黃仕善，陶建青

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

【心理衛(wèi)生】

雙相情感障礙緩解期患者情境式交往訓(xùn)練的效果觀察

黃仕善，陶建青

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

目的探討情境式交往訓(xùn)練在雙相情感障礙緩解期患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院精神心理臨床康復(fù)中心收治的雙相情感障礙緩解期患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組患者給予精神科疾病常規(guī)護(hù)理，觀察組在精神科疾病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予情境式交往訓(xùn)練。干預(yù)前及干預(yù)8周末，評(píng)估患者的抑郁、躁狂、生存質(zhì)量得分情況。結(jié)果干預(yù)前2組雙相情感障礙緩解期患者抑郁和躁狂評(píng)分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周末觀察組抑郁和躁狂評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)前2組雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周末觀察組生存質(zhì)量總分及生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、精神信仰評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論情境式交往訓(xùn)練可減輕雙相情感障礙患者抑郁和躁狂癥狀，改善其心理狀態(tài)，提高雙相情感障礙患者生存質(zhì)量。

雙相情感障礙，緩解期；情境式交往訓(xùn)練；生存質(zhì)量

雙相情感障礙是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作[1]，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，雙相情感障礙發(fā)作期和緩解期均存在不同程度的認(rèn)知功能損害，從而導(dǎo)致患者日常生活和社會(huì)功能受損,嚴(yán)重影響患者及家屬的生存質(zhì)量，并給家庭及社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。Mani等[4]研究報(bào)道，藥物治療雖然可以減輕雙相情感障礙患者認(rèn)知功能障礙，卻不能消除其損害。基于藥物治療的局限性及雙相情感障礙認(rèn)知功能損害特點(diǎn)，心理干預(yù)越來(lái)越受到重視。劉文娟等[5]研究顯示，溝通交往訓(xùn)練可以幫助患者主動(dòng)傾聽、學(xué)會(huì)表達(dá)、學(xué)習(xí)彼此行為的相互適應(yīng)等，提高患者對(duì)應(yīng)激性人際關(guān)系事件的應(yīng)對(duì)能力，減少情感癥狀發(fā)作的誘因，有利于疾病康復(fù)。情境式交往訓(xùn)練是指采用了多媒體技術(shù)、視頻播放、理論講解、情景表演、角色扮演、內(nèi)心獨(dú)白等形式[6]，把生活中溝通場(chǎng)景再現(xiàn)出來(lái)，指導(dǎo)患者并與其討論在此情境下的人際交往策略。本研究選擇住院治療雙相情感障礙緩解期患者，給予情境式交往訓(xùn)練干預(yù)，探討情境式交往訓(xùn)練對(duì)雙相情感障礙患者的康復(fù)效果及生存質(zhì)量的影響，為雙相情感障礙患者康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，2014年3月—2015年3月選取我院精神心理臨床康復(fù)中心收治的雙相情感障礙緩解期患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《國(guó)際疾病分類第10版（ICD-10）》雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)≤15分或Young躁狂量表≤5分；（2）藥物治療及心理治療方案基本一致，經(jīng)藥物治療病情趨于穩(wěn)定，自知力基本恢復(fù)的患者；（3）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙相情感障礙發(fā)作期；（2）合并其他臟器疾病者；（3）腦器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙；（4）存在語(yǔ)言溝通障礙或智力障礙者。根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選取雙相情感障礙緩解期患者60例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各30例。對(duì)照組男19例，女 11 例；年齡（31.23±9.42）歲；病程（6.93±2.56）年；受教育年限（11.04±2.15）年。 觀察組男 20例，女10 例；年齡（31.63±9.53）歲；病程（6.58±2.93）年；受教育年限（10.97±2.36）年。 2組患者性別、年齡、病程、受教育年限等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予精神科疾病常規(guī)護(hù)理[7]：與患者及家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系，講解雙相情障礙疾病的臨床特點(diǎn)、治療和護(hù)理要點(diǎn)，講解藥物治療的重要性，提高患者服藥依從性，掌握藥物不良反應(yīng)及臨床表現(xiàn)，定期監(jiān)測(cè)肝功能、腎功能有無(wú)損害。由于該病有易復(fù)發(fā)、難治療等特點(diǎn)，指導(dǎo)患者識(shí)別癥狀復(fù)發(fā)的先兆、避免誘發(fā)因素，給予適當(dāng)工娛療法，預(yù)防復(fù)發(fā)。實(shí)施安全教育及護(hù)理，做好危險(xiǎn)物品保管，保證環(huán)境安全，做好“三防”工作，即防自傷、傷人、自殺，有自傷、傷人、自殺傾向者，給予重點(diǎn)巡查。

1.2.2 觀察組 觀察組在精神科疾病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予情境式交往訓(xùn)練。

