馬紅利，袁曉華，張文敏，楊 暢

(重慶市腫瘤研究所手術(shù)室 400030)

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·循證醫(yī)學·

術(shù)中壓瘡影響因素的Meta分析

馬紅利，袁曉華，張文敏，楊 暢△

(重慶市腫瘤研究所手術(shù)室 400030)

目的 探討中國住院成人患者術(shù)中壓瘡發(fā)生的主要危險因素。方法 利用Meta分析的方法分析國內(nèi) 11篇關(guān)于住院成人患者術(shù)中壓瘡的研究文獻，累計病例726例，對照10 570例。根據(jù)齊性檢驗結(jié)果采用不同模型計算各危險因素合并比值比(OR)及其 95%可信區(qū)間(95%CI)模型。結(jié)果 術(shù)中壓瘡發(fā)生的各獨立危險因素的OR值及其95%CI分別為：年齡2.433(1.696～4.043)；手術(shù)時間1.921(1.113～3.121)；空腹血糖1.801(1.010～3.007)；側(cè)臥位體位2.205(1.369～4.407)；體外循環(huán)4.230(2.210～6.093)。結(jié)論 高齡、手術(shù)時間長、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)是成年住院患者出現(xiàn)術(shù)中壓瘡的主要危險因素。

術(shù)中壓瘡；危險因素；Meta分析

術(shù)中壓瘡是指在手術(shù)過程中由于長時間持續(xù)的壓力、摩擦力與剪切力引起的患者皮膚或皮下組織血液灌注減少、營養(yǎng)缺乏、皮膚正常結(jié)構(gòu)和功能受損，最終出現(xiàn)皮膚組織的破潰與壞死，是手術(shù)患者的一種嚴重并發(fā)癥之一[1]。術(shù)中壓瘡一旦發(fā)生不僅僅增加患者生理上的疼痛，使得護理難度與工作量增加，更會導致患者手術(shù)預后更差、治療成本增加，二次感染概率顯著上升，嚴重者可導致死亡[2]。因而，術(shù)中壓瘡的預防工作非常重要，準確掌握并識別術(shù)中壓瘡危險因素，以及時評估其發(fā)生風險[3]。目前國內(nèi)對術(shù)中壓瘡風險評估的研究相對較多，但是其關(guān)注的角度存在一定的差異,本研究旨在對近 10 年間發(fā)表的有關(guān)術(shù)中壓瘡影響因素的文獻進行系統(tǒng)綜合與二次分析，探討影響我國成人手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的主要危險因素，并估計其比值比(OR)，為制訂成人術(shù)中壓瘡的最佳預防控制策略、針對性地實施護理干預提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過計算機進行網(wǎng)上文獻檢索(主要包括中國生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、清華同方中文數(shù)據(jù)庫和 PubMed) 、文獻追溯( 追溯查找檢索到文獻的參考文獻) 和手工檢索( 查閱相關(guān)紙質(zhì)期刊檢索最新文獻) 的方法，收集國內(nèi)2005～2015年公開發(fā)表的關(guān)于中國術(shù)中壓瘡影響因素的研究文獻。檢索詞包括術(shù)中壓瘡、褥瘡、影響因素、危險因素、相關(guān)因素，檢索語種包括中文和英文。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標準 納入標準：(1)研究設計為病例對照研究，且樣本數(shù)不小于20例；(2)研究對象為我國成年手術(shù)患者，并出現(xiàn)術(shù)中壓瘡，排除特殊人群及非成年人；(3)研究起止時間及發(fā)表時間明確，研究中涉及的相關(guān)定義基本相似；(4)應用的統(tǒng)計分析正確，至少進行單因素分析與多因素分析中的一項；(5)結(jié)局指標為成人術(shù)中壓瘡影響因素的OR值及其95%CI，或可計算獲得OR值及其95%CI。排除標準:(1)非病例對照研究，樣本量不足，結(jié)果效度低；(2)綜述文獻與重復的文章；(3)原始數(shù)據(jù)不完整，不能獲得OR值及其95%CI的研究；(4)相關(guān)名詞及指標的定義與其他大部分文獻差異較大；(5)資料統(tǒng)計分析方法錯誤。

