王彧杰，韓　璐，原永芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上?！?01999）

傾向評分匹配法在門診糖皮質(zhì)激素處方合理性評價中的應(yīng)用Δ

王彧杰＊，韓璐，原永芳#（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院藥劑科，上海201999）

目的：探討傾向評價匹配法在門診糖皮質(zhì)激素處方合理性評價中的應(yīng)用。方法：利用等概率整群抽樣法，抽取我院（北部院區(qū)）2015年門診使用糖皮質(zhì)激素類藥物的處方1 271張。根據(jù)藥品說明書、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和臨床指南等，對處方中糖皮質(zhì)激素使用合理性進(jìn)行判斷，將不合理處方納入不合理處方組，采用傾向評分匹配法，在合理處方中選取與不合理處方在性別、年齡、醫(yī)保方面完全一致（P＝1）的相同數(shù)量的處方納入合理處方組。比較兩組在疾病系統(tǒng)、藥物劑型、給藥途徑、藥物用量方面的差異。結(jié)果：1 271張?zhí)幏街?，用藥合理的處? 168張（91.90%），不合理處方103張（8.10%），經(jīng)傾向評分匹配后，兩組各納入103張?zhí)幏较鄬τ诤侠硖幏浇M，不合理處方組在藥物劑型（P＝0.962）、給藥途徑（P＝0.246）和DDDs（P＝0.307）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在疾病系統(tǒng)方面不合理組中有56張（54.4%）處方的診斷疾病超出指導(dǎo)原則，而合理用藥組中僅1張?zhí)幏剑?.0%）超出指導(dǎo)原則，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。不合理處方分析中，99張（96.1%）處方為適應(yīng)證不合理，4張（3.9%）處方為給藥途徑不合理。結(jié)論：采用傾向評分匹配法開展處方點評，有助于發(fā)現(xiàn)影響處方合理性的因素，藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)所患疾病超出指導(dǎo)原則時應(yīng)慎重，重點判斷其使用合理性。

糖皮質(zhì)激素；處方分析；傾向評分匹配法；合理用藥

糖皮質(zhì)激素是一種腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，在調(diào)節(jié)人體的生長、代謝、認(rèn)知等生理功能中發(fā)揮多重作用[1]。在病理狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素在抗炎、免疫抑制、抗過敏等方面發(fā)揮重要作用[2]。因此，糖皮質(zhì)激素在炎癥及特異性反應(yīng)性疾病中應(yīng)用廣泛。然而由于糖皮質(zhì)激素具有多重作用，在治療中也可能會出現(xiàn)多種藥品不良反應(yīng)，包括抑制下丘腦-垂體軸、骨質(zhì)疏松、骨生長減慢、增加傳染易感性、皮膚變薄、視力模糊和血糖異常等[3]。此外，門診患者使用糖皮質(zhì)激素一般療程較長，藥學(xué)監(jiān)護(hù)難以覆蓋全程。因此，有必要對門診處方中糖皮質(zhì)激素使用合理性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)處方中存在的問題及影響因素，為減少藥品不良事件發(fā)揮作用。

目前國內(nèi)報道的糖皮質(zhì)激素處方不合理率從3.71%[4]到28.27%[5]不等，但總體而言不合理處方少于合理處方。因此在比較合理處方組與不合理處方組組間差異時存在以下特點：（1）非隨機分組；（2）兩組間比較；（3）兩組樣本量相差大。在該情況下直接進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將降低統(tǒng)計學(xué)效能，可能得出錯誤結(jié)果。隨著統(tǒng)計學(xué)的發(fā)展，目前傾向評分匹配法（Pronesity scoring matching，PSM）能較好地解決上述問題[6]。該方法通過設(shè)定傾向值，選擇某些與不合理處方組特征一致的患者作為合理處方組，從而排除患者基本特征不一致導(dǎo)致的偏差，凸顯研究因素的效應(yīng)[7]。本文也首次將傾向評分匹配法應(yīng)用于處方合理性評價研究中。

1　資料與方法

1.1資料來源利用等概率整群抽樣法，抽取2015年每月的上半月和下半月各1天我院（北部院區(qū)，原上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院）門診開具的含口服、靜脈及吸入劑型的糖皮質(zhì)激素處方，共1 271張。匯總處方中患者的基本信息、疾病系統(tǒng)、藥物劑型、給藥途徑和藥物用量等資料。

