孔樹佳，李高峰（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，昆明　650118）

某腫瘤專科醫(yī)院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫(yī)囑點(diǎn)評分析

孔樹佳＊，李高峰#（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，昆明650118）

目的：為注射用輔助治療藥物臨床合理使用提供參考。方法：隨機(jī)抽取我院（腫瘤?？漆t(yī)院）2013－2015年每月使用量排名前10位的注射用輔助治療藥物涉及的住院病歷共2 221份，對其進(jìn)行點(diǎn)評，分析不合理醫(yī)囑存在的問題。結(jié)果：2 221份病歷中，使用注射用輔助治療藥物不合理的病歷共680份，醫(yī)囑合格率為69.38%。不合理用藥類型排名前3位的分別為用法用量不適宜（32.94%）、聯(lián)合用藥不適宜（31.62%）、無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜（27.50%）。用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率最高的是注射用12種復(fù)合維生素，為85.00%；醫(yī)囑合格率最低的是核黃素磷酸鈉注射液，為56.67%。結(jié)論：我院需加強(qiáng)注射用輔助治療藥物的規(guī)范管理，減少腫瘤治療中的不合理用藥行為。

注射用輔助治療藥物；醫(yī)囑點(diǎn)評；合理用藥；用藥分析

長期以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助治療藥物使用情況較為混亂，且對輔助治療藥物無明確規(guī)定。為規(guī)范管理醫(yī)院藥品的使用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，結(jié)合近期我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助治療藥物采購快速增長情況，云南省衛(wèi)生計(jì)生委于2015年9月10日在全國首先發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射用輔助治療藥品使用管理的規(guī)定》，文件中公布了注射用輔助治療藥物目錄，對注射用輔助治療藥物使用進(jìn)行了規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展注射用輔助治療藥物醫(yī)囑處方點(diǎn)評。我院是云南省唯一的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，輔助治療藥物的使用量較大，為此，我院臨床藥師對2013－2015年每月使用量排名前10位注射用輔助治療藥物涉及的2 221份住院患者的病歷醫(yī)囑進(jìn)行了點(diǎn)評，了解其不合理使用情況，為提高醫(yī)院合理用藥水平提供參考。

1　資料與方法

1.1資料來源

臨床藥師通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）隨機(jī)抽取我院2013－2015年每月使用量排名前10位注射用輔助治療藥物涉及的住院病歷共計(jì)2 221份，對醫(yī)囑進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)疑似不合理用藥醫(yī)囑后通過“嘉和電子病歷平臺”系統(tǒng)閱讀患者病歷資料及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果信息。

1.2方法

依據(jù)藥品說明書、《處方管理辦法》、《常用注射劑配伍禁忌表》及世界衛(wèi)生組織（WHO）、中華醫(yī)學(xué)會和中華中醫(yī)藥學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的診療指南和專家共識等判定住院醫(yī)囑的用藥合理性[1-2]。統(tǒng)計(jì)每月用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率，將點(diǎn)評結(jié)果按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》規(guī)定進(jìn)行整理歸納，分析輔助治療藥物中存在的主要不合理用藥問題并提出整改措施。

2　結(jié)果及分析

2.1注射用輔助治療藥物醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評總體情況

共點(diǎn)評我院2013－2015年注射用輔助治療藥物病歷2 221份，并計(jì)算醫(yī)囑合格率，詳見表1。

表1　我院2013－2015年注射用輔助治療藥物醫(yī)囑點(diǎn)評合格率Tab 1　Qualified rate of medical order of auxiliary therapeutic drug for injectian in our hospital during 2013-2015

2.2不合理用藥醫(yī)囑類型

分析2 221份病歷，其中用藥合理病歷1 541份，用藥不合理病歷680份，病歷醫(yī)囑合格率為69.38%。680份不合理病歷醫(yī)囑中不合理用藥類型繁多，臨床藥師結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》將其分為4類，不合理用藥類型排名前3位的分別為用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜。其中，以用法用量不適宜醫(yī)囑最多，共224份，構(gòu)成比為32.94%；溶劑選擇不適宜醫(yī)囑最少，共54條，構(gòu)成比為7.94%，具體見表2。

2.3總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率

在輔助治療藥物開展專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評過程中，對總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率及其不合理用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率最高的是注射用12種復(fù)合維生素，為85.00%。醫(yī)囑合格率最低的是核黃素磷酸鈉注射液，為56.67%。具體藥物醫(yī)囑合格率及典型不合理用藥類型見表3。

