盛國榮，蔣　麗，謝　勇，趙　婧（南通市皮膚病性病防治所，江蘇南通　226006）

退白顆粒聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療尋常型白癜風(fēng)的療效觀察Δ

盛國榮＊，蔣麗，謝勇#，趙婧（南通市皮膚病性病防治所，江蘇南通226006）

目的：觀察退白顆粒聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）照射治療尋常型白癜風(fēng)的臨床療效及對外周血細胞間黏附分子（ICAM-1）和趨化因子9（CXCL9）的影響。方法：選取尋常型白癜風(fēng)患者60例，給予中藥退白顆粒1劑加開水200 ml溶解后沖服，早晚各100 ml，聯(lián)合NB-UVB皮損局部照射治療，療程為3個月。另選健康志愿者30例作為對照。觀察不同分期、皮損面積、病程患者的臨床療效及治療前后血清ICAM-1和CXCL9水平，并與健康志愿者比較。結(jié)果：進展期、皮損面積＜5%、病程＜1年患者臨床總有效率分別為88.24%、87.10%、87.50%，顯著高于穩(wěn)定期的61.54%，皮損面積≥5%的65.52%及病程≥1年的64.29%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療前，所有分型患者ICAM-1和CXCL9水平均高于健康對照組，且進展期患者高于穩(wěn)定期，皮損面積≥5%者高于＜5%者、病程＜1年者高于≥1年者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，除穩(wěn)定期外，其他分型患者ICAM-1和CXCL9水平均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：退白顆粒聯(lián)合NB-UVB照射治療尋常型白癜風(fēng)療效較好，且可降低ICAM-1和CXCL9表達水平。

尋常型白癜風(fēng)；退白顆粒；黏附分子；趨化因子；療效

白癜風(fēng)是皮膚科常見的一種色素脫失性疾病，確切的發(fā)病機制尚不十分明確，而免疫機制在該病發(fā)生中日益受到重視。退白顆粒為治療尋常型白癜風(fēng)的無糖型顆粒劑。有研究報道，運用中藥退白顆粒內(nèi)服聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）皮損局部照射治療尋常型白癜風(fēng)取得了較為顯著的效果[1]。為進一步探討退白顆粒聯(lián)合NB-UVB治療的免疫調(diào)控機制，本研究觀察了其治療不同分期、皮損面積、病程尋常型白癜風(fēng)患者的臨床療效及對外周血細胞間黏附分子（ICAM-1）和趨化因子9（CXCL9）的影響。

1　資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合白癜風(fēng)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者[2]；（2）年齡16～62歲；（3）未經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素治療或停藥＞2月；（4）愿意接受并遵守本次治療方案，并能定期復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1月內(nèi)進行過系統(tǒng)白癜風(fēng)藥物治療，半月內(nèi)進行過NB-UVB照射治療及其他局部治療者；（2）對退白顆粒組方中中藥成分及紫外線過敏者；（3）伴有其他自身免疫性疾病或嚴(yán)重系統(tǒng)疾病者；（4）妊娠期、哺乳期婦女；（5）未完成治療及資料不全者。

1.2分期標(biāo)準(zhǔn)

近6周內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大記4分；近3個月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大記3分；近6個月內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大記2分；近1年內(nèi)出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大記1分；至少1年內(nèi)穩(wěn)定記0分；至少1年內(nèi)穩(wěn)定且有自發(fā)色素再生記－1分。總分≤1分為穩(wěn)定期，總分＞1分即為進展期[2]。

1.3研究對象

選取2014年11月－2015年10月我所收治的尋常型白癜風(fēng)患者60例，其中，男性28例，女性32例；年齡16～62歲，平均（27.6±10.2）歲；病程0.5～15年，平均病程（4.8±2.7）年；進展期34例，穩(wěn)定期26例；皮損面積＜5%的31例，≥5%的29例；病程＜1年32例，≥1年28例。另選健康志愿者30例作為對照組，其中男性15例，女性15例；年齡18～58歲，與白癜風(fēng)患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及健康志愿者均知情同意并簽署知情同意書。

1.4治療方法

所有患者均給予NB-UVB照射患處，2次/周，NB-UVB峰值為311 μm。初始劑量為0.5 J/cm2，每次劑量增加10%～20%，患者出現(xiàn)紅斑反應(yīng)后按照該劑量維持治療，照射時需對眼睛、外生殖器及正常皮膚進行必要防護；同時給予退白顆粒（江陰天江藥業(yè)有限公司，批號：1403708、1406074；含當(dāng)歸4 g、丹參2 g、白蒺藜1.5 g、黃芪1.5 g、雞血藤1 g、何首烏1.5 g、補骨脂1 g、紅花3 g、陳皮1.5 g、烏梢蛇5 g、白芷2.5 g、菟絲子1 g、黑豆衣2.5 g）1劑加開水200 ml溶解后沖服，早晚各100 ml，療程為3個月。

