張 波，陳 剛，王德林，杜義堂,成澤民,曾 科,徐 苗

(1.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院泌尿外科 635000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

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論著·臨床研究

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血的效果評(píng)價(jià)

張 波1，陳 剛2，王德林2，杜義堂1,成澤民1,曾 科1,徐 苗1

(1.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院泌尿外科 635000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

目的 探討超選擇性腎動(dòng)脈栓塞在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后嚴(yán)重腎臟出血中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析PCNL術(shù)后嚴(yán)重出血并采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管進(jìn)行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的31例患者的臨床資料，分析其治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 患者超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療術(shù)后2～4 d肉眼血尿消失，均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～24個(gè)月無(wú)腎出血復(fù)發(fā)，腎功能恢復(fù)正常。結(jié)論 對(duì)于PCNL術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重腎臟出血者，超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是一種安全有效的治療方法。

腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎出血；腎動(dòng)脈栓塞

復(fù)雜上尿路結(jié)石的治療一直是泌尿外科難題，尤其對(duì)于大體積、無(wú)腎積水的鑄型結(jié)石，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)也難以一次取凈。近年隨著觀念的更新及腔鏡手術(shù)設(shè)備的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)成為治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的首選方法之一。但急性或遲發(fā)性嚴(yán)重腎臟出血仍是PCNL術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，特別是經(jīng)保守治療無(wú)效的腎臟出血更為棘手，嚴(yán)重危及生命。介入放射設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展和提高，特別是超選擇性腎動(dòng)脈栓塞的應(yīng)用，為治療PCNL術(shù)后嚴(yán)重腎臟出血提供了一條新途徑。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)效果確切、安全有效、簡(jiǎn)單易行且能最大限度地保留未損傷的腎組織功能，是治療腎臟出血的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。筆者回顧性分析2009～2015年31例PCNL術(shù)后腎出血經(jīng)保守治療無(wú)效行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療的病例資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室2009～2015年總共行PCNL術(shù)1 178臺(tái)次，其中31例出血嚴(yán)重,男18例，女13例；年齡26～48歲，平均32歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為術(shù)后大量的肉眼血尿或伴膀胱血凝塊形成，血壓不穩(wěn)定，心率增快。均先經(jīng)過(guò)絕對(duì)臥床休息、夾閉腎造瘺管、補(bǔ)液、輸血抗休克、止血藥物等保守治療，仍有持續(xù)性肉眼血尿。經(jīng)腎動(dòng)脈介入造影檢查本組31例患者均明確診斷為腎動(dòng)脈損傷出血或(和)假性動(dòng)脈瘤形成。

1.2 方法 膀胱內(nèi)有血凝塊者，先在局部麻醉下行膀胱鏡檢查清除血凝塊，然后送至介入室。采用Seldinger法，于局部麻醉下行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入5 F cobra導(dǎo)管并行目標(biāo)腎腎動(dòng)脈造影(DSA)，明確出血部位，估計(jì)出血速度及腎功能情況。然后將5 F cobra導(dǎo)管插至病變處供血?jiǎng)用}主干并進(jìn)行造影，明確病變血管部位、形態(tài)、分支后(圖1)，進(jìn)一步行超選擇插管至葉間動(dòng)脈，再次造影明確病變部位后，用金屬?gòu)椈扇兔髂z海綿將病變部位栓塞。然后將導(dǎo)管退至腎動(dòng)脈，再次行腎動(dòng)脈造影，觀察造影劑是否外溢，有無(wú)損傷其他血管分支(圖2)。如沒(méi)有造影劑外溢，則將導(dǎo)管及導(dǎo)管鞘依次拔出，加壓包扎穿刺點(diǎn)。監(jiān)測(cè)患者生命體征，行24 h心電監(jiān)測(cè)，特別注意血壓變化。術(shù)后常規(guī)行補(bǔ)液、止血等處理，觀察尿液的顏色及量,復(fù)查腎功能、血常規(guī)等?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诒O(jiān)測(cè)腎功能及血壓。

2 結(jié) 果

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后1～3d出血特點(diǎn)為持續(xù)性出血伴血凝塊形成，失血量(560±90)mL(表1)，患者有失血性表現(xiàn)。此時(shí)很容易考慮到腎臟損傷而即時(shí)行腎動(dòng)脈造影。腎動(dòng)脈造影可提示腎臟出血部位(圖1)和出血量，行栓塞術(shù)后未見(jiàn)造影劑外溢，表明栓塞成功，出血停止(圖2)。術(shù)后4～14d出血特點(diǎn)為間斷、反復(fù)出血，出血時(shí)間長(zhǎng)，故出血及輸血的量也大。

圖1 DSA顯示腎葉間小動(dòng)脈出血(PCNL術(shù)后)

圖2 DSA顯示未見(jiàn)造影劑外溢

項(xiàng)目術(shù)后1～3d術(shù)后4～14d手術(shù)14d以后人數(shù)11173輸血人數(shù)5150出血量(mL)560±90 1160±80 260±60輸血量(U)1.33±0.572.13±0.830