1.2方法

1.2.1判斷與分組根據(jù)藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、各相關(guān)疾病診治指南及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的標(biāo)準(zhǔn)判斷處方合理性。將不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方歸入不合理處方組，其余處方歸入合理處方組。處方中患者基本信息包括：患者年齡、性別、是否醫(yī)保、處方日期。根據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將疾病系統(tǒng)分為符合指導(dǎo)原則的內(nèi)科系統(tǒng)、符合指導(dǎo)原則的外科系統(tǒng)和指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)。符合指導(dǎo)原則的內(nèi)科系統(tǒng)疾病包括：內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫性、血液系統(tǒng)、腎臟、感染性、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；符合指導(dǎo)原則的外科系統(tǒng)疾病包括：眼科、皮膚、器官移植和骨科疾病。藥物劑型分類包括：口服劑型、注射劑型、吸入劑型。給藥途徑分類包括：口服給藥、靜脈給藥和局部給藥。藥物用量以用藥頻度（DDDs）表示。DDDs＝處方中糖皮質(zhì)激素總劑量（g）/DDD值。DDD值按照世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的藥物應(yīng)用日處方約定劑量計算[8]。

1.2.2傾向評分匹配使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，采用最小鄰近匹配法，將患者年齡、性別、是否醫(yī)保、處方日期作為協(xié)變量計算傾向值。根據(jù)已求得的傾向值，將合理處方組和不合理處方組按1∶1進(jìn)行匹配。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料DDDs以±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗。性別、年齡、是否醫(yī)保、臨床診斷、藥物劑型、給藥途徑、計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1匹配前后兩組患者基本信息比較

1 271張?zhí)幏街校灿?03張不合理處方，占處方總數(shù)的8.10%。傾向評分匹配前：不合理組中女性64人（占62.1%），多于男性39人（占37.9%），與合理組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.013）。不合理組年齡分層中以40～64歲組居多，共38人（占36.9%）；但與合理組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝ 0.592）；不合理組中醫(yī)?；颊?6人（占64.1%），與合理組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.033）。傾向評分匹配后：在1 168張合理處方中選出103張?zhí)幏脚c不合理處方在性別、年齡、醫(yī)保方面完全一致，P＝1。抽樣處方中兩組患者匹配前后基線資料比較見表1。

表1　抽樣處方中兩組患者匹配前后基線資料比較[例（%%）]Tab 1　Comparison of baseline data of patients in sampled prescriptions between 2 groups before and after matching[case（%%）]

2.2匹配前后兩組患者處方合理性判斷影響因素比較

傾向評分匹配前，不合理處方組與合理處方組在劑型方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.454）：但兩組在給藥途徑方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.010）。不合理處方組中口服給藥和靜脈給藥途徑分別為27.2%和32.0%，均高于合理處方組（17.5%和16.1%）。兩組在藥物用量方面不合理組（13.54±20.43）小于合理組（27.14±24.67），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.135）。兩組在疾病系統(tǒng)方面，不合理處方組中指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)占54.4%，與合理處方組的1.7%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

傾向評分匹配后，不合理處方組與合理處方組在劑型、給藥途徑及DDDs 3個因素中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.135）。而在處方對應(yīng)的疾病系統(tǒng)方面，不合理處方組中指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)占54.4%，與合理處方組中指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)占1.0%相比，兩組差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。抽樣處方中兩組患者匹配前后處方合理性判斷影響因素比較見表2。

表2　抽樣處方中兩組患者匹配前后處方合理性判斷影響因素比較[例（%%），±s ]Tab 2　Comparison of influential factors for the rationality of sampled prescriptions between 2 groups before and after matching[case（%%），±s ]

表2　抽樣處方中兩組患者匹配前后處方合理性判斷影響因素比較[例（%%），±s ]Tab 2　Comparison of influential factors for the rationality of sampled prescriptions between 2 groups before and after matching[case（%%），±s ]

因素劑型口服劑型注射劑型吸入劑型給藥途徑口服給藥靜脈給藥局部給藥DDDs疾病系統(tǒng)符合指導(dǎo)原則的內(nèi)科系統(tǒng)符合指導(dǎo)原則的外科系統(tǒng)指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)傾向評分匹配前不合理組（n＝103）　合理組（n＝1 168）P傾向評分匹配后不合理組（n＝103）　合理組（n＝103）P＜0．454＜0．962 28（27．2）42（40．8）33（32．0）254（21．7）355（30．40）559（47．9）28（27．2）42（40．8）33（32．0）24（23．3）34（33．0）45（43．7）＜0．010＜0．246 28（27．2）33（32．0）42（40．8）13．54±20．43 204（17．5）188（16．1）776（66．4）27．14±24．67＜0．135＜0．001 28（27．2）33（32．0）42（40．8）13．54±20．43 19（18．4）18（17．5）66（64．1）23．57±22．26＜0．307＜0．001 40（38．8）7（6．8）56（54．4）856（73．3）292（25．0）20（1．7）40（38．8）7（6．8）56（54．4）71（68．9）31（30．1）1（1．0）

2.3抽樣處方中不合理處方分析

抽取的103張不合理處方中，不合理問題以適應(yīng)證不合理為主，有99張，占96.1%；給藥途徑不合理的處方4張，占3.9%，具體見表3。

表3　抽樣處方中不合理處方類型Tab 3　Analysis of irrational prescriptions among sampledprescriptions

