吳聲忠，邱 冰，劉福堯，洪 瀟

(貴州省骨科醫(yī)院骨外三科，貴陽 550002)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

帶螺紋克氏針經(jīng)皮固定治療GartlandⅡ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折

吳聲忠，邱 冰，劉福堯，洪 瀟

(貴州省骨科醫(yī)院骨外三科，貴陽 550002)

目的 探討帶螺紋克氏針經(jīng)皮固定治療GartlandⅡ～Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折的療效。方法 回顧分析該院2013年1月至2015年1月運(yùn)用帶螺紋克氏針經(jīng)皮固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例的臨床資料。結(jié)果 所有病例均在術(shù)后4～6周骨性愈合，肘關(guān)節(jié)功能及外觀恢復(fù)良好。隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)有骨折再移位、肘內(nèi)翻畸形、骨不愈合、針道感染、針尖激惹、骨化性肌炎等的發(fā)生，療效滿意。參照Flynn標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)33例，良11例，可3例，優(yōu)良率為93.6%。結(jié)論 經(jīng)皮帶螺紋克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期臨床療效滿意，并發(fā)癥少。

帶螺紋克氏針；經(jīng)皮固定；兒童肱骨髁上骨折

兒童肱骨髁上骨折占兒童肘部骨折的30%～40%[1]，多由間接暴力所致，伸直型骨折約占90%以上。在肱骨髁的內(nèi)、前方有肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)通過，如骨折處理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、肘內(nèi)翻畸形，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。兒童骨折治療的原則是依據(jù)骨折損傷機(jī)制和分型選擇合適的治療方法，而由于兒童生長(zhǎng)盤未閉給肱骨髁上固定方式選擇帶來困難[4]。作者回顧分析2013年1月至2015年1月采用閉合復(fù)位結(jié)合螺紋克氏針經(jīng)皮固定治療肱骨髁上骨折患兒47例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于14歲；(2)肘關(guān)節(jié)片診斷為肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)患兒；(3)隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過14歲；(2)肱骨髁上GartlandⅠ型骨折；(3)合并其他疾病無法耐受手術(shù)；(4)術(shù)中經(jīng)閉合復(fù)位失??；(5)合并血管或橈神經(jīng)損傷病例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒47例，其中男35例，年齡2～10歲，平均(5.2±0.3)歲；女12例，年齡2～9歲，平均(5.1±0.2)歲。左上肢28例，右上肢19例；受傷至手術(shù)時(shí)間2 h至5 d，平均2.3 d。按照受傷機(jī)制分類，伸直尺偏型33例，伸直橈偏型14例。按Gartland分型[4]:Ⅰ型無移位,Ⅱ型輕度移位,Ⅲ型嚴(yán)重移位。本組病例中Ⅱ型25例，Ⅲ型22例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)中麻醉滿意后，在C臂下先行閉合復(fù)位，重點(diǎn)糾正旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位，在C臂透視下達(dá)解剖復(fù)位，即用3枚2.0 mm螺紋克氏針閉合逆行經(jīng)外側(cè)髁斜向近折端穿針固定，針尾折彎90°，留置皮外，無菌包扎后屈肘小于80°，石膏托固定。術(shù)后針尾折彎剪短并置于皮外，無菌包扎并石膏固定。術(shù)后給予消炎、止痛等對(duì)癥處理；針道定期換藥，并觀察其周圍有無紅腫、異常分泌物等；前臂中立位石膏托制動(dòng)4～6周后，去除石膏托并拔除固定的克氏針，開始逐步行肘關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3、6周及6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查，攝肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，以評(píng)估骨折愈合時(shí)間、是否存在骨骺板早閉、異位骨化及肘外翻畸形等，同時(shí)檢查肘關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)功能，提攜角。參照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)效果[5]，優(yōu)：伸屈功能減少0°～ 5°，提攜角為10°～ 15°；良：伸屈功能減少6°～ 10°，提攜角為 5°～ 9°；可：伸屈功能減少11°～ 15°，提攜角為0°～ 4°；差：伸屈功能減少大于15°，提攜角肘內(nèi)翻。

2 結(jié) 果

本組47例患者均順利完成手術(shù)，1例術(shù)后2周骨折再移位，接受開放手術(shù)復(fù)位，交叉螺紋克氏針內(nèi)固定，末次隨訪恢復(fù)可。1例術(shù)后1周發(fā)生針道感染，經(jīng)換1周并靜脈使用抗菌藥物控制不佳，拔出內(nèi)置物，更換為支具固定，隨訪至18個(gè)月，功能評(píng)價(jià)可。所有病例至骨折術(shù)后4～6周X線檢查見外骨痂生長(zhǎng)。本組患者隨訪6個(gè)月以上，未發(fā)現(xiàn)骨折再移位、肘內(nèi)翻畸形、骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨化性肌炎的發(fā)生。按照Flynn標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)：優(yōu)33例，良11例，可3例，優(yōu)良率為93.6%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 右側(cè)肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ型X線片