1.5觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察患者的臨床療效。療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]——痊愈：白斑完全消退，恢復(fù)正常膚色；顯效：白斑部分消退，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積的10%～49%；無效：白斑無變化或縮小，恢復(fù)正常膚色的面積占皮損面積＜10%。有效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）觀察不同分期、皮損面積、病程患者外周血ICAM-1和CXCL9水平。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，多組間比較，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同分期、皮損面積、病程患者臨床療效比較

進展期患者的有效率為88.24%，明顯優(yōu)于穩(wěn)定期的61.54%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；皮損面積＜5%者的臨床有效率為87.10%，顯著高于皮損面積≥5%者的65.52%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病程＜1年患者臨床有效率為87.50%，顯著高于病程≥1年的64.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），不同分期、皮損面積、病程患者臨床療效比較見表1。

2.2不同分期患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較

治療前，所有患者ICAM-1、CXCL9水平明顯高于健康志愿者，且進展期患者明顯高于穩(wěn)定期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，進展期患者ICAM-1、CXCL9水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而穩(wěn)定期患者ICAM-1、CXCL9水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組受試者組間比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同分期患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較見表2。

表1　不同分期、皮損面積、病程患者臨床療效比較（例）Tab 1　Comparison of clinical efficacies among patients in different stages，skin lesion areas and disease courses（case）

表2　不同分期患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較（±s ，pg/L）Tab 2　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients in different stages before and after treatmen（t±s ，pg/L）

表2　不同分期患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較（±s ，pg/L）Tab 2　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients in different stages before and after treatmen（t±s ，pg/L）

注：與健康志愿者比較，＊P＜0.05；與穩(wěn)定期比較，#P＜0.05；與同組治療前比較，ΔP＜0.05Note：vs.healthy subjects，＊P＜0.05；vs.stable stage，#P＜0.05；vs.before treatment in same stage，ΔP＜0.05

CXCL9 453．78±91．26 862．52±123．26＊#482．29±95．42Δ509．25±95．38＊483．96±93．46分期健康志愿者進展期n 時期30 34穩(wěn)定期26治療前治療后治療前治療后ICAM-1 511．47±102．66 765．82±110．33＊#538．52±97．89Δ567．39±102．05＊549．64±95．36

2.3不同皮損面積患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較

治療前，所有患者ICAM-1、CXCL9水平明顯高于健康志愿者，且皮損面積≥5%者的明顯高于皮損面積＜5%者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，所有患者ICAM-1、CXCL9水平均較治療前明顯降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組受試者組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同皮損面積患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較見表3。

表3　不同皮損面積患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較（±s ，pg/L）Tab 3　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients with different skin lesion areas before and after the treatmen（t±s ，pg/L）

表3　不同皮損面積患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較（±s ，pg/L）Tab 3　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients with different skin lesion areas before and after the treatmen（t±s ，pg/L）

注：與健康志愿者比較，＊P＜0.05；與皮損面積≥5%的患者比較，#P＜0.05；與同組治療前比較，ΔP＜0.05Note：vs.healthy subjects，＊P＜0.05；vs.patients with skin lesion area≥5%，#P＜0.05；vs.before treatment in same group，ΔP＜0.05

CXCL9 453．78±91．26 664．18±106．59＊#456．20±91．86Δ711．93±110．36＊511．37±96．21Δ皮損面積健康志愿者＜5% n 時期30 31≥5%29治療前治療后治療前治療后ICAM-1 511．47±102．66 643．58±101．79＊#513．83±93．84Δ689．65±109．44＊575．37±97．29Δ

2.4不同病程患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平比較

治療前，所有患者ICAM-1、CXCL9水平明顯高于健康志愿者，且病程＜1年的患者明顯高于≥1年的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，所有患者ICAM-1、CXCL9水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；3組受試者組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同病程患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平的比較見表4。

表4　不同病程患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平的比較（±s ，pg/L）Tab 4　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients with different disease courses before and after treatment（±s ，pg/L）

表4　不同病程患者治療前后ICAM-1、CXCL9水平的比較（±s ，pg/L）Tab 4　Comparison of the levels of ICAM-1 and CXCL9 among patients with different disease courses before and after treatment（±s ，pg/L）

注：與健康志愿者比較，＊P＜0.05；與病程＜1年的患者比較，#P＜0.05；與同期治療前比較，ΔP＜0.05Note：vs.healthy subjects，＊P＜0.05；vs.patients with disease duration＜1 year，#P＜0.05；vs.before treatment in same group，ΔP＜0.05

