鄧時素，歐三桃（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川瀘州　646000）

甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司治療老年原發(fā)性腎病綜合征的臨床觀察Δ

鄧時素＊，歐三桃#（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，四川瀘州646000）

目的：探討甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司治療老年原發(fā)性腎病綜合征的臨床療效及對自然殺傷（NK）細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和組織相容性復(fù)合體（MHC）Ⅱ水平的影響。方法：選取88例老年原發(fā)性腎病綜合征患者，根據(jù)治療方案分為單藥組和聯(lián)合組，各44例。單藥組患者給予甲潑尼龍片0.8 mg/kg，qd（早晨），后逐漸減至4 mg/d后。聯(lián)合組患者在單藥組基礎(chǔ)上加用他克莫司膠囊0.025 mg/kg，q12 h（餐后1 h服用），根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量。兩組患者療程均為6個月。觀察兩組患者臨床療效及治療前后的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、腎功能指標(biāo)[血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]、總膽固醇（TC）、血清纖維蛋白原（FIB）、NK細(xì)胞、T淋巴亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和MHCⅡ水平，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：聯(lián)合組患者總有效率（72.73%）顯著高于單藥組（40.91%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003）。治療前，兩組患者上述各項指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述各項指標(biāo)均顯著改善，聯(lián)合組患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、SCr、BUN、FIB、NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平的改善程度均顯著優(yōu)于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單藥組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.82%）略低于聯(lián)合組（9.09%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.694）。結(jié)論：甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司治療老年原發(fā)性腎病綜合征療效顯著，可改善患者NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群水平，降低MHCⅡ表達(dá)水平，且安全性較好。

甲潑尼龍；他克莫司；老年原發(fā)性腎病綜合征；T淋巴細(xì)胞亞群；自然殺傷細(xì)胞；組織相容性復(fù)合體Ⅱ

原發(fā)性腎病綜合征是臨床常見的腎小球疾病，多因腎小球濾過膜通透性增加，大量血漿蛋白丟失而致，約占老年腎臟疾病的35%～60%，其臨床表現(xiàn)為蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和全身性浮腫等[1-2]。隨著全球人口的老齡化趨勢，老年原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。甲潑尼龍是當(dāng)前治療原發(fā)性腎病綜合征的主要藥物之一，臨床療效較佳，但其藥品不良反應(yīng)以及減量或停藥時引起的癥狀反跳仍是一項臨床難題[4]。他克莫司是一種從鏈霉素發(fā)酵產(chǎn)物中分離出的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，是一種強效的新型免疫抑制劑[5]。但國內(nèi)外有關(guān)甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司對原發(fā)性腎病綜合征的療效及其作用機制的研究較少。鑒于此，本研究探討了甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司治療老年原發(fā)性腎病綜合征患者的臨床療效及其對T淋巴細(xì)胞亞群、自然殺傷（Natural killer，NK）細(xì)胞和組織相容性復(fù)合體（Major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合第8版《內(nèi)科學(xué)》[6]原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）經(jīng)腎活檢確診；（3）無乙肝、丙肝或丁肝病毒感染；（4）結(jié)締組織、免疫球蛋白和糖代謝檢測均顯示無明顯異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴繼發(fā)性腎臟損傷者；（2）伴有急性腎炎、急進(jìn)性腎炎或自身免疫性疾病者；（3）存在甲潑尼龍和他克莫司使用禁忌證者。

1.2研究對象

本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)后，選取2010年10月－2015年1月在我院腎病內(nèi)科診治的88例老年原發(fā)性腎病綜合征患者為研究對象，根據(jù)治療方案分為單藥組和聯(lián)合組，各44例。患者的病理類型可分為局灶節(jié)段性腎小球硬化（Focal segmental glomurular sclerosis，F(xiàn)SGS）和膜性腎病（Membranous glomerulonephritis，MGN）[7]。兩組患者的性別、年齡、病程和病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1　兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information between 2 groups（±s）

表1　兩組患者一般資料比較（±s）Tab 1　Comparison of general information between 2 groups（±s）

組別單藥組聯(lián)合組t/χ2P n 44 44性別，例男27 29 0．196 0．658女17 15年齡，歲67．82±7．12 68．98±6．46 1．481 0．194病程，月13．25±4．86 12．41±4．33 0．892 0．313病理類型，例FSGS 22 24 0．182 0．669 MGN 22 20

