唐慧芝，高　穎，倪　海（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上?！?00092）

我院門診1 342份不合理處方分析

唐慧芝＊，高穎，倪海（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院藥學(xué)部，上海200092）

目的：為提高我院門診合理用藥水平提供參考。方法：選取我院2015年3月－2016年3月門診藥房處方24 947張，對其中不合理處方進行總結(jié)分析。結(jié)果：不合理處方共計1 342張，占所查處方的5.38%。主要包括超量、臨床診斷書寫不規(guī)范、使用商品名、劑型或給藥途徑錯誤、適應(yīng)證不適宜、給藥途徑或劑型不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜、重復(fù)用藥和配伍禁忌等。其中以臨床診斷書寫不規(guī)范（占22.88%）和用法用量不適宜（占61.18%）最常見。結(jié)論：我院門診處方仍然存在不合理用藥情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)對策，并不斷改進和完善不合理處方的各項干預(yù)措施，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，以保證用藥安全。

門診；不合理處方；分析；合理用藥

本研究通過比較干預(yù)前后兒童急性闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的合理性，探討適合我院的干預(yù)措施與模式，規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用；同時，對本地區(qū)綜合性醫(yī)院兒科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范也具有一定的借鑒作用。盡管該研究對兒童闌尾炎圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用具有指導(dǎo)意義，但我院急性闌尾炎患兒圍術(shù)期抗菌藥物不合理使用的現(xiàn)象仍不容樂觀，有待進一步持續(xù)干預(yù)；再加之各地區(qū)、各醫(yī)院有其自身的抗菌藥物應(yīng)用特點，在調(diào)查研究中所發(fā)現(xiàn)的問題不盡相同，因此對其他地區(qū)的指導(dǎo)存在一定的局限性。

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（編輯：張元媛）

隨著新藥品種及劑型的不斷研發(fā)，醫(yī)師可選擇的藥品種類逐漸增多，處方中的不合理現(xiàn)象也較為常見[1]。處方的質(zhì)量可直接關(guān)系到患者的健康甚至是生命安全，全球每年約有30%的患者死于不合理用藥，而非疾病本身，在我國每年也有250萬以上的人由于不合理用藥或者藥品不良反應(yīng)而入院治療[2]。因此，本研究通過對我院門診不合理處方及典型用藥進行回顧性分析，旨在探索對不合理處方干預(yù)的合理可行路徑，逐步提高處方質(zhì)量控制和合理用藥水平，保障患者用藥安全、有效。

1　資料與方法

1.1資料來源

選取我院2015年3月－2016年3月門診藥房處方24 947張，處方樣本覆蓋我院各科室，真實、完整，具有一定代表性。

1.2分析方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[3]、《臨床藥物治療學(xué)》（第8版）[4]、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南、藥品說明書以及公開發(fā)表的醫(yī)藥學(xué)書籍和文獻等，結(jié)合《處方管理辦法》[5]等相關(guān)文件對處方用藥適宜性進行審核，并詳細記錄不合理處方類型。每月進行不合理處方點評、分析。

2　結(jié)果

2.1不合理處方統(tǒng)計

選取的24 947張門診處方中，不合理處方共計1 342張，占5.38%。不合理處方所涉及的不合理用藥類型分為2個類別10個小項，其中以臨床診斷書寫不規(guī)范（占22.88%）和用法用量不適宜（占61.18%）最常見。由于1張?zhí)幏娇赡苡卸鄠€不合理項目，故處方總數(shù)＞1 342張。處方不合理情況統(tǒng)計見表1。

表1　處方不合理情況統(tǒng)計Tab 1　Statistics of irrational prescriptions

2.2典型不合理處方分析

2.2.1臨床診斷書寫不規(guī)范患者男性，76歲，診斷為“前列腺增生”，處方為鹽酸坦洛新緩釋膠囊和左氧氟沙星片各1盒。該處方醫(yī)師開具的左氧氟沙星片為抗菌藥物，而該患者并無相關(guān)適應(yīng)證，經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師診斷書改為“前列腺炎”。

