尹 康，趙利平，吳國平，夏德林，郭 力

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科，四川瀘州 646000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院，南京 210029)

?

·經(jīng)驗交流·

雙環(huán)法與垂直雙蒂法乳房縮小整形術(shù)的臨床比較

尹 康1，趙利平2，吳國平3，夏德林1，郭 力1

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院外科，四川瀘州 646000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院燒傷研究所，重慶 400038；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院，南京 210029)

目的 對比分析雙環(huán)法與垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)的臨床效果。方法 對比分析41例雙環(huán)法乳房縮小術(shù)(雙環(huán)組)，27例垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)(垂直雙蒂組)，評估患者術(shù)前、術(shù)后癥狀、乳房形態(tài)、切口瘢痕、乳頭乳暈感覺、術(shù)后并發(fā)癥及患者滿意率等指標(biāo)。結(jié)果 末次隨訪時兩組Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態(tài)評分高于術(shù)前，溫哥華瘢痕量表評分雙環(huán)組[(2.8±0.4)分]低于垂直雙蒂組[(5.2±1.4)分]，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙環(huán)組患者滿意率100.00%(41/41)、并發(fā)癥3例，垂直雙蒂組患者滿意率92.59%(25/27)、并發(fā)癥2例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種術(shù)式均有助于改善乳房形態(tài)，減輕癥狀、并發(fā)癥發(fā)生率低，但雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)瘢痕較小。

巨乳癥；乳房縮小整形術(shù)；臨床療效

乳房是女性的第二性征，東方女性對于乳房有獨特的審美觀[1]。乳房肥大癥是一種乳房畸形，嚴(yán)重?fù)p害患者身心健康。手術(shù)是治療巨乳癥惟一有效的方法，通過合理切除乳房皮膚、脂肪、乳腺組織，達(dá)到縮小乳房體積、改變位置，最終重塑乳房形態(tài)，甚至可達(dá)到良好美學(xué)效果，幫助糾正軀體癥狀、心理障礙[2-3]。乳房縮小整形術(shù)術(shù)式類型較多，乳房下切口等手術(shù)瘢痕較明顯，還可能損害哺乳功能，遠(yuǎn)期療效不佳，已基本被摒棄[4]。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)、垂直雙蒂法縮小術(shù)應(yīng)用較廣泛，但長期隨訪、系統(tǒng)評價研究較少[5]。本研究探討兩種術(shù)式治療效果，總結(jié)隨訪經(jīng)驗，分析兩種手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及療效影響相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合手術(shù)適應(yīng)證，患者因乳房肥大出現(xiàn)肩頸酸痛、乳房皺襞下皮膚病變等癥狀，或青春期乳房發(fā)育較大嚴(yán)重影響發(fā)育，或哺乳后乳房下垂明顯，生活明顯不便，患者要求縮小乳房體積，改善生活質(zhì)量。(2)經(jīng)詳細(xì)的病史問詢、體格檢查、實驗室檢查，排除糖尿病、心臟病等其他全身系統(tǒng)疾病、遺傳病、瘢痕體質(zhì)、嚴(yán)重原發(fā)性皮膚病變。?？茩z查主要包括三大常規(guī)、生化功能、電解質(zhì)檢查、凝血系列、免疫全套等，均無手術(shù)禁忌證。2006年1月至2012年7月，共施行乳房縮小術(shù)68例(136側(cè)乳房)，患者年齡20～51歲、平均(34±11)歲。未婚12例，已育32例，有生育意愿希望保留哺乳功能42例。11例合并雙側(cè)副乳、5例伴有乳頭內(nèi)陷，18例伴乳腺纖維腺瘤(術(shù)中快速冰凍切片證實)。68例雙側(cè)乳房肥大癥均伴乳房下垂(輕度36例、中度24例、重度8例)。主訴：沉重感42例、腰背痛37例，活動受影響28例，自覺外觀不佳65例，影響形象30例，墜脹25例。并發(fā)乳房濕疹21例，瘙癢15例，皮膚彈性差11例，點狀紫斑10例。對稱性肥大或下垂50例。根據(jù)患者臨床癥狀及接受術(shù)后瘢痕情況選擇術(shù)式，對希望保留術(shù)后哺乳功能及不愿接受術(shù)后乳房下部較大瘢痕的患者施行雙環(huán)法乳房縮小術(shù)，對中、重度乳房肥大且愿意接受術(shù)后乳房下部較大瘢痕的患者施行垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)；選擇雙環(huán)法乳房縮小術(shù)41例納入雙環(huán)組，選擇垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)27例納入垂直雙蒂組，所有患者術(shù)前、術(shù)后均拍照。