術(shù)后14d以上的出血主要以患者劇烈運(yùn)動(dòng)后出血為主，表現(xiàn)為肉眼血尿和血凝塊形成，此時(shí)患者都能及時(shí)就醫(yī)。本組31例患者栓塞術(shù)后當(dāng)即行腎血管造影，造影劑未見(jiàn)外溢，說(shuō)明栓塞成功。栓塞術(shù)后24h腎造瘺管引出液變?yōu)榘导t色陳舊性血性液，提示無(wú)進(jìn)一步新鮮出血；術(shù)后2～4d尿液趨于清亮，暗紅色尿液消失；術(shù)后1～2d血壓恢復(fù)至正常范圍；術(shù)后8例患者患側(cè)腎區(qū)出現(xiàn)疼痛，予以對(duì)癥治療后疼痛緩解；4例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，考慮術(shù)后正常發(fā)熱，予以對(duì)癥治療后體溫趨于正常。31例患者均未出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、胸痛、氣促等肺栓塞癥狀，也未并發(fā)腎性高血壓、急性腎功能不全、腎靜脈栓塞及其他臟器栓塞等并發(fā)癥。栓塞術(shù)前患者因腎臟損傷、出血等原因?qū)е履I功能受損(表2)，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)性腎出血，血尿素氮、肌酐及血壓等基本正常。所有患者都未出現(xiàn)異位栓塞現(xiàn)象及其他介入治療并發(fā)癥。

表2 PCNL術(shù)后不同生理指標(biāo)的變化

#：P<0.05，與手術(shù)前比較。

3 討 論

腎臟是一種布滿(mǎn)了血管且質(zhì)脆的器官，任何腎實(shí)質(zhì)損傷都可能導(dǎo)致其出血。PCNL術(shù)作為一種高效的處理腎結(jié)石術(shù)式，從應(yīng)用于臨床起，由于其特有的操作方式，術(shù)后出血作為一個(gè)常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥伴隨其發(fā)展。本科室2009～2015年總共行PCNL術(shù)1 178臺(tái)次，其中31例出血嚴(yán)重，出血發(fā)生率為2.63%，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道的出血發(fā)生率0.5%～2.0%基本相同[3]。碎石取石造成黏膜損傷或撕裂是PCNL術(shù)后腎出血的常見(jiàn)原因[4]；腎皮質(zhì)損傷撕裂、腎盞頸部撕裂等也可引起腎臟大出血[5]。大多數(shù)腎出血是輕微短暫出血，一般在通道建立，置入Peel-away鞘后可有效壓迫止血，無(wú)需特殊處理。但是當(dāng)遇到出血速度快、出血量大、術(shù)中血壓下降的時(shí)候，需立即停止手術(shù)，留置腎造瘺管并將其夾閉壓迫止血或立即行開(kāi)放手術(shù)止血。對(duì)于腔靜脈、腎蒂損傷或腎皮質(zhì)嚴(yán)重裂傷大量出血、血壓迅速下降者開(kāi)放手術(shù)有其明顯的優(yōu)勢(shì)：(1)明確出血的部位、原因；(2)直視下手術(shù)修補(bǔ)破口止血。但開(kāi)放手術(shù)有較大的創(chuàng)傷，對(duì)腎功能損害也大，若遇到止血困難者則有切除患腎的風(fēng)險(xiǎn)。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)不但效果較保守治療確切，而且損傷較開(kāi)放手術(shù)小，對(duì)于PCNL術(shù)后出血且保守治療無(wú)效者，只要患者病情允許，建議行此術(shù)式治療腎出血。

超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)就是盡可能地將超選擇導(dǎo)管插到受傷區(qū)血管末端，這樣既能達(dá)到止血的目的，也能最大限度地減少腎梗死范圍，避免正常腎實(shí)質(zhì)受損而影響腎功能。超選擇性腎內(nèi)動(dòng)脈造影作為超選擇動(dòng)脈栓塞術(shù)的基礎(chǔ)[6]，很大程度上決定了止血手術(shù)的成敗。通過(guò)造影能精確地發(fā)現(xiàn)腎血管損傷的部位、性質(zhì)，可以在最大限度保留正常腎臟組織的前提下徹底止血[7]。研究發(fā)現(xiàn)該方法成功率高、侵襲性小、可以重復(fù)進(jìn)行，避免了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、腎臟大面積損傷及腎切除，從而有效保護(hù)腎功能[8]。Takebayashi等[9]報(bào)道30例腎出血性疾病行選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，術(shù)后腎梗死面積為6.3%～48.0% ，加之對(duì)側(cè)腎臟功能代償，因此對(duì)總腎功能影響不大。本組患者出血后到栓塞術(shù)前血紅蛋白降低，肌酐、尿素氮水平升高，栓塞術(shù)前與PCNL術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明患者腎功能明顯受損，考慮原因?yàn)槟I損傷、出血導(dǎo)致的低血容量致腎灌注降低，加之血液在集合系統(tǒng)凝集成塊導(dǎo)致尿液引流不暢使腎盂內(nèi)壓力增高從而導(dǎo)致腎功能受損。栓塞術(shù)后隨訪血尿素氮、血肌酐及血壓均恢復(fù)至正常范圍，栓塞術(shù)后與PCNL術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明超選擇性栓塞術(shù)安全、有效。