患者女性，25歲，診斷為“妊娠正常檢查”，處方為琥珀酸亞鐵片一盒。該處方醫(yī)師開具鐵劑，卻無相關(guān)病癥說明。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師診斷補充為“妊娠正常檢查伴有輕度貧血”。2.2.2遴選的藥品不適宜患者男性，53歲，診斷為骨關(guān)節(jié)炎，處方為奧沙普秦腸溶片，患者取藥時詢問藥師該藥是否對胃有影響，患者自述曾有胃潰瘍。奧沙普秦腸溶片為非甾體抗炎藥，在使用該類藥物時很可能出現(xiàn)胃腸道出血、潰瘍和穿孔等不良反應(yīng)，其風(fēng)險是致命的。所以該藥禁忌中嚴明提示，有活動性消化道潰瘍/出血，或者既往有潰瘍或出血的患者應(yīng)禁用。經(jīng)藥師干預(yù)后，醫(yī)師將處方調(diào)整為雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，適量外涂。

2.2.3用法與用量不適宜患者女性，35歲，診斷為“結(jié)膜炎”，處方為“左氧氟沙星滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液和氧氟沙星眼膏，均每日3次”。左氧氟沙星滴眼液和氧氟沙星眼膏屬同類抗菌藥物，而且眼膏的黏稠度較高，白天使用不方便。經(jīng)干預(yù)，醫(yī)師醫(yī)囑調(diào)整為“氧氟沙星眼膏每日1次，晚上睡前使用”。

患者男性，39歲，診斷為病毒性支氣管炎，處方為利巴韋林注射液0.5 g+5%葡萄糖注射液250 ml，ivgtt，bid。由于高濃度利巴韋林可致心臟損害、呼吸困難、胸痛，故利巴韋林注射液需稀釋成1 ml含1 mg利巴韋林的溶液，應(yīng)選用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒。

2.2.4給藥途徑或劑型不適宜口腔科患者1例，診斷為慢性根尖周炎，處方為紅霉素腸溶膠囊和重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，藥師判斷醫(yī)師遴選劑型不適宜，經(jīng)干預(yù)，改為重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴劑。

肛腸外科患者男性1例，診斷為“腸道檢查準(zhǔn)備”，處方為硫酸鎂口服溶液100 ml，外敷適量。硫酸鎂外用的作用是消腫，與該患者的診斷無關(guān)，經(jīng)藥師干預(yù)，醫(yī)師修改用法為口服。2.2.5用法用量不適宜患者女性，35歲，診斷為輕度貧血，處方用藥為葉酸5 mg×100片，1片/次，tid。但是該患者同時就診神經(jīng)內(nèi)科，診斷為癲癇，處方為苯巴比妥片。藥師提醒大劑量葉酸能拮抗苯巴比妥的抗癲癇作用?？墒拱d癇發(fā)作的臨界值明顯降低，并使患者的發(fā)作次數(shù)增多，應(yīng)用的葉酸劑量不應(yīng)當(dāng)超過1 mg，結(jié)合該患者病情應(yīng)不超過400 μg為宜，以免影響病情。后來醫(yī)師將葉酸服用劑量調(diào)整為0.4 mg，qd。

患者女性，67歲，診斷為高血壓，處方為纈沙坦膠囊1粒，po，qd，聯(lián)合氯沙坦鉀氫氯噻嗪片1粒，po，qd。兩種藥物都屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，藥師建議醫(yī)師聯(lián)用作用機制不同的其他類抗高血壓藥。干預(yù)后，醫(yī)師調(diào)整用藥為纈沙坦和拉西地平片。

2.2.6重復(fù)用藥患者男性，54歲，診斷為“大便異常腸鏡檢查準(zhǔn)備”，處方復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩盒+硫酸鎂口服溶液100 ml。經(jīng)藥師詢問，患者并無排便困難。兩種藥物均可用于腸鏡檢查準(zhǔn)備。藥師干預(yù)后醫(yī)師退藥，只開具復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兩盒。

2.2.7配伍禁忌患者男性，70歲，診斷為直腸癌，處方為注射用奧沙利鉑200 mg，溶劑為0.9%氯化鈉注射液500 ml靜脈滴注。奧沙利鉑與氯化鈉之間存在配伍禁忌，不能混合或通過同一靜脈給藥。藥師干預(yù)后，醫(yī)師將處方調(diào)整為用5%葡萄糖注射液500 ml作為溶媒。