1.2.2.1 研究小組成立 共9名成員，包括精神心理?？浦魅吾t(yī)師1名、副主任醫(yī)師1名、心理治療師2名、副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師1名、護(hù)師2名，小組成員均具有10年以上專科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。?？漆t(yī)生主要完成患者疾病的診斷、量表測(cè)定、篩選患者入組；心理治療師主要參與患者一般情況的評(píng)估以及引導(dǎo)交往訓(xùn)練，副主任護(hù)師是評(píng)估過程的主要參與者，情境式交往訓(xùn)練干預(yù)由心理治療師、?？谱o(hù)士一起完成。研究成員進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括本研究的目的和意義、雙相情感障礙緩解期的診斷標(biāo)準(zhǔn)、量表使用規(guī)范、情境式訓(xùn)練方法等。

1.2.2.2 情境式交往訓(xùn)練實(shí)施 本研究通過查閱文獻(xiàn)和專家咨詢，收集患者的臨床資料，以全面了解患者身心狀況，明確患者存在的問題，以便制定可行性訓(xùn)練方案?；颊呓?jīng)治療病情已趨穩(wěn)定處雙相情感障礙緩解期。干預(yù)時(shí)間為8周，每周接受3次交往情境訓(xùn)練,分別為星期一、星期三、星期五上午的10：00—10：30。入組時(shí)第1次訓(xùn)練內(nèi)容包括：講解雙相情感障礙疾病特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)人際關(guān)系、生活事件在該病復(fù)發(fā)所起的作用，觀摩視頻學(xué)習(xí)溝通技巧及交往技能，示范社交技能，平時(shí)的護(hù)患溝通中均采用積極應(yīng)對(duì)方式[8],讓患者能夠真正領(lǐng)悟社交訓(xùn)練的作用。之后的訓(xùn)練均為生活實(shí)例訓(xùn)練，（1）情境一：自我介紹，鼓勵(lì)患者分享個(gè)人最成功的事件，完成積極情感體驗(yàn)，發(fā)掘內(nèi)心正向動(dòng)力[9]。（2）情境二：會(huì)面及離別情景，包括與家長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)人員、親朋好友的見面或離別，通過角色扮演學(xué)會(huì)見面時(shí)互相問好，臨別時(shí)互相祝福，學(xué)會(huì)恰當(dāng)?shù)嘏c人溝通，控制調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，正確處理離別時(shí)情緒。（3）情境三：處理家庭問題的溝通情景[5]，需要家庭成員參加，引導(dǎo)患者主動(dòng)傾聽，要求患者把對(duì)方的措詞及表達(dá)的含義、潛在的感覺、情緒、以及軀體語(yǔ)言等結(jié)合起來(lái)理解，通過理解復(fù)述對(duì)方的表達(dá)，如果理解有偏差，由治療師給予引導(dǎo)改正；引導(dǎo)患者適當(dāng)表達(dá)情緒包括積極的情緒和負(fù)性情緒的表達(dá)；幫助患者要求家庭問題的主角如爸爸、媽媽、愛人、孩子等做出一些改變，引導(dǎo)其避免使用攻擊性的語(yǔ)言，達(dá)到彼此行為的相互適應(yīng)。（4）情境四：購(gòu)物、借物、問路、寄信等情景，讓患者分別扮演不同角色，除了學(xué)習(xí)語(yǔ)言的正確表達(dá)，還要注意訓(xùn)練患者手勢(shì)、體態(tài)、面部表情等表達(dá)方法的綜合運(yùn)用[9]，體驗(yàn)不同角色面對(duì)問題與沖突時(shí)的感受，并學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)方法。每周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)1次，了解溝通技巧改善情況，查找每例患者在溝通過程仍然存在的問題，給患者重新設(shè)置生活場(chǎng)景，繼續(xù)加強(qiáng)針對(duì)性的訓(xùn)練，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)這些常見的人際關(guān)系情境，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)辨別和認(rèn)識(shí)到其不恰當(dāng)?shù)纳缃环绞脚c其抑郁癥狀有密切聯(lián)系。