1.2 方法

1.2.1 雙環(huán)法乳房縮小術(shù) (1)術(shù)前標(biāo)記：患者取坐位或站立位，內(nèi)環(huán)在乳暈內(nèi)以乳頭為中心、直徑3～5 cm，外環(huán)大小取決于乳房大小、下垂程度，一般下端為鎖乳線距乳房下皺襞6～7 cm，上端位于設(shè)計乳暈上緣位置，左右端據(jù)乳房大小而定，上下通常12～14 cm，左右通常9～10 cm[6]。(2)手術(shù)步驟：患者取仰臥位、雙上肢外展，氣管插管全身麻醉，術(shù)區(qū)皮下以0.05%利多卡因腎上腺素(1∶50萬)腫脹液局部浸潤。以橡皮管結(jié)扎鎖緊乳房基底部，使皮膚緊繃，按設(shè)計切開內(nèi)外環(huán)表皮，剝離內(nèi)外環(huán)間表皮形成真皮帽；松開鎖緊乳房基底，切開外環(huán)皮膚全層至乳腺包膜，沿此層向四周游離至乳腺基底邊緣，沿真皮帽垂直于胸大肌表面，根據(jù)乳房肥大程度及患者要求選擇性切除外環(huán)以外的腺體組織，可擴(kuò)大切除部分乳腺組織，保留下部及中央乳腺組織與基底筋膜，減少神經(jīng)、血管損傷；根據(jù)乳房下垂情況，分離形成乳腺瓣，進(jìn)行乳房形態(tài)重塑、確定新乳頭位置(術(shù)中換半坐位，將剩余乳腺組織縫合固定于胸大肌筋膜，真皮帽邊緣縫合固定于胸肌筋膜上，使乳房呈錐形，乳頭乳暈置于鎖骨中線第4肋間水平[7])，注意乳頭乳暈位置，觀察大小、形態(tài)、對稱性，術(shù)后放置引流管；外環(huán)切口真皮內(nèi)荷包縫合，收攏至內(nèi)環(huán)大小一致，均分褶皺，間斷縫合真皮層、皮膚，包扎固定塑形。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后48 h拔引流管，7～10 d后拆線。

1.2.2 垂直雙蒂法乳房縮小術(shù) (1)術(shù)前標(biāo)記：患者取站立或坐位設(shè)計切口，采用改良Mckissock法設(shè)計[8]。(2)手術(shù)步驟：體位、麻醉與雙環(huán)法乳房縮小術(shù)相同。首先，制作垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣。以橡皮管結(jié)扎鎖緊乳房基底部，使皮膚緊繃，在乳暈上、下方制作寬6～7 cm去表皮的垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣；解除乳房基底部結(jié)扎，移植、折疊縫合乳頭乳暈邊緣，使乳頭大致位于鎖骨中線第4肋水平。其次，制作乳房兩側(cè)皮瓣與切除多余腺體。分離乳房內(nèi)、外側(cè)皮瓣淺筋膜，切除時盡量對稱，切除組織稱重量。再次，制作成可旋轉(zhuǎn)移植皮瓣。以乳腺下皺襞處為切口，切開皮膚至乳腺包膜，進(jìn)行上、內(nèi)、下三個方向剝離，直至乳腺基底邊緣，并于外側(cè)腺體深部進(jìn)行少許潛行剝離形成2～4 cm厚度組織瓣，上提旋轉(zhuǎn)腺體瓣與垂直下蒂固定于乳暈下方胸肌筋膜。接下來，制作乳房下方三角形皮瓣。在乳房下皺襞中部制作2～3 cm三角形皮瓣，切除乳房皮膚后，插入乳房內(nèi)外側(cè)皮瓣之間。最后縫合切口重塑乳房，徹底止血、清除游離或失活脂肪顆粒，選擇對合皮瓣，進(jìn)行適當(dāng)修剪，按解剖層次進(jìn)行縫合，縫合內(nèi)外側(cè)皮瓣，關(guān)閉皮膚創(chuàng)面，重塑半球形乳房實體，乳房下皺襞處減張縫合。術(shù)后護(hù)理同雙環(huán)組。