1.2.2 文獻篩選 2名研究者根據(jù)事先確定的納入、排除標準獨立進行文獻篩選，先根據(jù)文獻標題及摘要來進行初步篩選，然后閱讀全文，主要關(guān)注文獻中的病例分配、偏倚及其采取的措施等方面，嚴格按照納入標準進行文獻篩選，所有過程均由2名研究者交叉核對。

1.2.3 資料提取 由2名研究者分別獨立進行數(shù)據(jù)提取，再進行交叉校對。主要的提取內(nèi)容包括第一作者、研究地點和發(fā)表雜志、發(fā)表年份、研究設計、各組樣本量、結(jié)果指標(成人術(shù)中壓瘡影響因素的OR值及其95%CI)等。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2位研究者采用Newcastle-Ottawa質(zhì)量評價表對全部入選的文獻獨立進行質(zhì)量評價，主要包括對象選擇、可比性、暴露3個方面。若評分結(jié)果不一致時，請第三方(咨詢專家組)參與決定。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Stata12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。首先根據(jù)Meta分析要求將提取出來的數(shù)據(jù)進行整理，建立數(shù)據(jù)庫，并將其統(tǒng)一整理成OR值及95%CI的形式。采用q檢驗對每個影響因素涉及的研究進行異質(zhì)性評估，若各研究結(jié)果之間的異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學意義，則采用固定效應模型(M-H法)計算合并OR值及95%CI，否則采用隨機效應模型(D-L 法)。對于合并研究中異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義的單因素指標和多因素指標分別應用不同模型進行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 共檢索到58篇文章，根據(jù)其納入及排除標準，經(jīng)篩選最終共11篇文獻納入本次Meta分析[4-14]，均為成組病例對照研究，分別發(fā)表在9種國內(nèi)雜志上，累計病例726例，對照10 570例。文獻篩選流程見圖1，納入文獻基本情況見表1。

2.2 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析 合并結(jié)果顯示除性別外，其他因素與術(shù)中壓瘡的合并OR值差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中年齡大于60歲、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>25 kg/m2、血紅蛋白偏低、血清總蛋白偏低、空腹血糖異常、潮濕、急診手術(shù)、側(cè)臥位、手術(shù)時間2 h以上、麻醉持續(xù)時間4 h以上、術(shù)中出血量大于500 mL、術(shù)中低血壓、術(shù)中低體溫均為危險因素；Braden評分大于18分為保護因素，見表2。

2.3 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的多因素分析 合并后Meta分析結(jié)果表明，年齡大于60、手術(shù)時間超過2 h、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)均為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險因素。其中年齡、體位、體外循環(huán)與術(shù)中壓瘡的關(guān)聯(lián)較強，手術(shù)時間、空腹血糖與術(shù)中壓瘡關(guān)聯(lián)較弱，見表3。

2.4 術(shù)中壓瘡危險因素的敏感性分析 對合并的研究中異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義的單因素指標和多因素指標分別應用不同模型進行合并OR值的點估計和區(qū)間估計。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除多因素指標在固定效應模型中有意義(OR=1.801，95%CI：1.010～3.007)，而在隨機效應模型中無意義(OR=1.451，95%CI：0.820～2.404)之外，其他各因素(單因素指標和多因素指標中的感覺功能、體位)兩種模型計算OR值及其95%CI均相差不大，說明本次研究的綜合分析結(jié)果基本可靠。

表1 納入文獻的基本情況

表2 14篇術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

續(xù)表2 14篇術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

表3 術(shù)中壓瘡發(fā)生影響因素的單因素分析

3 討 論

Meta分析作為對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進行系統(tǒng)綜合評價和定量分析的研究方法，可以提高統(tǒng)計檢驗效能，評價研究結(jié)果的不一致或矛盾，在醫(yī)學研究領(lǐng)域得到了越來越廣泛的應用[15]。本研究采用該分析方法，對近 10 年多個目的相同的獨立研究進行綜合評估分析，擴大了樣本量，提高了統(tǒng)計檢驗效能，得出有效的量化結(jié)論，以提供相對可靠的結(jié)論。