CXCL9 453．78±91．26 805．24±113．60＊465．60±97．08Δ565．82±105．45＊#501．96±97．89Δ病程健康志愿者＜1年n 時期30 32≥1年28治療前治療后治療前治療后ICAM-1 511．47±102．66 716．73±107．62＊531．61±98．05Δ615．87±105．31＊#556．29±96．37Δ

3　討論

目前較多的證據(jù)表明白癜風(fēng)的發(fā)病與自身免疫相關(guān)[4]，尤其是與T淋巴細胞關(guān)系密切[5-6]。ICAM-l是一種介導(dǎo)細胞與細胞、細胞與細胞外基質(zhì)結(jié)合的細胞膜表面糖蛋白，在介導(dǎo)細胞免疫和靶細胞黏附中起重要作用[7]，是反映白癜風(fēng)病情活躍程度的炎癥介質(zhì)之一[8]。本研究采用免疫組化法檢測了進展期和穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者ICAM-l的表達水平，發(fā)現(xiàn)進展期白癜風(fēng)ICAM-1高，而穩(wěn)定期則表達較低，進一步表明ICAM-1表達水平可以作為白癜風(fēng)發(fā)病的一個重要指標(biāo)。CXCL9為趨化因子CXC家族成員之一，其對T細胞及單核細胞有明顯的誘導(dǎo)和趨化作用。目前的研究認為，CXCL9及其受體趨化因子受體3（CXCR3）均參與了自身免疫性疾病如白癜風(fēng)、銀屑病的發(fā)病過程[9]。

本研究結(jié)果顯示，進展期、皮損面積≥5%、病程＜1年的白癜風(fēng)患者ICAM-l、CXCL9表達水平分別較穩(wěn)定期、皮損面積＜5%、病程≥1年的患者高，推測可能是進展期、病程＜1年的白癜風(fēng)患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)處于激發(fā)階段，而皮損面積較大者，多為散發(fā)型或病情處于活動期，因而細胞數(shù)量變化較快。也可推測，穩(wěn)定期、病程≥1年患者體內(nèi)可能僅存在較低程度的免疫機能異常，黑素細胞僅處于一個相對紊亂的微環(huán)境中；還可認為皮損范圍小，免疫反應(yīng)相對輕微，因而外周血細胞變化不及皮損面積較大者明顯。由于以上這些原因，往往使得白癜風(fēng)患者遷延不愈且容易復(fù)發(fā)。

王健等[1]的研究表明，中藥退白湯內(nèi)服聯(lián)合NB-UVB皮損局部照射治療尋常型白癜風(fēng)臨床療效較好，并且其療效明顯優(yōu)于單獨采用退白湯內(nèi)服或單獨采用NB-UVB皮損局部照射（P＜0.05）。NB-UVB能刺激促黑素細胞激素產(chǎn)生，使得黑素細胞明顯增殖而使黑素生成，同時對移行和增殖的黑素細胞也能發(fā)揮保護作用，從而發(fā)揮治療白癜風(fēng)作用[9]。退白顆粒組方中的補骨脂、白蒺藜等能有效提高皮膚對NB-UVB照射的敏感性，加速黑素的生物合成，當(dāng)歸、丹參等能明顯改善局部微循環(huán)，促進黑素運轉(zhuǎn)和彌散而使黑素再生。兩者聯(lián)合既減少了NB-UVB照射劑量，降低了NB-UVB照射時的刺激性，又克服了單用退白顆粒治療白癜風(fēng)起效較慢、周期長等缺點。本文也再次驗證了退白顆粒聯(lián)合NB-UVB治療白癜風(fēng)臨床療效較好。

本研究結(jié)果顯示，退白顆粒聯(lián)合NB-UVB可明顯降低外周血ICAM-l、CXCL9水平，對進展期、病程＜1年的白癜風(fēng)患者降低程度尤為明顯，可推測穩(wěn)定期、病程≥1年白癜風(fēng)患者體內(nèi)除存在一定程度的免疫機能異常外，還可認為穩(wěn)定期、病程≥1年患者體內(nèi)ICAM-l、CXCL9的活躍程度不及進展期、病程＜1年的活躍程度高。值得提出的是，在本研究中皮損面積＜5%的白癜風(fēng)患者ICAM-l、CXCL9表達水平與治療前相比，降低的絕對值與百分比均要高于皮損面積≥5%的白癜風(fēng)患者，這與“皮損面積較大者，細胞數(shù)量變化較快”的理論推測不一致[10]。筆者認為有可能是皮損面積＜5%的病例中進展期和病程＜1年病例所占比例較高，或者治療前皮損面積＜5%白癜風(fēng)患者ICAM-l、CXCL9表達水平的異常程度本來就明顯低于皮損面積≥5%，具體原因有待進一步擴大樣本深入研究。

綜上所述，退白顆粒聯(lián)合NB-UVB治療尋常型白癜風(fēng)的療效較好，且可降低ICAM-1和EXCL9表達水平。ICAM-1和CXCL9表達水平異?？赡軈⑴c尋常型白癜風(fēng)的發(fā)病，退白顆粒聯(lián)合NB-UVB可能通過調(diào)節(jié)ICAM-1和CXCL9的表達水平對其發(fā)揮治療作用。本研究不足之處在于未觀察統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生情況。

[1]王健，謝勇，盛國榮.NB-UVB聯(lián)合退白湯治療白癜風(fēng)的臨床研究[J].中藥藥理與臨床，2013，29（2）：187.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)：2010年修訂稿[J].中華皮膚科雜志，2010，43（6）：373.