1.3 觀察指標(biāo) 按Kerrigan乳房癥狀評分表[9]、乳房形態(tài)評分量表[10](Breast shape rating scale，BSRS)、溫哥華瘢痕評定量表、乳頭乳暈感覺量表(采用0～3分級評估法：0代表完全沒有感覺，1代表較術(shù)前嚴(yán)重減退，2代表較術(shù)前感覺遲鈍，3代表與術(shù)前感覺一致)記錄術(shù)前、末次隨訪(術(shù)后6～48個月)患者癥狀、乳房形態(tài)、切口瘢痕及乳頭乳暈感覺等情況，通過問卷調(diào)查患者末次隨訪滿意率，并記錄術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)量表評分變化對比 兩組患者隨訪6～48個月、平均(12.2±6.0)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪雙環(huán)組與垂直雙蒂組Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態(tài)評分均高于術(shù)前，雙環(huán)組溫哥華瘢痕評分低于垂直雙蒂組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪兩組間Kerrigan乳房癥狀評分、乳房形態(tài)評分、乳頭乳暈感覺差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1，圖1、2。

表1 兩組術(shù)前、末次隨訪相關(guān)量表評分變化

*：P<0.05，與術(shù)前比較；△：P<0.05，與雙環(huán)組比較。

A：術(shù)前；B：術(shù)后第10個月。

圖1 雙環(huán)法乳房縮小術(shù)

2.2 患者滿意率與并發(fā)癥發(fā)生情況對比 末次隨訪雙環(huán)組患者滿意率100.00%(41/41)，垂直雙蒂組92.59%(25/27)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。雙環(huán)組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中2例切口開裂、1例乳頭乳暈感覺功能減退。垂直雙蒂組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中血清腫1例、瘢痕增生1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A：術(shù)前；B：術(shù)后第10個月。

圖2 垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)

3 討 論

3.1 兩種手術(shù)適應(yīng)證 兩種手術(shù)均適用于絕大多數(shù)乳房肥大癥、下垂患者，對于出現(xiàn)癥狀影響生活質(zhì)量、要求縮小體積者，都可采用手術(shù)治療，但從手術(shù)的技術(shù)特點來看，雙環(huán)法乳房縮小術(shù)更適用于年輕、皮膚彈性相對較好，輕、中度乳房肥大或下垂直，但適應(yīng)證并非絕對，本組亦有1例重度肥大、多名年齡較大女性選擇雙環(huán)法乳房縮小術(shù)。垂直雙蒂法縮小術(shù)適應(yīng)證范圍較大，幾乎適用于所有患者，且特別適用于中度、重度巨乳，對美學(xué)效果無較高要求的患者(特別是年齡相對較大患者)。

3.2 兩種手術(shù)優(yōu)勢、利弊

3.2.1 改善癥狀效果 研究顯示，兩種手術(shù)均可有效改善巨乳癥與乳房下垂癥狀表現(xiàn)、恢復(fù)乳房美學(xué)形態(tài)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)中損傷小，可有效保留乳暈功能。乳房縮小術(shù)可據(jù)切口、乳腺蒂不同進(jìn)行分類，按照切口選擇可分為環(huán)乳暈切口、倒T形切口、乳腺蒂、真皮乳腺下蒂，手術(shù)方式繁多，各種手術(shù)在恢復(fù)乳房形態(tài)、減輕癥狀上效果均較好[11]。

3.2.2 乳頭乳暈感覺及哺乳功能的保留 手術(shù)在保留泌乳功能、乳頭乳暈感覺、對性功能的影響[12]、最大程度縮小瘢痕上仍有待深入研究。本研究中，雙環(huán)組出現(xiàn)1例乳頭乳暈感覺功能減退，主要可能與乳頭乳暈血運(yùn)障礙有關(guān)，給予改善血運(yùn)等對癥治療。相對于腺體真皮蒂手術(shù)，雙環(huán)法對中央蒂、乳腺導(dǎo)管損傷程度較低，可最大程度保留泌乳功能。垂直雙蒂法可能影響哺乳，特別是對于原發(fā)性青春型乳房肥大者，乳腺切除較大，對導(dǎo)管影響較大，可能影響母乳，術(shù)后一過性乳頭乳暈感覺遲鈍或缺失發(fā)生率較高，多數(shù)可恢復(fù)，對于尚未生育患者，該術(shù)式選擇應(yīng)慎重。明確掌握女性乳房血供及神經(jīng)支配解剖，通過精細(xì)的操作可有效降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，保留哺乳功能。