圖2 閉合復(fù)位+帶螺紋克氏針微創(chuàng)治療后1 d X線片

圖3 術(shù)后3周X線片

圖4 術(shù)后6周拆除固定前X線片

圖5 拆除螺紋針后X線片

3 討 論

兒童肱骨髁上骨折在臨床上比較常見，約占小兒肘部骨折30%～40%，多發(fā)年齡為2～12歲。目前肱骨髁上骨折患兒治療是以最大限度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及外觀為準(zhǔn)則[6]。Leksan等[7]報(bào)道Volkmann攣縮發(fā)生率高達(dá)3%。合并神經(jīng)血管損傷患兒應(yīng)被視為急診采用切開復(fù)位固并同時(shí)探查神經(jīng)血管。有效的治療和良好的固定對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要。治療采用手法復(fù)位夾板石膏外固定和手術(shù)治療。無移位者即GartlandⅠ型采用傳統(tǒng)的手法整復(fù)、夾板可獲得滿意結(jié)果[8]。而對(duì)于GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折，目前的共識(shí)是傾向于手術(shù)治療[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于GartlandⅡ～Ⅲ型骨折采用閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)被越來越多的醫(yī)生所采納[10-11]。該方法手術(shù)時(shí)間短，損傷小，大大減少了對(duì)骨周圍軟組織的破壞，C型臂透視下復(fù)位骨折，糾正畸形、恢復(fù)力線，骨折可得到良好復(fù)位，恢復(fù)時(shí)間短。普通的克氏針固定術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)、移位導(dǎo)致對(duì)側(cè)皮膚穿透、激惹或損傷神經(jīng)、骨折再移位、克氏針取出困難，甚至導(dǎo)致神經(jīng)損傷、固定失效等問題[12]。

兒童肱骨髁上骨折的治療方式選擇取決于損傷的嚴(yán)重程度及與其可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防[13-14]。本研究采用閉合復(fù)位后帶螺紋克氏針經(jīng)皮治療固定治療兒童肱骨髁上骨 折兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)47例優(yōu)33例，良11例，可3例，優(yōu)良率為93.6%。骨折術(shù)后4～6周X線檢查見外骨痂生長(zhǎng)。隨訪6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)骨折再移位、肘內(nèi)翻畸形、 骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨化性肌炎的發(fā)生。Sarrafan 等[15]認(rèn)為對(duì)肱骨髁上骨折(GartlandⅢ型)切開復(fù)位內(nèi)固定與閉合復(fù)位內(nèi)固定在患兒的療效及并發(fā)癥方面無差異。作者認(rèn)為在能夠獲得滿意復(fù)位的前提下，該型骨折治療應(yīng)首選閉合復(fù)位。處理要點(diǎn)包括：了解損傷和機(jī)制，術(shù)中糾正旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位；手法熟練，復(fù)位技術(shù)要精準(zhǔn)，盡量避免反復(fù)復(fù)位；克氏針要打入對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，且克氏針帶螺紋部分要過骨折線。手術(shù)中控制電鉆轉(zhuǎn)速并利用帶螺紋克氏針進(jìn)入對(duì)側(cè)皮質(zhì)和穿透皮質(zhì)時(shí)的力量可以對(duì)骨折斷端適度加壓。遠(yuǎn)端螺紋進(jìn)入皮質(zhì)可降低克氏針退出造成內(nèi)固定失效和其他損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

采用克氏針固定肱骨髁上骨折并非堅(jiān)強(qiáng)固定，內(nèi)固定高，易出現(xiàn)松動(dòng)，內(nèi)固定松動(dòng)的原因眾多，復(fù)位不良是首要醫(yī)源性因素，克氏針選擇過細(xì)、克氏針固定技術(shù)不佳，反復(fù)穿刺導(dǎo)致克氏針假道形成、克氏針分布不規(guī)范、針道感染等也是常見原因。本研究顯示在C臂透視下獲得良好的復(fù)位后結(jié)合遠(yuǎn)端帶螺紋的3枚克氏針可大大降低術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)的發(fā)生率。本組術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)1例患者2枚克氏針發(fā)生脫導(dǎo)致骨折再移位而接受開放手術(shù)，發(fā)生率2.1%,與Oetgen報(bào)道的一致[16]。針道感染是難以避免的并發(fā)癥之一，多種因素決定是否發(fā)生感染。本組病例中1例出現(xiàn)手術(shù)部位深部感染而提前拆除內(nèi)置物，這與文獻(xiàn)[17]報(bào)道的感染發(fā)生率接近。本研究為回顧性研究，病例數(shù)少，手術(shù)方法單一，本組部分病例的隨訪時(shí)間較短，對(duì)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的總結(jié)需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，經(jīng)皮帶螺紋克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折(GartlandⅡ～Ⅲ型)近期臨床療效滿意，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，為治療兒童肱骨髁上骨折提供了一種新的解決思路。

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吳聲忠(1975-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒骨科及成人四肢創(chuàng)傷方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.038

R274.1

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1671-8348(2016)31-4427-03

2016-04-22

2016-08-10)