影響術(shù)中壓瘡發(fā)生的因素是來自多個方面，且不同因素其效應大小不同，本文通過對單因素指標計算合并OR值，顯示危險因素中其中高齡、體質(zhì)量過高、空腹血糖異常、血紅蛋白偏低、血清總蛋白偏低、手術(shù)時間及麻醉持續(xù)時間過長、術(shù)中出血量較大、術(shù)中低血壓及低體溫、潮濕、急診手術(shù)、側(cè)臥位均為術(shù)中壓瘡的危險因素，Braden 評分大于18分為其保護因素。多因素合并分析結(jié)果顯示:齡年大、手術(shù)時間長、空腹血糖異常、側(cè)臥位體位、體外循環(huán)均為術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險因素。另外有研究表明，手術(shù)類型與術(shù)中壓瘡也有關(guān)[16]，但由于能獲取數(shù)據(jù)的文獻僅1篇，未納入合并分析。

3.1 年齡 年齡與術(shù)中壓瘡關(guān)聯(lián)的結(jié)論已經(jīng)明確[17]，高齡患者其皮膚的表皮及真皮萎縮嚴重，變薄，往往出現(xiàn)外界機械性損傷；其皮脂腺分泌下降，彈性纖維失去彈性，組織恢復功能差；皮膚血管舒縮功能下降，對冷、熱、痛感覺遲鈍，局部受壓后，更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。若合并有超重或肥胖，則受壓部位承受更大的壓力，組織壓迫引起局部缺血缺氧的風險增加，使老年患者更易發(fā)生術(shù)中壓瘡，且難以愈合[18]。

3.2 自身狀況 術(shù)中壓瘡的發(fā)生與患者自身身體狀態(tài)有關(guān)，對于合并高血糖、惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良等患者的組織對外界刺激的抵抗能力下降。另外，對于存在神經(jīng)感覺功能障礙、血流循環(huán)不良的患者往往局部組織氧供減少，且自己感覺不到，使得術(shù)中壓瘡發(fā)病的可能性增大，且多難以發(fā)現(xiàn)[19]。另外，應激條件下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導系統(tǒng)伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。Braden 評分從6個指標(皮膚感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力)對患者進行綜合評價，術(shù)中壓瘡高危因素越多發(fā)生術(shù)中壓瘡的風險越高，評分小于或等于18分，提示患者有發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險[20],王久峰等[2]對術(shù)后患者的Braden 評分顯示皮膚潮濕、感覺知覺變化、移動、摩擦力和剪切力均是引發(fā)術(shù)中壓瘡的高危因素。

3.3 手術(shù)因素 麻醉、手術(shù)及體位、持續(xù)時間等都是影響術(shù)中壓瘡的重要因素。麻醉患者在麻醉藥物的阻滯作用下，使受阻滯部位以下的血流變慢，受壓部位失去正常的血液循環(huán)，加之麻醉患者反應遲鈍，引起皮膚組織較長時間的缺氧，代謝產(chǎn)物堆積，易形成壓瘡。大部分手術(shù)需要長時間處于一個固定體位，導致局部組織長時間受壓、血液循環(huán)不良都積累造成增加術(shù)中壓瘡的發(fā)生風險。加之麻醉作用下使得患者橫紋肌失去張力，相對增加了局部組織區(qū)域的壓力，引起皮膚及皮下組織缺血缺氧。尤其是對于需要建立體外循環(huán)的患者，容易導致術(shù)中的血壓變化較大，出現(xiàn)低血壓，體溫下降，受壓部位血液供應減少，都是受壓區(qū)域缺血發(fā)生術(shù)中壓瘡的高危因素[21]。因此，理應術(shù)前采用 Braden 評分量表對患者進行術(shù)中壓瘡風險評價，以有效制訂防范術(shù)中壓瘡措施，選取合理的手術(shù)體位，綜合考慮手術(shù)的配合程度與患者的舒適程度，盡量保持患者身體的自然彎曲度，加強術(shù)中皮膚的護理，預防或減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。一般來說壓瘡的發(fā)生都是由1～2種力的共同作用而引起的。