3　討論

通過此次處方分析可以發(fā)現(xiàn)，在患者的基本信息方面，女性患者處方中不合理處方比例高于男性。進(jìn)一步分析女性不合理處方，發(fā)現(xiàn)主要存在兩方面不合理問題。一方面問題集中在女性發(fā)病率高于男性的亞急性甲狀腺炎的治療中[9]，醫(yī)師處方中給予口服強的松片，最大單日劑量達(dá)30 mg。亞急性甲狀腺炎是一種自限性疾病，常與病毒感染有關(guān)?；颊呔哂邪l(fā)熱、頸部疼痛等表現(xiàn)；早期伴有總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和總四碘甲狀腺原氨酸（TT4）水平升高，碘攝取率明顯降低，在甲狀腺毒癥期過后會有一過性甲狀腺功能減退，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。目前我國缺乏西醫(yī)治療該疾病的指南、專家共識或臨床路徑。在美國內(nèi)分泌協(xié)會制定的指南中，將非甾體抗炎藥作為治療亞急性甲狀腺炎鎮(zhèn)痛的一線用藥[10]。此外，國外研究發(fā)現(xiàn)，使用糖皮質(zhì)激素的患者后期出現(xiàn)甲狀腺功能減退的時間更長[11]。目前仍缺乏糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎的前瞻性研究。因此，將其歸為不合理處方組。但糖皮質(zhì)激素用于治療該病的情況較為普遍，應(yīng)通過醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會加強管理，進(jìn)一步限制使用人群，并對患者采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施。另一方面問題集中在輸卵管通液檢查中，陰道給予注射用地塞米松。該用法未列入說明書及指導(dǎo)原則中，相關(guān)研究也較少。僅有1項單中心104例患者的研究認(rèn)為宮腔鏡下輸卵管插管時使用含地塞米松的溶液有助于減少輸卵管再粘連，提高受孕率[12]。而在國外進(jìn)行該檢查時，可選用TC7氧化再生纖維素作為抗粘連劑，而不選用糖皮質(zhì)激素[13]。因此，將其歸為不合理處方組。有待證據(jù)等級更高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持該方法。

基本信息中合理處方組與不合理處方組在患者性別和是否醫(yī)保方面有差異，但這均為患者基本屬性，應(yīng)保持一致。為此，采取傾向評分匹配法。經(jīng)該法匹配后，合理處方組和不合理處方組患者在性別、年齡及是否醫(yī)保等基本信息完全一致。兩組在藥物劑型選擇、藥物途徑選擇及藥物用量方面無顯著性差異；但兩患者所患疾病系統(tǒng)為指導(dǎo)原則以外的疾病系統(tǒng)時，該處方被判定為不合理處方的概率將顯著提高，提示門診藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)所患疾病的系統(tǒng)超出指導(dǎo)原則時應(yīng)慎重，重點判斷其使用合理性。由于臨床中可用糖皮質(zhì)激素治療的疾病眾多，且許多疾病較為罕見，如：急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞皮病[14]、成人斯蒂爾病[15]、瓦爾登斯特倫氏病[16]、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞[17]等。藥師在發(fā)藥過程中對這些臨床疾病使用激素的指征把握困難，因此審核此類處方時“審查用藥合理性，核對臨床診斷”難度較大。本研究提示，從患者疾病系統(tǒng)入手也能為處方審核提供幫助。

綜上所述，藥師應(yīng)注重對《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，審方時注重對用藥指征的審核。此外，還應(yīng)不斷學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的最新臨床指南，更新相關(guān)知識，為臨床合理用藥保駕護(hù)航。

[1]Lewis-Tuffin LJ，Cidlowski JA.The physiology of human glucocorticoid receptor-β（hGR-β）and glucocorticoid resistance[J].Ann N Y Acad Sci，2006，1 069（1）：1.

[2]Morris DJ.Why do humans have two glucocorticoids：a question of intestinal fortitude[J].Steroids，2015，102（6）：32.

[3]Fardet L，F(xiàn)ève B.Systemic glucocorticoid therapy：a review of its metabolic and cardiovascular adverse events [J].Drugs，2014，74（15）：1 731.

[4]焦洋，葛新樂.我院門診糖皮質(zhì)激素使用現(xiàn)況及合理性分析[C]//第二十屆全國兒科藥學(xué)學(xué)術(shù)會議暨首屆全國兒科中青年藥師論文報告會論文集.北京：中國藥學(xué)會，2009：189.

[5]謝陶吟，鄒素蘭.某“三甲”醫(yī)院2011－2013年門診糖皮質(zhì)激素類藥應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（8）：717.