3　討論

原衛(wèi)生部《處方管理辦法》[5]（2007年5月1日起施行）第33條至第36條明確規(guī)定：藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品；藥師應(yīng)當(dāng)認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合理性；藥師對處方用藥適宜性進行審核；藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。合理用藥是涉及面廣、難度高的復(fù)雜性工作。大力推動合理用藥，使臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟，可減少大量的資源浪費和藥害事件發(fā)生[6]。

本研究顯示，藥品用法不適宜主要體現(xiàn)在有些藥品在服用時間點上需要特別注意，是飯前還是飯后服用，是早上空腹還是晚上睡前服用，每次服用需間隔多久等，這在很大程度上會影響藥物的治療效果[7]，而大部分處方并未明確寫出，只是籠統(tǒng)表明每天用藥幾次。這就需要臨床醫(yī)師、藥師都有很強的責(zé)任心，不能只依賴于藥房在發(fā)藥時提醒患者藥品的用法。醫(yī)師在處方時就應(yīng)具體寫明，藥師審核處方時也應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并提醒補充，以避免在患者取藥的高峰期出現(xiàn)疏漏。在藥品用量不適宜方面，由于門診患者較多，且所用藥品涉及到很多科室，種類、規(guī)格繁多，醫(yī)師很難精確記憶每一種藥品的用法用量，使得藥品超劑量使用的處方有所增加。因此，醫(yī)院可應(yīng)用一些軟件系統(tǒng)，如醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）等，在處方時就可以顯示藥品的常規(guī)用量，可幫助指導(dǎo)醫(yī)師合理使用藥品劑量，提高處方合格率[8]。導(dǎo)致藥品用量不適宜的原因還有藥品劑量單位在處理過程中所致，同一藥品有不同規(guī)格，醫(yī)師在開具處方時通常使用藥品中含有藥物的量作為單位，如g、mg等，而配藥時用盒，在告知患者使用方法時又常用粒、片，單位在互相換算時就會容易出錯，因此盡量在上述流程中統(tǒng)一藥品的單位，可避免換算過程中的差錯。

根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》（2010版）[9]對臨床診斷書進行檢查分析，發(fā)現(xiàn)主要存在的問題有書寫格式不規(guī)范、使用藥品通用名等。醫(yī)師由于手寫處方強度大，有些醫(yī)師為了加快書寫速度，就會使用一些符號，或字跡潦草。處方作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，直接影響著患者的用藥安全[10]，如果出現(xiàn)藥物治療安全性的問題，不規(guī)范的處方作為憑證更容易引起醫(yī)患之間的糾紛。因此，在日常中需要對醫(yī)師進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，可設(shè)置獎懲制度，以督促醫(yī)師正確書寫處方。同時，可利用HIS來避免臨床診斷書寫不規(guī)范的問題，電子處方設(shè)置有規(guī)范、統(tǒng)一的藥品名稱，也避免了手寫涂改問題，能有效提高處方質(zhì)量[11]。

對于其他不合理處方涉及的項目，雖所占比例不高，但是問題仍然存在，如超量方、適應(yīng)證不適宜等問題，這就需要醫(yī)藥人員養(yǎng)成自行復(fù)核處方的習(xí)慣，做到認真細致、不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識，只有穩(wěn)固而敏銳的專業(yè)知識支撐才能使患者的用藥安全得以保障[12-13]。在不合理處方分析中，還有一類超常處方，我院在超常處方這一問題上看得較為嚴重，已經(jīng)接近不合理處方的底線，醫(yī)藥護人員都有很高的認識，所以在這方面做得較好，超量處方比例非常低，但是由于其危害程度大，仍然不容忽視。