1.3治療方法

單藥組患者給予甲潑尼龍片（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg）0.8 mg/kg，qd（早晨），服用8周后開始減量，每周減少4 mg，減至24 mg/d時，每10～15 d減少4 mg；減至12 mg/d的維持劑量后，每月減少2 mg；減至4 mg/d后，維持該劑量服藥。聯(lián)合組患者在此基礎(chǔ)上加用他克莫司膠囊（愛爾蘭Astellas Pharma Co.Limited，注冊證號H20150197，規(guī)格：1 mg）0.025 mg/kg，q12 h（餐后1 h服用），服用3 d后待血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)（5～10 ng/ml），維持起始劑量2周后可逐漸減量；減量后監(jiān)測患者血清他克莫司濃度，以此調(diào)整給藥劑量。兩組患者療程均為6個月。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：多次測定尿蛋白為陰性，24 h尿蛋白定量≤0.2 g，血清白蛋白≥35 g/L，腎功能正常，且腎病綜合征表現(xiàn)完全消除；顯著緩解：24 h尿蛋白定量＞0.2～1.0 g，血清白蛋白上升50%以上，腎功能正?；蚪咏?；部分緩解：24 h尿蛋白定量＞0.1～3.0 g，血清白蛋白上升＜50%，腎功能有所好轉(zhuǎn)；無效：24 h尿蛋白定量和血清白蛋白無顯著改變，腎病綜合征臨床表現(xiàn)未消除，腎功能無好轉(zhuǎn)?？傆行?完全緩解+顯著緩解。

1.5觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療前后的24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、腎功能指標(biāo)[血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）]、總膽固醇（TC），血清纖維蛋白原（FIB）等指標(biāo)情況。（2）分別于治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血，加入裂解液去除紅細(xì)胞，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑20 cm離心10 min后加入CD8+-藻紅蛋白（PE，美國eBioscience公司）和CD4+-異硫氰酸熒光素（FITC，美國eBioscience公司），混勻后4℃避光放置30 min，洗滌后采用流式細(xì)胞儀（美國Beckman公司，型號FC-500）測定NK數(shù)量和T淋巴亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）水平。采集數(shù)據(jù)均采用Cellquest軟件分析，以FITC為FL1，PE為FL2，每管樣品各檢測20 000個細(xì)胞。（3）兩組患者的血液樣品利用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法測定MHCⅡ分子的表達(dá)水平，檢測試劑盒購于北京伯樂生命科學(xué)發(fā)展有限公司，試劑盒檢測由專業(yè)檢驗人員操作，操作過程嚴(yán)格按照說明書要求執(zhí)行。（4）記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本Student-t檢驗，治療前后比較采用配對Student-t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較

聯(lián)合組患者總有效率（72.73%）顯著高于單藥組（40.91%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.003）。兩組患者臨床療效比較見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較[例（%%）]Tab 2　Comparison of clinical efficacy between 2 groups [case（%%）]

2.2兩組患者各項實驗室檢查指標(biāo)比較

治療前，兩組患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、SCr、BUN、TC和FIB等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述各項指標(biāo)均顯著改善，聯(lián)合組患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、SCr、BUN和FIB等指標(biāo)的改善程度顯著優(yōu)于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后各項實驗室檢查指標(biāo)比較見表3。

表3　兩組患者治療前后各項實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Tab 3　Comparison of each observation indexes between 2groups before and after treatment（±s）

表3　兩組患者治療前后各項實驗室檢查指標(biāo)比較（±s）Tab 3　Comparison of each observation indexes between 2groups before and after treatment（±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

組別單藥組聯(lián)合組n 44 44 tP 24 h尿蛋白定量，g治療前5．01±1．23 5．24±1．12 0．581 0．603治療后2．45±0．89＊1．22±0．48＊4．951 0．026血清白蛋白，g/L治療前18．78±4．41 18．02±4．59 0．852 0．404治療后32．13±5．69＊39．84±5．77＊5．105 0．009 SCr，μmol/L治療前190．84±20．49 193．52±21．66 0．845 0．392治療后98．47±14．92＊86．13±13．55＊6．190＜0．001 BUN，mmol/L治療前8．75±1．73 8．94±1．76 0．482 0．746治療后6．01±1．23＊4．51±1．04＊5．902 0．006 TC，mmol/L治療前8．41±2．46 8．56±2．13 0．932 0．304治療后4．86±1．43＊5．12±1．62＊0．778 0．453 FIB，g/L治療前5．22±1．03 5．36±1．15 1．023 0．225治療后3．89±0．36＊2．83±0．31＊5．592 0．011

2.3兩組患者NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平比較

治療前，兩組患者NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者上述各項指標(biāo)均顯著改善，且聯(lián)合組顯著優(yōu)于單藥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平比較見表4。