[6]Austin PC.A critical appraisal of propensity score matching in the medical literature from 1996 to 2003[J].Stat Med，2008，27（12）：2 037.

[7]Austin PC.The relative ability of different propensity score methods to balance measured covariates between treated and untreated subjects in observational studies[J].Med Decis Making，2009，29（6）：661.

[8]WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology.Guidelines for ATC classification and DDD assignment：2016[EB/OL].[2016-06-26].http：//www.whocc.no/ filearchive/publications/2016_guidelines_web.pdf.

[9]Cappelli C，Pirola I，Gandossi E，et al.Ultrasound findings of subacute thyroiditis：a single institution retrospective review[J].Acta Radiol，2014，55（4）：429.

[10]Bahn RS，Burch HB，Cooper DS，et al.Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis：management guidelines of the american thyroid Association and American AssociationofClinicalEndocrinoloigists[J].Endocr Pract，2011，17（3）：456.

[11]Fatourechi V，Aniszewski JP，F(xiàn)atourechi GZE，et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort：Olmsted County，Minnesota，study[J]. J Clin Endocrinol Metab，2003，88（5）：2 100.

[12]孟桂紅，唐志英，吳暉輝.宮腔鏡下輸卵管通液中應(yīng)用皮質(zhì)激素在治療不孕癥中的價值[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：801.

[13]Hou HY，Chen YQ，Li TC，et al.Outcome of laparoscopy-guided hysteroscopic tubal catheterization for infertility due to proximal tubal obstruction[J].J Minim Invasive Gynecol，2014，21（2）：272.

[14]Villarreal-Villarreal CD，Ocampo-Candiani J，Villarreal-Martínez A.Sweet syndrome：a review and update[J].Actas Dermosifiliogr，2016，107（5）：369.

[15]Kalyoncu U，Solmaz D，Emmungil H，et al.Response rate of initial conventional treatments，disease course，and related factors of patients with adult-onset Still’s disease：data from a large multicenter cohort[J].J Autoim-mun，2016，69（16）：30 012.

[16]Ansell SM，Kyle RA，Reeder CB，et al.Diagnosis and management of Waldenstr?m macroglobulinemia：Mayo stratification of macroglobulinemia and risk-adapted therapy（mSMART）guidelines[J].Mayo Clin Proc，2010，85（9）：824.

[17]Scott IU，Ip MS，van Veldhuisen PC，et al.A randomized trial comparing the efficacy and safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular edema secondary to branch retinal vein occlusion：the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion（SCORE）study report 6[J].Arch Ophthalmol，2009，127（9）：1 115.

（編輯：晏妮）

Rationality Evaluation of Outpatient Glucocorticoid Prescriptions by Propensity Score Matching

WANG Yujie，HAN Lu，YUAN Yongfang（Dept.of Pharmacy，Shanghai Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 201999，China）

OBJECTIVE：To explore the application of propensity score matching in the rationality evaluation of outpatients glucocorticoid prescriptions.METHODS：1 271 outpatient prescriptions including glucocorticoid drugs in 2015 were selecteds by equal probability cluster sampling from nerth district of our hospital.According to drug package inserts，Guiding Principles for Clinical Application of Glucocorticoid Drugs and clinical guidelines，the rationality of glucocorticoid used in prescriptions were judged irrational ones were included in irrational prescriptions（IP）group.Rational prescriptions（RP）group included the same number which were selected from rational prescriptions by propensity score matching（PSM）and were in line with irrational ones in respects of gender，age and medical insuranc（P＝1）.The differences between 2 groups were compared in respects of disease system，dosage form，route of administration and drug dosage.RESULTS：There were 1 168 rational prescriptions（91.90%）and 103 irrational ones（8.10%）in 1 271 prescriptions.After PSM，2 groups of ochincluded 103 prescriptions，there was no statistical difference between RP group and IP group in terms of dosage form（P＝0.962），route of administration（P＝0.246）and DDDs（P＝0.307）.For disease system，disease diagnose of 56 prescriptions（54.4%）in IP groups went beyond guideline principle，while one prescription（1.0%）in RP group，with statistical significance（P＜0.001）.Among irrational prescription analysis，99 prescriptions（96.1%）were irrational indication，and 4 prescriptions（3.9%）were irrational route of administration.CONCLUSIONS：PSM is helpful to find out the factors inducing irrational prescription，pharmacists should be careful and focus on rationality judgement when they find that disease system is berond guiding principle.

Glucocorticoid；Prescription analysis；Propensity score matching

R969.3

A

1001-0408（2016）32-4490-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.08

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院科研基金（No.syz2015-012）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：021-56691101-6322。E-mail：iwangyj@163.com

＃主任藥師，博士生導(dǎo)師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥理學(xué)。電話：021-56786907。E-mail：nmxyyf@126.com

（2016-07-21

2016-08-22）