通過對我院門診不合理處方的統(tǒng)計、分析，需要在以下幾個方面進行加強整改：（1）培養(yǎng)和鞏固臨床藥師專業(yè)能力?？煞譃樾〗M每月定期進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并進行專業(yè)知識考試，設(shè)置獎懲制度；科室編輯相關(guān)藥學(xué)雜志發(fā)放至院內(nèi)相關(guān)科室；增強藥師處方審核的能力，嚴格執(zhí)行“四查十對”審核處方，把好藥品發(fā)放這要緊的一關(guān)。（2）臨床藥師提供專業(yè)技術(shù)支撐。我院藥劑科已經(jīng)有臨床藥師培養(yǎng)機制和相應(yīng)的基地。培養(yǎng)更多的臨床藥師也是今后藥劑科發(fā)展的重中之重。臨床藥師將在病區(qū)查房和審核病區(qū)醫(yī)囑方面逐步開啟新的領(lǐng)域。由于患者的要求日益專業(yè)和多樣化，因此門診也需分配經(jīng)驗豐富的臨床藥師來支撐醫(yī)師工作。（3）提高醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)和相關(guān)知識水平，重點加強醫(yī)師的職業(yè)道德教育，增強工作責(zé)任意識。（4）建立處方點評制度，并嚴格執(zhí)行。可將點評結(jié)果通過HIS共享，便于及時發(fā)現(xiàn)并改正存在的問題。（5）增設(shè)藥房，藥房?？萍毞只?。由以往的門診逐漸區(qū)分出各個?？苼恚彩菧p輕窗口發(fā)藥藥師工作和壓力的方法之一。兒科門診藥房、口腔皮膚藥房、老年科門診藥房和腸道門診藥房這些都是逐步展開的。所能提供的藥學(xué)服務(wù)也相應(yīng)的可以更細分更專業(yè)化。（6）增加科室間的合作。藥學(xué)部門可將藥品供應(yīng)信息定期發(fā)布在院內(nèi)自動化辦公系統(tǒng)，包括藥品說明書更改、產(chǎn)地更改、包裝更改等，便于醫(yī)師更新用藥知識。（7）運用電子化設(shè)備保障處方質(zhì)量。醫(yī)師開具處方時，可由合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)第一時間內(nèi)阻攔超量、超說明書或是配伍禁忌等問題用藥。

綜上所述，我院門診處方仍然存在不合理用藥情況，應(yīng)及時采取相應(yīng)對策，并不斷改進和完善不合理處方的各項干預(yù)措施，從各個環(huán)節(jié)阻斷不合理用藥的發(fā)生，提高處方質(zhì)量和合理用藥水平，以保證用藥安全。

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（編輯：黃歡）

Analysis of 1342Irrational Prescriptions in Outpatient Department of Our Hospital

TANG Huizhi，GAO Ying，NI Hai（Dept.of Pharmacy，the Affiliated Xinhua Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200092，China）

OBJECTIVE：To provide reference for the improvement of rational drug use in outpatient department of our hospital.METHODS：24 947 prescriptions were selected from outpatient pharmacy of our hospital during Mar.2015-Mar.2016，and the irrational prescriptions were summarized and analyzed.RESULTS：There were 1 342 unreasonable prescriptions，accounting for 5.38%.They mainly manifested as overdosage，nonstandard writing of clinical diagnosis，wrong brand name，dosage and route of administration，inappropriate complications，inappropriate route of administration and dosage，inappropriate drug，inappropriate usage and dosage，repeated drug use，incompatibility.The most common irrational types were nonstandard writing of clinical dragnosis（22.88%）and inappropriate usage and dosage（61.18%）.CONCLUSIONS：Irrational drug use still exists in the outpatient prescriptions in our hospital.It is suggested to take countermeasures timely，and continuously improve and perfect the intervention measures of unreasonable prescriptions，improve the quality of prescriptions and the level of rational drug use，in order to ensure the medical safety.

Outpatient department；Irrational prescription；Analysis；Rational drug use關(guān)部門加大監(jiān)管力度，針對現(xiàn)有問題進一步完善干預(yù)措施，并有針對性地持續(xù)干預(yù)，促進圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。

R856.76

A

1001-0408（2016）32-4586-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.41

＊主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-25077194。E-mail：huizhitang@icloud.com

（2015-12-20

2016-05-19）

（2016-06-03

2016-08-03）