2.4不良反應(yīng)

單藥組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率（6.82%）略低于聯(lián)合組（9.09%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.694），詳見表5。

表4　兩組患者治療前后NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平比較（±s）Tab 4　Comparison of NK cell，T lymphocyte subsets and MHCⅡlevel between 2groups before and after treatmen（t±s）

表4　兩組患者治療前后NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群和MHCⅡ水平比較（±s）Tab 4　Comparison of NK cell，T lymphocyte subsets and MHCⅡlevel between 2groups before and after treatmen（t±s）

注：與治療前比較，＊P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05

組別單藥組聯(lián)合組n 44 44 tP NK細(xì)胞治療前12．84±2．25 13．10±2．30 0．924 0．286治療后18．85±3．05＊28．29±4．11＊5．401 0．009 CD4+，%治療前16．06±3．45 16．12±3．31 0．702 0．521治療后28．42±4．11＊40．38±5．65＊7．571＜0．001 CD8+，%治療前56．82±6．14 56．53±6．32 0．153 0．858治療后35．95±3．14＊22．73±2．86＊6．036 0．001 CD4+/CD8+治療前0．32±0．03 0．33±0．05 0．213 0．736治療后0．86±0．14＊1．76±0．25＊7．024＜0．001 MHCⅡ，ng/ml治療前40．85±3．59 41．29±5．41 0．581 0．451治療后29．85±2．35＊19．73±1．94＊5．195 0．010

表5　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 5　Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups[case（%%）]

3　討論

原發(fā)性腎病綜合征是一種以大量蛋白尿、低蛋白血癥、浮腫和高膽固醇血癥為主要臨床癥狀的常見腎臟疾病。研究發(fā)現(xiàn)，這些典型原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)均直接或間接與腎小球濾過膜的血漿白蛋白通透性升高、大量蛋白質(zhì)從尿液中流失有關(guān)[1，8]。原發(fā)性腎病綜合征具體的發(fā)病機制尚未完全清楚，暫無明確的治療策略，其首選藥物為激素，給予患者標(biāo)準(zhǔn)劑量的激素（如潑尼松龍、甲潑尼龍等）維持足夠療程的治療，大多數(shù)患者可在短期內(nèi)獲得完全緩解[9]。但是，長期激素療法常常誘發(fā)的嚴(yán)重不良反應(yīng)、減量或停藥時引起的癥狀反跳也是導(dǎo)致原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)的主要因素[10]。因此，如何減輕激素療法的不良反應(yīng)、增加療效、降低復(fù)發(fā)率是治療原發(fā)性腎病綜合征亟待攻克的難題。

大量研究顯示，原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機制可能與機體體液免疫和細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)，激素可通過非特異性抗炎途徑，調(diào)節(jié)機體免疫，抑制白細(xì)胞趨化、T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞的水平，而達(dá)到治療目的[11]。在臨床應(yīng)用中，甲潑尼龍對受體的親和力最強，是氫化可的松的12倍、潑尼松的23倍、潑尼松龍的6倍；甲潑尼龍的受體結(jié)合率也明顯優(yōu)于其他激素，口服甲潑尼龍可避免沖擊療法產(chǎn)生的如胃腸道穿孔、抽搐和致命性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。因此，選用甲潑尼龍作為老年原發(fā)性腎病綜合征患者的初治方案是目前最佳的選擇。本研究結(jié)果顯示，單藥組（甲潑尼龍）患者的療效（40.91%）略高于既往文獻(xiàn)[13]（潑尼龍等）報道的結(jié)果，不良反應(yīng)發(fā)生率相對降低，表明甲潑尼龍在癥狀改善、減輕不良反應(yīng)作用方面效果較其他激素可能更為顯著。