從表1可以看出，PCNL術(shù)后出血患者人數(shù)及輸血量在術(shù)后4～14d達(dá)到最大。根據(jù)筆者的觀察，尤以術(shù)后6～10d最多。結(jié)合術(shù)后DSA圖像分析，此段時(shí)間出血原因主要為假性動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)靜脈瘺破裂出血為主[10-11]。此類(lèi)出血特點(diǎn)為間斷、反復(fù)出血，加之出血時(shí)間長(zhǎng)，患者失血多，因此此類(lèi)患者輸血量也較大。此時(shí)，及時(shí)行腎動(dòng)脈造影可以明確出血位置及性質(zhì)，術(shù)中行栓塞術(shù)可以阻塞出血?jiǎng)用}破口，是阻止腎臟進(jìn)一步出血及減少輸血量的有效方法。

由于術(shù)后已行保守治療(絕對(duì)臥床休息、輸血、補(bǔ)液、抗休克、夾閉腎造瘺管、止血藥物治療等)，如果仍有持續(xù)性肉眼血尿則說(shuō)明此時(shí)保守治療止血效果欠佳或者無(wú)效。此時(shí)及時(shí)進(jìn)行介入治療有積極的作用：一方面可以明確有無(wú)出血；另一方面可以在明確出血的地方行栓塞治療。本組患者中，有6例患者經(jīng)歷了保守治療-出血-再次保守治療-再出血的過(guò)程，伴隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致治療費(fèi)用和患者痛苦加大。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于PCNL術(shù)后出血，一旦確診,立即行超選擇介入治療，不要抱有僥幸心理，確切栓塞治療有立竿見(jiàn)影之效果。

超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有穿刺口出血、發(fā)熱、胃腸道不適等“栓塞后綜合征”及腎血管性高血壓[12]等。Takebayashi等[9]及Collins等[13]認(rèn)為栓塞術(shù)后患者出現(xiàn)腎性高血壓和(或)腎功能不全的可能原因包括栓塞術(shù)后腎素-血管緊張素系統(tǒng)紊亂、腎動(dòng)靜脈畸形甚至不同栓塞材料使用等。本組病例均使用金屬?gòu)椈扇兔髂z海綿行超選擇腎動(dòng)脈栓塞治療，在腎動(dòng)脈栓塞術(shù)后1～2d有發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等反應(yīng)，對(duì)癥處理后緩解，未出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥病例。隨訪1～24個(gè)月也未見(jiàn)腎功能明顯受損及惡性高血壓出現(xiàn)。

綜上所述，PCNL術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),但術(shù)后出血仍是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一。超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)可使栓塞位置達(dá)到腎段或亞段水平，使栓塞腎臟范圍變小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少[14]，止血效果迅速、確切，避免腎功能惡化及切除腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，而且能最大限度地保護(hù)腎組織及腎功能，是PCNL術(shù)后腎出血安全、有效的治療手段。

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Evaluation on effect of superselective renal artery embolization in treating hemorrhage after pereutaneous nephrolithotomy*

ZhangBo1，ChenGang2，WangDelin2,DuYitang1，ChengZemin1，ZengKe1，XuMiao1

(1.DepartmentofUrology,DazhouMunicipalCentralHospital,Dazhou,Sichuan635000,China；2.DepartmentofUrologySurgery,FirstAffiliatedHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To evaluate the application value of superselective renal artery embolization in severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)． Methods The clinical data of 31 cases of severe renal hemorrhage after PCNL and superselective renal artery embolization by adopting the Seldinger technique for conducting femoral artery puncture and intubation were analyzed retrospectively．Its therapeutic effect and complications were analyzed．Results Gross hematuria disappeared in all cases within postoperative 2-4 d．No serious complications occurred.No renal hemorrhage reoccurred during 1-24 months follow up．The renal function recovered to normal．Conclusion Superseleetive renal artery embolization is an effective and safe way to treat severe renal hemorrhage after PCNL.

Renal calculi;percutaneous ephrolithotomy；renal hemorrhage;renal artery embolization

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.31.017

四川省達(dá)州市市級(jí)醫(yī)學(xué)科研課題面上項(xiàng)目(201102)；重慶市衛(wèi)計(jì)委基金資助項(xiàng)目(20142001)。

張波(1980-)，碩士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿科工作。

R692.4

A

1671-8348(2016)31-4372-03

2016-03-17

2016-05-01)