駱小華，王朝永，黃水仙，趙 瑜，張麟燕，陳 香

(重慶市涪陵中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 408000)

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論著·臨床研究

喉部分切除術(shù)與氬氣刀治療早期喉癌的并發(fā)癥比較研究

駱小華，王朝永△，黃水仙，趙 瑜，張麟燕，陳 香

(重慶市涪陵中心醫(yī)院耳鼻咽喉科 408000)

目的 比較垂直喉部分切除術(shù)與支撐喉內(nèi)窺鏡下氬氣刀微創(chuàng)治療早期聲門型喉癌的并發(fā)癥發(fā)生情況。方法 回顧性分析2008年1月至2013年5月該院收治的早期喉癌32例(聲門型，T1～T2N0M0)，根據(jù)治療方式的不同分為治療組與對照組，治療組14例為采用支撐喉內(nèi)窺鏡下氬氣刀切除術(shù)的病例，對照組18例為采用傳統(tǒng)喉垂直部分切除術(shù)的病例。兩組病例均于出院后定期隨訪，觀察記錄切口感染、咽瘺、喉瘺、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 治療組與對照組相比，切口感染、咽瘺、喉瘺、吸入性肺炎、肉芽增生、喉瘢痕狹窄等常見并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.48，P<0.05)。腫瘤復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.00，P>0.05)。結(jié)論 支撐喉內(nèi)窺鏡下氬氣刀切除術(shù)對早期喉癌的治療較傳統(tǒng)的垂直部分切除術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點。

喉腫瘤；支撐喉鏡；內(nèi)窺鏡；氬氣刀；喉垂直部分切除術(shù)

喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其中聲門癌在喉癌中最常見，約占60%。手術(shù)治療或放射治療是早期喉癌的有效治療方案。早期聲門型喉癌傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是對病變聲帶采取切除或者半喉切除手術(shù)，再對創(chuàng)面進行修復(fù)。現(xiàn)代喉癌手術(shù)的治療原則是在治療腫瘤本身的同時，盡量保留喉功能[1]。因此，早期喉癌的微創(chuàng)手術(shù)在近年來得到了飛速發(fā)展，療效也逐漸提高，有文獻報道其治愈率已達到80%以上[2]。本院耳鼻咽喉科2005年3月起將支撐喉內(nèi)窺鏡技術(shù)與氬氣刀治療技術(shù)結(jié)合運用于早期喉癌的微創(chuàng)治療，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2008年1月至2013年5月耳鼻咽喉科收治的早期喉癌(聲門型，T1～T2N0M0)患者32例，均為男性，年齡41～77歲，中位年齡64歲，按國際抗癌協(xié)會(UICC)2002年公布的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，其中T1N0M0 26例，T2N0M0 6例。32例聲門型喉癌患者按手術(shù)方式分為治療組和對照組：治療組在支撐喉內(nèi)窺鏡下予氬氣刀切除腫瘤，對照組予喉垂直部分切除術(shù)(垂直半喉)治療。治療組14例，年齡59～77歲，中位年齡67歲，T1N0M0 12例，T2N0M0 2例；對照組18例，年齡41～74歲，中位年齡61歲， T1N0M0 10例，T2N0M0 8例。所有病例術(shù)前均做纖維喉鏡或電子喉鏡、CT檢查，均經(jīng)病理檢查確診為鱗狀細(xì)胞癌，且均無放化療及生物治療史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)氣管切開后插管麻醉，喉裂開后視術(shù)中情況選擇以下術(shù)式切除腫瘤：聲帶切除術(shù)、垂直部分喉切除術(shù)、額側(cè)部分喉切除術(shù)或額前部分喉切除術(shù)，并以胸骨、舌骨肌筋膜瓣修復(fù)殘喉。手術(shù)切除范圍均距腫瘤組織邊緣約3～5 mm，切緣送冰凍保證安全邊界，將手術(shù)切除腫瘤組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)喉內(nèi)置擴張子1周，第2代頭孢菌素抗感染治療1周(根據(jù)感染傷口適當(dāng)延長抗感染時間，并根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整抗生素)，術(shù)后鼻飼流質(zhì)飲食10 d，視情況于術(shù)后10 d至3個月拔除氣管導(dǎo)管，封閉造瘺口。

1.2.2 治療組 全身麻醉后經(jīng)口氣管插管，患者仰臥墊肩，將支撐喉內(nèi)窺鏡與攝像系統(tǒng)連接，經(jīng)口腔進入咽喉后挑起會厭，進入喉前庭、暴露聲帶、室?guī)Ш托g(shù)野，將支撐喉內(nèi)窺鏡固定于支撐架。一手持顯微喉鉗夾住病變組織并牽拉，另一手持氬氣刀切除腫瘤；對于較大的病變，可先用喉顯微手術(shù)剪等將大部分病變切除，然后用氬氣刀切除剩余部分。手術(shù)切除組織的范圍需在距腫瘤組織邊緣約3～5 mm。手術(shù)切緣組織送冰凍切片保證安全邊界。術(shù)后常規(guī)予以第2代頭孢菌素抗感染治療3 d，術(shù)后6 h予以清淡流質(zhì)飲食并逐步過渡到正常飲食，視情況于術(shù)后3～9 d出院。