研究顯示，原發(fā)性腎病綜合征患者腎臟的病理改變可能與T淋巴細(xì)胞異常免疫應(yīng)答相關(guān)，提示抑制T淋巴細(xì)胞的異常免疫應(yīng)答，減少免疫復(fù)合物的形成是控制原發(fā)性腎病綜合征的潛在策略[14]。他克莫司是一種可進(jìn)入細(xì)胞、與FKBP212和FKBP252受體結(jié)合形成特定復(fù)合物、進(jìn)而抑制胞漿活化T細(xì)胞核因子入核、阻斷早期T淋巴細(xì)胞活化的新型強效免疫抑制劑[15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組（甲潑尼龍+他克莫司）患者的療效較單藥組高，患者24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、SCr、BUN和FIB的改善幅度均顯著優(yōu)于單藥組，提示兩種藥物的聯(lián)用可顯著提高老年原發(fā)性腎病綜合征患者的臨床療效，減輕患者癥狀，改善預(yù)后。筆者分析其協(xié)同作用的藥理機制可能為：激素進(jìn)入腎臟組織靶細(xì)胞后，與胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素（GCs）受體結(jié)合形成激素受體復(fù)合物，改變了GCs受體的構(gòu)象，促使其與FKBP252等GCs受體復(fù)合物解離，經(jīng)進(jìn)一步核轉(zhuǎn)位和二聚化，影響下游多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄和翻譯過程；他克莫司與FKBP252受體結(jié)合后，也可促進(jìn)GCs受體游離，進(jìn)而產(chǎn)生類激素樣效應(yīng)，實現(xiàn)協(xié)同作用[16]。本研究結(jié)果通過流式細(xì)胞儀測定NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群的水平也發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者NK細(xì)胞、CD4+、CD4+/CD8+顯著升高，CD8+水平顯著降低，并且聯(lián)合組患者的改善程度明顯優(yōu)于單藥組，充分表明兩種藥物聯(lián)用下調(diào)了免疫細(xì)胞含量，抑制了T淋巴細(xì)胞亞群的水平，繼而提高臨床療效。MHCⅡ分子的功能主要是在免疫應(yīng)答的初始階段將經(jīng)過處理的抗原片段遞呈給CD4+細(xì)胞。本研究結(jié)果顯示，MHCⅡ水平降低與CD4+水平增加，也進(jìn)一步印證了這一機制。

綜上所述，甲潑尼龍聯(lián)合他克莫司治療老年原發(fā)性腎病綜合征療效顯著，可改善NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞亞群水平，降低MHCⅡ表達(dá)水平，且安全性較好。但目前該結(jié)果仍缺少多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究，有待進(jìn)一步的論證。

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（編輯：陶婷婷）

Clinical Observation of Methylprednisolone Combined with Tacrolimus in the Treatment of Elderly Patients with Primary Nephrotic Syndrome

DENG Shisu，OU Santao（Dept.of Renal Disease，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，Sichuan Luzhou 646000，China）

OBJECTIVE：To explore the clinical efficacy of methylprednisolone combined with tacrolimus in the treatment of elderly patients with primary nephrotic syndrome and their effects on natural killer（NK）cells，T lymphocyte subsets and histocompatibility complex（MHC）Ⅱ level.METHODS：88 elderly patients with primary nephrotic syndrome were selected and divided into single drug group and drug combination group，with 44 cases in each group.Single drug group was given Methylprednisolone tablet 0.8 mg/kg，qd（morning），gradually decreasing to 4 mg/d.Drug combination group was additionally given Tacrolimus capsule 0.025 mg/kg，q12 h（1 h after meal），adjusting drug dosage according to plasma concentration.Treatment course of 2 groups lasted for 6 months.Clinical efficacies of 2 groups were observed as well as 24 h urinary protein quantitation，serum albumin，renal function indexes（SCr，BUN），TC，F(xiàn)IB，the number of NK，T lymphocytes subset（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），MHCⅡlevel before and after treatment.The occurrence of ADR was recorded.RESULTS：Total effective rate（72.73%）of drug combination group was significantly higher than that of single drug group（40.91%），with statistical significance（P＝0.003）.Before treatment，there was no statistical significance in above indexes between 2 groups（P＞0.05）.After treatment，above indexes of 2 groups were improved significantly，and the improvement of 24 h urinary protein quantitation，serum albumin，SCr，BUN，F(xiàn)IB，NK cells，T lymphocytes subset and MHCⅡlevel in drug combination group were significantly better than in single drug group，with statistical significance（P＜0.05）.The incidence of ADR in single drug group（6.82%）was slightly lower than in drug combination group（9.09%），without statistical significance（P＝0.694）.CONCLUSIONS：Methylprednisolone combined with tacrolimus have significant therapeutic efficacy in the treatment of elderly primary nephrotic syndrome，can improve NK cells and T lymphocyte subsets level and decrease the expression of MHCⅡwith good safety.

Methylprednisolone；Tacrolimus；Elderly primary nephrotic syndrome；T lymphocyte subsets；NK cells；MHCⅡ

R692.5

A

1001-0408（2016）32-4528-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.20

四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（No.150076）

＊住院醫(yī)師，碩士。研究方向：老年原發(fā)性腎病綜合征。電話：028-82273109。E-mail：dengshisu@126.com

副教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：老年原發(fā)性腎病綜合征。電話：0830-3165341。E-mail：santaoou@sina.com

（2016-04-07

2016-09-22）