3.4 外部因素 術(shù)中長時間手術(shù)患者由于時長伴有出汗，大小便失禁，皮膚潮濕，在尿液和糞便中的化學物質(zhì)的刺激下，改變皮膚酸堿度，皮膚表皮角質(zhì)層受損。術(shù)中皮膚消毒液、術(shù)中的體液及血液往往有部分消毒液流至受壓部位，致使受壓皮膚潮濕。另外，手術(shù)床墊過硬、體位架安放不舒適、約束帶過緊都是引起皮膚壓瘡的重要外在因素。另外手術(shù)中特殊體位擺放的患者或強行移動的麻醉患者過程中常產(chǎn)生比較大的剪切力也增加壓瘡風險[22]。

本研究通過嚴格的納入與排除標準篩選文獻并進行質(zhì)量評價，統(tǒng)一相關(guān)指標的定義與測量，使得研究結(jié)果的真實性與可靠性較好。且敏感性分析表明此次研究結(jié)果穩(wěn)定，但仍然存在一些局限：(1)納入本研究的11篇文獻均為病例組和對照組的對比研究，難以控制混雜因素如種族、地域等因素對結(jié)果的影響；(2)本研究中納入的均是已發(fā)表文獻，灰色文獻證據(jù)不足，難以避免一些潛在的發(fā)表偏倚；(3)由于納入文獻相對較少，未進行種族和地域的亞組分析，這兩種因素引起的偏倚未被排除；(4)文獻質(zhì)量評價中存在對術(shù)中壓瘡診斷和影響指標的界定不清，數(shù)據(jù)結(jié)果呈現(xiàn)不規(guī)范、不完整，有許多研究未被利用，使得此次Meta分析的樣本量受限制。廣大研究人員在今后的科研工作中，應該正確選擇設計類型和研究對象，注意相關(guān)定義與測量的規(guī)范，統(tǒng)計分析結(jié)果的描述要盡量詳細，提高報告質(zhì)量，以利于研究的二次利用。

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A meta-analysis of influencing factors of intraoperative pressure sores

MaHongli,YuanXiaohua,ZhangWenmin,YangChang△

(OperationRoom,ChongqingMunicipalTumorResearchInstitute,Chongqing400030,China)

Objective To investigate the major risk factor of intraoperative pressure sores among adult inpatients in our country to provide the basis for the prevention and nursing work in future.Methods Eleven domestic research literatures about intraoperative pressure sores in adult inpatients were analyzed by using the meta-analysis method.There were cumulative 726 cases and 10 570 control cases.According to the homogeneity test results,the different models were adopted to calculate the merge odd ratio (OR) of various risk factors and their 95% confidence interval(95%CI).Results TheORvalues and 95%CIof the independent risk factors of intraoperative pressure sores occurrence were age 2.433 (1.696-4.043);operation time 1.921 (1.113-3.121);fasting plasma glucose 1.801(1.010-3.007);lateral position 2.205 (1.369-1.369);extracorporeal circulation 4.230(2.210-6.093).Conclusion Advanced age,long operation time,fasting glucose abnormalities,lateral position,extracorporeal circulation are major risk factors for intraoperative pressure sores occurrence in adult inpatients.

intraoperative pressure sores;risk factors；Meta-analysis

馬紅利(1969-)，本科，主管護師，主要從事護理管理工作?！?/p>

，E-mail:yangchang1987724@126.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.023

R473.6

A

1671-8348(2016)31-4389-04

2016-04-18

2016-06-26)