3.2.3 美觀效果 垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)遺留瘢痕較明顯，部分女性特別是年輕女性難以接受。研究中垂直雙蒂組出現(xiàn)1例瘢痕增生，與手術(shù)分區(qū)較多，切口相對較長有關(guān)。需注意的是，筆者發(fā)現(xiàn)乳房縮小術(shù)患者主要目的在于緩解乳房肥大所造成的生理、心理不適，較少以美觀目的就診，瘢痕較小對于患者術(shù)式選擇的影響并不突出。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)乳頭乳暈位置矯正效果較好，但伴乳房下垂患者乳暈直徑較術(shù)前增大，可能與術(shù)后切口張力、切口縫合與皮膚緊縮有關(guān)。下垂者乳暈直徑增大是患者反映較多的問題，應(yīng)予以重視。雙環(huán)法乳房縮小術(shù)應(yīng)重視內(nèi)外環(huán)差距過大直接導(dǎo)致張力過大、瘢痕增生，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，若手術(shù)得當(dāng)，絕大多數(shù)患者術(shù)后3～6個月褶皺可消失，褶皺消失時間主要與患者體質(zhì)、術(shù)后保養(yǎng)等因素有關(guān)。

3.2.4 操作難易度 雙環(huán)法乳房縮小術(shù)操作簡單，無需過多的皮瓣設(shè)計，垂直雙蒂法乳房縮小術(shù)療效呈現(xiàn)明顯的學(xué)習(xí)曲線，過去并發(fā)癥發(fā)生率較高，近年來通過止血帶固定乳房實體、規(guī)范操作、腫脹技術(shù)、術(shù)后減壓等方法，并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降[13]。

綜上所述，兩種手術(shù)均有助于改善乳房形態(tài)、減輕癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率低，但雙環(huán)法乳房縮小術(shù)瘢痕更小，且利于保留哺乳功能。

[1]BorkenhagenA,RohrichtF,PreissS.etal.Changesinbodyimageandhealth-relatedqualityoflifefollowingbreastreductionsurgeryinGermanmacromastiapatients:anewtoolformeasuringbodyimagechanges[J].AnnPlastSurg,2007,58(4):364-370.

[2]NicolettiG,ScevolaS,FagaA.Breastsculpturing:overcomingthelimitsoftraditionalapproachesinbreastreduction[J].AestheticPlastSurg,2009,33(2):204-212.

[3]SwansonE.Aretrospectivephotometricstudyof82publishedreportsofmastopexyandbreastreduction[J].PlastReconstrSurg,2011,128(6):1282-1301.

[4]AdhamM,SawanK,LovelaceC,etal.Unfavorableoutcomeswithverticalreductionmammaplasty:partⅡ[J].AesthetSurgJ,2011,31(1):40-46.

[5]KakagiaD,TripsiannisG,TsoutsosD.Breastfeedingafterreductionmammaplasty:acomparisonof3techniques[J].AnnPlastSurg,2005,55(4):343-345.

[6]DattaG,CarlucciS.Selectivebreastreduction:apersonalapproachwithacentral-superiorpedicle[J].PlastReconstrSurg,2009,123(2):433-442.

[7]ChoBC,YangJD,BaikBS.Periareolarreductionmammoplastyusinganinferiordermalpedicleoracentralpedicle[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2008,61(3):275-281.

[8]SpearME,NanneyLB,PhillipsS,etal.Theimpactofreductionmammaplastyonbreastsensation:ananalysisofmultiplesurgicaltechniques[J].AnnPlastSurg,2012,68(2):142-149.

[9]KerriganCL,CollinsED,StriplinD,etal.Thehealthburdenofbreasthypertrophy[J].PlastReconstrSurg,2001,108:1591-1599.

[10]方彰林．美容整形外科手術(shù)學(xué)[M]．北京：北京出版社，1994：21．

[11]AdhamM,SawanK,LovelaceC,etal.Patientsatisfactionwithverticalreductionmammaplasty:PartⅠ[J].AesthetSurgJ,2010,30(6):814-820.

[12]GarciaES,VeigaDF,Sabino-NetoM,etal.33.sensitivityofthenipple-areolacomplexandsexualfunctionfollowingreductionmammaplasty[J].AesthetSurgJ，2015,35(7):193-202.[13]Hall-FindlayEJ,ShestakKC.BreastReduction[J].PlastReconstrSurg,2015,136(4):531-544.

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.033

R622.9

B

1671-8348(2016)31-4415-03

2016-03-26

2016-05-10)