表2　不合理醫(yī)囑類型及典型藥品Tab 2　Types of irrational medical orders and typical drugs

表3　總用量排名前10位的注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率及典型不合理用藥類型Tab 3　Qualified rate of medical order of top 10 auxiliary therapeutic drugs for injection in the list of amount and the types of typical irrational drug use

3　討論

3.1注射用輔助治療藥物不合理醫(yī)囑類型分析

3.1.1用法用量不適宜主要體現(xiàn)在單次給藥劑量不足、用藥療程偏長及用藥頻次不合理等方面。

（1）單次給藥劑量不足。例如：醫(yī)囑開具康萊特注射液100 ml靜脈滴注，qd，但說明書規(guī)定靜脈滴注每次200 ml。

（2）用藥療程偏長。例如：①醫(yī)囑開具參芪扶正注射液250 ml靜脈滴注，qd，連用33 d，而說明書規(guī)定參芪扶正注射液療程為21 d。②醫(yī)囑開具胎盤多肽注射液4 ml，qd，連續(xù)使用17 d，而說明書規(guī)定療程為10 d。

（3）用藥頻次不合理。例如：醫(yī)囑開具注射用胸腺法新1.6 mg，qd，而說明書規(guī)定劑量為1.6 mg，每周2次。

3.1.2無適應(yīng)證用藥或適應(yīng)證不適宜 （1）無適應(yīng)證使用活血化淤類中藥注射劑。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，而我院開具中藥注射劑醫(yī)囑的大多是西醫(yī)師，普遍缺乏辨證選藥的中醫(yī)理論知識，對中藥適應(yīng)證的掌握存在例較，大的局限性，因此在使用過程中存在著證藥不符的現(xiàn)象。例如，醫(yī)囑點(diǎn)評中發(fā)現(xiàn)患者病程中并未記錄有心腦血管病史，無心絞痛、淤血阻滯、中風(fēng)等相關(guān)癥狀，而給予疏血通、紅花黃色素、舒血寧等中藥注射劑。

（2）無適應(yīng)證使用參芪扶正注射液。患者診斷為“乳腺浸潤性導(dǎo)管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期”，給予參芪扶正注射液輔助治療，按說明書，該藥適用于肺癌和胃癌的輔助治療，其他腫瘤患者應(yīng)用時(shí)病程記錄需說明原因，且要經(jīng)過中醫(yī)辨證論治，而該病歷中未予以體現(xiàn)。

（3）無適應(yīng)證使用小牛血清去蛋白注射液。患者被診斷為“食管中下段鱗癌”，給予小牛血清去蛋白注射液治療，而其病程中未出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、動脈血管病、皮膚燙傷、黏膜損傷等相關(guān)癥狀，無使用小牛血清去蛋白注射液指征。

3.1.3溶劑選擇不適宜溶劑的選擇直接影響藥物的穩(wěn)定性及療效，在臨床使用過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定選擇溶劑，同時(shí)還應(yīng)考慮溶劑的性狀、臨床實(shí)際需要等因素。在此次點(diǎn)評過程中，溶劑選擇不當(dāng)或用量不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象較為普遍。例如：（1）醫(yī)囑開具注射用復(fù)合輔酶100 U+轉(zhuǎn)化糖注射液250 ml靜脈滴注。注射用復(fù)合輔酶說明書規(guī)定，靜脈滴注時(shí)溶劑為5%葡萄糖注射液。轉(zhuǎn)化糖注射液主要用于糖尿病、胰島素抵抗（糖尿病狀態(tài)）、燒創(chuàng)傷、術(shù)后、感染患者的能量補(bǔ)充劑。病歷中未見患者患有糖尿病或胰島素抵抗，也不是術(shù)后或者感染的狀態(tài)，采用轉(zhuǎn)化糖注射液作為溶劑不合理。（2）醫(yī)囑開具注射用紅花黃色素100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注。注射用紅花黃色素說明書規(guī)定，靜脈滴注時(shí)應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液250 ml作為溶劑。

3.2多舉措提高合理用藥水平

為進(jìn)一步規(guī)范輔助治療藥物使用，我院臨床藥師在審核干預(yù)住院醫(yī)囑的同時(shí)，積極與臨床科室主任及醫(yī)師溝通交流，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部出臺了《不合理用藥整治方案》《超說明書用藥管理規(guī)定》《不合理處方（醫(yī)囑）醫(yī)師專項(xiàng)培訓(xùn)制度及約談制度》等多項(xiàng)院內(nèi)合理用藥制度，對輔助治療藥物合理使用進(jìn)行了規(guī)范。