1.3 術(shù)后隨訪 所有患者出院后定期隨訪2～5年，主要行電子鼻咽喉鏡檢查、頸部檢查等，觀察切口感染、肉芽增生、吸入性肺炎、喉瘢痕狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等情況。前3個月每個月1次，3個月后每3個月1次，1年后每半年1次。

2 結(jié) 果

數(shù)據(jù)分析結(jié)果詳見表1～3。

表1 兩組病例術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率(%)

表2 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(%)

表3 兩組病例術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況比較

對照組18例病例中，切口感染3例，其中1例為皮下淺表感染滲液，經(jīng)抗感染及局部換藥治療后甲級愈合，其余2例患者為切口深部膿腫形成，經(jīng)及時拆開縫線引流，每天換藥至創(chuàng)面肉芽新鮮后延期縫合傷口而乙級愈合。18例病例平均留置胃管時間10d。喉部創(chuàng)面肉芽增生明顯者8例，均在術(shù)后1～3個月經(jīng)支撐喉鏡行喉部肉芽組織清除術(shù)，其中2例因后期肉芽組織復(fù)發(fā)再次手術(shù)清除。本組病例瘢痕增生明顯致聲門狹窄者3例，其中2例因不影響呼吸、排痰，經(jīng)試行堵管2周，觀察患者呼吸正常，復(fù)查胸片無異常后順利拔管封閉氣管造瘺口，另1例因瘢痕狹窄明顯堵管后明顯呼吸困難，放棄堵管。對照組術(shù)后2個月腫瘤復(fù)發(fā)1例，病理檢查及術(shù)前評估診斷為復(fù)發(fā)型喉鱗癌(聲門型，T3N0M0)，病變侵及對側(cè)聲帶及室?guī)В腥砬谐g(shù)并選擇性頸淋巴結(jié)清掃后補充放療，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

治療組14例病例中，發(fā)生創(chuàng)面肉芽明顯增生者4例，均于術(shù)后1～2個月行支撐喉鏡下肉芽清除術(shù)后愈合。其中1例因病變位于前聯(lián)合處致聲門瘢痕狹窄，但不影響呼吸及排痰功能。本組病例腫瘤復(fù)發(fā)2例，分別于術(shù)后4個月、10個月復(fù)查提示腫瘤復(fù)發(fā)。經(jīng)術(shù)前評估其中1例診斷為復(fù)發(fā)型喉癌(T2N0M0)，病變侵及同側(cè)室?guī)Ъ昂砬巴?，予以全喉切除術(shù)；另1例診斷為復(fù)發(fā)性喉癌(T2N1M0)，病變侵及雙側(cè)聲帶，行全喉切除術(shù)聯(lián)合選擇性頸淋巴結(jié)清掃，術(shù)后1月行放療。2例病例術(shù)后隨訪至今均未再復(fù)發(fā)。

3 討 論

在早期喉癌的治療上，如何使喉癌患者在腫瘤徹底切除的同時又能最大限度地保留喉的結(jié)構(gòu)及發(fā)音功能，一直是耳鼻咽喉科同仁的不懈追求[3-4]。傳統(tǒng)的喉裂開喉垂直部分切除術(shù)治療早期喉癌取得了較肯定療效，但普遍認(rèn)為存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等問題。隨著CO2激光、射頻、微波刀、等離子等新技術(shù)的運用，近年來喉癌的治療已逐漸向功能性手術(shù)轉(zhuǎn)移，微創(chuàng)已成為治療早期喉癌的主流。本研究中筆者充分利用了氬氣刀與內(nèi)窺鏡的優(yōu)勢，將氬氣刀與支撐喉內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合起來對早期喉癌進行微創(chuàng)治療，并與傳統(tǒng)的喉裂開喉垂直部分切除術(shù)進行比較，以評估氬氣刀在微創(chuàng)治療早期喉癌中的效果。

氬氣刀治療是一種非接觸性的電凝固技術(shù)，具有簡單快捷、出血少、損傷修復(fù)快等優(yōu)點[5-8]，氬氣刀治療通過電離氬氣流(氬等離子體)將能量傳遞至組織起凝固作用而形成薄焦痂[9-11]，有利于創(chuàng)面的愈合，術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長較少；將氬氣刀功率調(diào)整至40～100W，可破壞有腫瘤侵犯的重要器官部位切緣線以外的腫瘤組織。本研究表明，氬氣刀治療早期喉癌具有并發(fā)癥少、損傷小、愈合快及對喉結(jié)構(gòu)破壞性小等優(yōu)點[12]。此外，氬氣刀還具有切割、止血的功能，術(shù)中能大大減少出血量，并保證清潔的手術(shù)視野。在支撐喉鏡下行氬氣刀切除，手術(shù)更精細(xì)，局部損傷更小，切割的深度能有效地控制。