[3]吳蓓玲，孫潔，楊曉紅，等.卡介苗多糖核酸聯(lián)合中藥對白癜風(fēng)患者T細胞亞群及Fas/FasL系統(tǒng)表達的調(diào)節(jié)[J].中華皮膚科雜志，2012，45（6）：426.

[4]Abu Tahir M，Pramod K，Ansari SH，et al.Current remedies for vitiligo[J].Autoimmun Rev，2010，9（7）：516.

[5]陳建華，曾靜，鐘文俊.白癜風(fēng)患者血清及皮膚組織液ICAM-1和IL-12的水平[J].鄖陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，27（3）：224.

[6] 胡晶晶，許愛娥，關(guān)翠萍，等.白癜風(fēng)患者LFA-1、ICAM-1的檢測及其與移植療效的相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2011，10（1）：13.

[7] 夏羽佳，田德安，曾丹，等.CXCL9對單個核細胞的趨化作用及其機制探討[J].中國組織化學(xué)與細胞化學(xué)雜志，2012，21（4）：321.

[8]陳鵬，蔣獻.窄譜中波紫外線治療皮膚病的作用機制[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2007，33（1）：33.

[9]林岷格，戴永江，鄧斌，等.尋常型白癜風(fēng)患者皮膚及PBMC中CXCR3的表達及NB-UVB對其影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49（40）：90.

[10]陳鵬，蔣獻.窄譜中波紫外線治療皮膚病的作用機制[J].國際皮膚性病學(xué)雜志，2007，33（1）：33.

（編輯：黃歡）

Efficacy Observation of Tuibai Granules Combined with NB-UVB Radiation in the Treatment of Vitiligo Vulgaris

SHENG Guorong，JIANG Li，XIE Yong，ZHAO Jing（Nantong Institute of Dermatology and Venereology Prevention and Treatment，Jiangsu Nantong 226006，China）

OBJECTIVE：To observe the clinical efficacy of Tuibai granules combined with narrow band UVB（NB-UVB）radiation in the treatment of vitiligo vulgaris and their effects on ICAM-1 and CXCL9 of peripheral blood.METHODS：60 patients with vitiligo vulgaris were selected and treated with Tuibai granules dissloved in 200 ml water，orally，combined with NB-UVB local radiation for 3 months.Another 30 healthy volunteers were chosen as control group.Clinical efficacies of different stage，different skin lesion areas and different disease courses were observed as well as the serum levels of ICAM-1 and CXCL9 before and after treatment，which were compared with control group.RESULTS：Total effective rates of patients were 88.24%in progressive stage，87.10%in those with skin lesion areas＜5%and 87.50%in those with disease course＜1 year，which were significantly higher than 61.54%in stable stage，65.52%in those with skin lesion area≥5%and 64.29%in those with disease course≥1 year，with statistical significance（P＜0.05）.Before treatment，the levels of ICAM-1 and CXCL9 in all kinds of patients were all higher than in healthy control group；those of progressive stage were higher than those of stable stage；those of skin lesion area≥5%was higher than those of skin lesion area＜5%；those of disease course＜1 year was higher than those of disease course≥1 year，with statistical significance（P＜0.05）.After treatment，the levels of ICAM-1 and CXCL9 in all kinds of patients were significantly lower than before except for those in stable stage，with statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS：Tuibai granules combined with NB-UVB radiation shows good therapeutic efficacy in the treatment of vitiligo vulgaris，and can reduce the expression of ICAM-1 and CXCL9.

Vitiligo vulgaris；Tuibai granules；ICAM-1；CXCL9；Clinical efficacy

R758.4+1

A

1001-0408（2016）32-4525-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.19

江蘇省藥學(xué)會百特生物藥學(xué)基金（No.2015035）；南通市社會發(fā)展科技計劃項目（No.HS149131）；南通市青年醫(yī)學(xué)人才科研基金（No.WQ2015074）

＊主任藥師。研究方向：新制劑研發(fā)。電話：0513-85508129。E-mail：ntsgr@126.com

主任中醫(yī)師。研究方向：皮膚病臨床研究與教學(xué)。電話：0513-85508129。E-mail：2675518711@qq.com

（2016-03-24

2016-06-20）