǎo)致培訓(xùn)效果的延續(xù)性較差[8]；(3)沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)教材，加之培訓(xùn)方式單一、培訓(xùn)設(shè)施陳舊，更難以達到理想的培訓(xùn)效果[7]；(4)學(xué)員掌握的理論知識水平參差不齊，如果缺乏有針對性的個性化的培訓(xùn)方案，培訓(xùn)效果必然高低差異大。

針對上述問題，本科在培訓(xùn)過程中做出了以下改進：(1)在培訓(xùn)開始前對學(xué)員的院前危重病急救技能基礎(chǔ)進行形成性評價，針對問題較多的地方重點講解；(2)不以培訓(xùn)合格為考核的惟一指標(biāo)，注重培訓(xùn)前后急救技能操作水平的持續(xù)提高；(3)關(guān)注培訓(xùn)的持續(xù)性，在輪轉(zhuǎn)過程中多次培訓(xùn)，每次培訓(xùn)增加學(xué)員對理論知識的熟悉程度；(4)醫(yī)師與護士聯(lián)合進行培訓(xùn)，加強了急救搶救過程中的協(xié)調(diào)配合能力；(5)采用導(dǎo)師制，每個導(dǎo)師指導(dǎo)3～4個學(xué)員，指導(dǎo)全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師參與到院前危重病的搶救工作中，增加了實踐操作的機會，在搶救完成后，即時回顧講解急救病情判斷及急救措施，還可分析搶救效果；(6)要求學(xué)員熟悉上級醫(yī)師介紹當(dāng)天收住疑難、危重患者的搶救經(jīng)過、?？茣\意見等病情綜合分析，對學(xué)員正確建立院前危重病急救臨床思維方式、開拓知識面有較大的啟發(fā)作用；(7)采用國際公認(rèn)或最新指南推薦標(biāo)準(zhǔn)進行培訓(xùn)及評價標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計，使全科醫(yī)師的院前危重病急救技能得到規(guī)范化的培訓(xùn)。通過以上的措施，本科全科轉(zhuǎn)崗醫(yī)師的急救技能得到明顯的提高，學(xué)員對培訓(xùn)課程的安排及培訓(xùn)效果的滿意度均較高。

因此，筆者認(rèn)為全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中急救培訓(xùn)的核心目標(biāo)是使學(xué)員獲得能在臨床中熟練應(yīng)用的院前危重病急救技能，并能得到持續(xù)的提高。多樣化教學(xué)方法、階段性的形成性評價、新的培訓(xùn)設(shè)施、新的考核方式等的合理運用將極大地提高了學(xué)員院前危重病急救技能。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.050

重慶市高等教育教學(xué)改革研究重點項目(142027)；重慶醫(yī)科大學(xué)校級教育教學(xué)研究項目(JY1426)

江龍(1977-)，博士，副教授，主要從事急診醫(yī)學(xué)和重癥醫(yī)學(xué)方面的研究?！?/p>

，E-mail:xufang828@126.com。

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1671-8348(2016)31-4457-03

2016-04-23

2016-07-06)