傳統(tǒng)的喉裂開手術(shù)雖然能取得較好的治療效果，但術(shù)后并發(fā)癥較喉顯微手術(shù)相對較多，分析其原因，可能與手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷大、出血相對較多、創(chuàng)面較大等因素有關(guān)。傳統(tǒng)手術(shù)圍術(shù)期需行氣管切開并長期帶管致吸入空氣失去了上呼吸道的加溫、加濕、清潔、免疫等保護功能而直接進入肺部，而且氣管切開后改變了呼吸道黏膜的完整性，分泌物增加，痰液黏稠易形成干痂而堵塞呼吸道，加上吸痰、留置胃管易發(fā)生呼吸道感染[13]，因此不利于患者的康復(fù)(尤其是老年患者)。此外，喉裂開喉垂直部分切除術(shù)對喉體括約肌及神經(jīng)反射功能的損傷也較大[14]，增加了吞咽功能紊亂、誤咽、吸入性肺炎的概率；手術(shù)創(chuàng)面較大、切除組織較多也增加了術(shù)后肉芽組織增生、喉狹窄的發(fā)生概率。本研究中，對照組中有1例患者最終因嚴(yán)重喉狹窄而堵管失敗需長期戴管，究其原因可能與腫瘤范圍廣而手術(shù)時切除組織過多、喉的支撐作用減退及瘢痕增生過多有關(guān)。

支撐喉內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合了支撐喉鏡和內(nèi)窺鏡的優(yōu)點，克服了顯微支撐喉鏡手術(shù)暴露不足的缺點，手術(shù)時經(jīng)支撐喉鏡的側(cè)通道插入專用的多角度硬性喉內(nèi)窺鏡，在成像系統(tǒng)監(jiān)視下手術(shù)。多角度的內(nèi)窺鏡可清楚地顯示包括前聯(lián)合在內(nèi)的喉內(nèi)各結(jié)構(gòu)，若將內(nèi)窺鏡直接從支撐喉鏡內(nèi)伸入喉腔甚至聲門下，可清楚地顯示室?guī)戮壖奥曢T下等結(jié)構(gòu)，因此視野清晰，幾乎沒有視野盲角[15]。結(jié)合氬氣刀各種角度刀頭，切除范圍向外可達甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)軟骨膜，向前可達前聯(lián)合，向下達聲門下，上達室?guī)Ъ拌紩掫?。故對于早期聲門型喉癌(T1～T2N0M0)，支撐喉內(nèi)窺鏡下氬氣刀切除術(shù)能達到開放性垂直喉部分切除術(shù)同樣的手術(shù)效果。本研究表明兩組病例復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究表明，支撐喉內(nèi)窺鏡下氬氣刀治療早期喉癌不但能切除腫瘤又有利于保護喉功能，符合微創(chuàng)外科的原則，較喉垂直部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點。但本研究樣本量小，且屬回顧性研究，其遠(yuǎn)期療效還有待進一步的研究。

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Comparative study of complications between throat partial resection and argon-knife in treating early laryngeal cancer*

LuoXiaohua,WangChaoyong△,HuangShuixian,ZhaoYu,ZhangLinyan,ChenXiang

(DepartmentofOtolaryngology,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

Objective To compare the complication occurrence situation of vertical partical laryngectomy with argon-knife minimally invasive therapy under self-retaining laryngoscope in the treatment of early glottic cancer.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data in 32 cases with the early laryngeal cancer (glottic type,T1-T2N0M0) in our hospital from January 2008 to May 2013.The cases were divided into the treatment group and control group according to the different treatment methods.Fourteen cases in the treatment group adopted argon-knife resection under self-retaining laryngoscope.Eighteen cases in the control group accepted traditional vertical partical laryngectomy.The two groups were performed the regular follow-up after discharge.The occurrence situation of complication such as incision infection,pharyngeal fistula,laryngostomic fistula,aspiration pneumonia,proliferation of granulation,cicatricial stricture of larynx,tumor recurrence，etc.were observed and recorded.Results The incidence rates of common complications such as incision infection,pharyngeal fistula,laryngostomic fistula,aspiration pneumonia,proliferation of granulation and cicatricial stricture of larynx in the treatment group were significantly decreased compared with the control group,the differences between them were statistically significant (χ2=4.48，P<0.05).But there was no statistically significant difference in the tumor recurrence (χ2=2.00，P>0.05).Conclusion Compared with traditional vertical partical laryngectomy,argon-knife resection under self-retaining laryngoscope in the treatment of early glottic cancer has the characteristics of less injury,few complications and rapid recovery.

laryngeal neopalsms;laryngoscope；endoscopic;argon knife;vertical partial laryngectomy

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.019

重慶市涪陵區(qū)科委科研項目([2009]71號)。 作者簡介：駱小華(1986-)，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事耳鼻咽喉疾病的臨床研究?！?/p>

，E-mail:cqwchy@sina.com。

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1671-8348(2016)31-4377-03

2016-03-14

2016-06-28)