考慮到大多數(shù)臨床醫(yī)師對臨床藥師的工作并不了解，單純的經(jīng)濟(jì)處罰可能引發(fā)醫(yī)師的反感，進(jìn)而產(chǎn)生對藥師工作的抵觸情緒，因此臨床藥師深入臨床，及時(shí)審核醫(yī)囑，告知醫(yī)師，進(jìn)行醫(yī)囑干預(yù)，防范同類問題再次出現(xiàn)；對于治療上有爭議的問題采用學(xué)術(shù)交流的方式進(jìn)行溝通，求同存異，以藥學(xué)角度提出參考意見，查閱文獻(xiàn)解決醫(yī)師診療過程中產(chǎn)生的疑問。這些舉措不僅提高了臨床藥師的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)也提升了臨床醫(yī)師對臨床藥師的認(rèn)同感。

此外，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)部每月組織臨床藥師對全院醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)及專項(xiàng)考核，這在一定程度也減少了不合理用藥情況的發(fā)生。另外，藥劑科還通過藥訊、合理用藥微信公眾號等多種宣傳途徑有效開展了合理用藥知識的宣傳。

輔助治療藥物醫(yī)囑的審核與干預(yù)對提高臨床合理用藥水平起著重要的作用[2]。臨床藥師在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的大力支持下，從合理用藥培訓(xùn)，處方的審核、點(diǎn)評、干預(yù)、持續(xù)改進(jìn)等各方面落實(shí)措施，初步形成了“事前防控糾錯(cuò)為主，事后點(diǎn)評分析為輔”的醫(yī)囑點(diǎn)評干預(yù)模式。

在醫(yī)囑點(diǎn)評中，藥學(xué)技術(shù)干預(yù)是基礎(chǔ)[3-5]，臨床藥師采用各種處方點(diǎn)評手段，深入臨床科室進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)交流，增強(qiáng)臨床醫(yī)師合理用藥意識，提高合理用藥水平。但單純的藥學(xué)技術(shù)干預(yù)并不能有效促進(jìn)全院合理用藥的改進(jìn)[6-7]。因此有必要采取行政干預(yù)手段，在全院建立醫(yī)師合理用藥考核體系，對發(fā)生不合理用藥行為的醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)后仍不改進(jìn)的給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)處罰，對出現(xiàn)不合理用藥行為超過3次的醫(yī)師采用警告、誡勉談話、暫停處方權(quán)等行政措施，來營造全院性合理用藥氛圍。

合理用藥，尤其是輔助治療藥物的合理應(yīng)用，對保證醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全至關(guān)重要，同時(shí)也是醫(yī)院管理的重要課題[8-9]。開展輔助治療藥物專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評工作，發(fā)現(xiàn)和干預(yù)藥物的不合理使用，是促進(jìn)藥物合理使用的重要手段，也是醫(yī)院醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的重要組成部分[10]。由本文調(diào)查結(jié)果可見，我院注射用輔助治療藥物醫(yī)囑合格率較低，需加強(qiáng)該類藥物的規(guī)范管理，減少不合理用藥行為。

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（編輯：晏妮）

Analysis of Medical Orders of Auxiliary Therapeutic Drug for Injection in a Tumor Hospital during 2013-2015

KONG Shujia，LI Gaofeng（The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University/Yunnan Provincial Tumor Hospital，Kunming 650118，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of auxiliary therapeutic drug for injection in the clinic.METHODS：2 221 inpatient medical records of top 10 auxiliary therapeutic drugs in the list of monthly amount were randomly selected from our hospital（a tumor hospital）during 2013-2015.Those medical records were commented and irrational ones were analyzed. RESULTS：Among 2 221 medical records，there were 680 irrational medical orders of auxiliary therapeutic drugs，with qualified rate of 69.38%.Top 3 types of irrational drug use were unsuitable usage and dosage（32.94%），unsuitable drug combination（31.62%），drug use without indication or disagreeing with indication（27.50%）.Among top 10 auxiliary therapeutic drugs for injection in the list of amount，the qualified rate of 12 compound vitamin for injection was the highest，being 85.00%；Riboflavin sodium phosphate injection was the lowest，being 56.67%.CONCLUSIONS：It’s important to strengthen standardized administration for auxiliary therapeutic drug for injection in our hospital so as to reduce the irrational use of drugs in the treatment of rumor.

Auxilicar therapeutic drug；Comment on medical order；Rational drug use；Aualysis of drug use

R969.3

A

1001-0408（2016）32-4498-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.11

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥物治療、藥事管理。電話：0871-68217128。E-mail：vampireicecream@163.com

＃主任醫(yī)師，教授。研究方向：胸部腫瘤的綜合治療、藥事管理。電話：0871-68217128。E-mail：ligaofenghl@126.com

（2016-07-25

2016-09-27）