1.2.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)前及干預(yù)8周末，采用漢密爾頓抑郁量表、楊氏躁狂量表、生存質(zhì)量測(cè)定量表，評(píng)估患者的抑郁、躁狂程度、生存質(zhì)量情況。（1）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale,HAMD）[10]是由Hamilton于1960年編制，是臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)最普遍的量表，適用于有抑郁癥狀的成人。共17個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，0分為無(wú)，1分為輕度，2分為中度，3分為重度，4分為很重；得分越高表示患者抑郁程度越重。該量表Cronbach’sα信度系數(shù)為0.99,各單項(xiàng)癥狀評(píng)分Cronbach’sα信度系數(shù)為0.78～0.90。 （2）楊氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale,YMRS）用于評(píng)價(jià)和診斷為雙相情感障礙患者中躁狂嚴(yán)重程度[11]。評(píng)定一般采用會(huì)談與觀察相結(jié)合的方式，由經(jīng)過量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床精神檢查后，綜合家屬或病房工作人員提供的資料進(jìn)行評(píng)定，1次評(píng)價(jià)需15～30 min。評(píng)定的時(shí)間范圍一般規(guī)定為最近1周[11]。該量表共有11個(gè)條目,采用1～5分評(píng)分法:無(wú)該項(xiàng)癥狀或與患者正常時(shí)的水平相仿為1分；癥狀輕微為2分；中度為3分；較重為4分；嚴(yán)重為5分。（3）世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHO Qualitv of Life Scale,WHOQOL）是世界衛(wèi)生組織研制的、用于測(cè)量個(gè)體與健康有關(guān)的生存質(zhì)量的國(guó)際性量表[10]。該量包含100個(gè)條目,覆蓋了生存質(zhì)量有關(guān)的6個(gè)領(lǐng)域，共24個(gè)方面。采用5級(jí)評(píng)分法，總分100～500分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±S表示，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組雙相情感障礙緩解期患者抑郁和躁狂評(píng)分的比較 干預(yù)前2組雙相情感障礙緩解期患者抑郁和躁狂評(píng)分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周末觀察組抑郁和躁狂評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 2組雙相情感障礙緩解期患者抑郁和躁狂評(píng)分的比較（±S，分）

表1 2組雙相情感障礙緩解期患者抑郁和躁狂評(píng)分的比較（±S，分）

干預(yù)前 干預(yù)8周末抑郁評(píng)分 躁狂評(píng)分 抑郁評(píng)分 躁狂評(píng)分對(duì)照組 30 14.78±4.78 4.53±1.43 12.89±3.76 3.57±1.26觀察組 30 13.89±4.25 4.48±1.25 9.21±3.13 2.67±1.21 t 0.762 0.144 4.120 2.822 P 0.449 0.886 ＜0.001 0.007組別 n

2.2 2組雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總分的比較 干預(yù)前2組雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總分的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)8周末觀察組生存質(zhì)量總分及生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、精神信仰評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表 2。

表2 2組雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總分的比較（±S，分）

表2 2組雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量各領(lǐng)域及總分的比較（±S，分）

組別 n 總分 生活領(lǐng)域 心理領(lǐng)域 獨(dú)立性領(lǐng)域 社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域 環(huán)境領(lǐng)域 精神信仰干預(yù)前對(duì)照組 30 256.65±25.86 31.65±3.18 55.82±9.68 44.21±5.81 28.43±5.24 82.82±12.56 9.42±2.83觀察組 30 260.26±20.85 32.28±3.15 55.26±10.57 43.91±5.73 30.53±5.18 83.68±12.54 9.38±2.52 t 0.595 0.771 0.214 0.201 1.561 0.265 0.058 P 0.554 0.445 0.831 0.841 0.124 0.792 0.954干預(yù)8周末對(duì)照組 30 261.13±21.29 33.35±4.52 60.48±10.64 47.75±5.55 31.26±5.76 84.32±13.18 11.86±2.83觀察組 30 278.62±21.38 37.68±4.58 68.71±12.15 51.75±6.76 36.49±5.68 85.13±13.15 13.89±2.32 t 3.175 3.686 2.791 2.505 3.541 0.238 3.038 P 0.002 ＜0.001 0.007 0.015 ＜0.001 0.812 0.004

3 討論

3.1 情境式交往訓(xùn)練可改善雙相情感障礙緩解期患者心理狀態(tài)，降低其抑郁躁狂程度 雙相情感障礙是心境障礙的一種，目前該病的病因尚未完全闡明，發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率長(zhǎng)期處于較高水平，發(fā)病機(jī)制與生物因素、心理社會(huì)因素、遺傳因素有關(guān)[12]。傳統(tǒng)的人際治療理論基礎(chǔ)是，有雙相情感障礙遺傳易感性的個(gè)體在遭遇應(yīng)激性人際關(guān)系事件時(shí)，觸發(fā)了情感癥狀的發(fā)作，尤其是抑郁癥狀[5]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周末觀察組抑郁和躁狂評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，觀察組在精神科疾病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予情境式交往訓(xùn)練，通過鼓勵(lì)患者分享個(gè)人最成功的事件，完成積極情感體驗(yàn)，發(fā)掘內(nèi)心正向動(dòng)力；通過角色扮演學(xué)會(huì)見面時(shí)互相問好，臨別時(shí)互相祝福，學(xué)會(huì)恰當(dāng)?shù)嘏c人溝通，控制調(diào)節(jié)負(fù)性情緒，正確處理離別時(shí)情緒；幫助患者學(xué)會(huì)理解他人和正確表達(dá)自我、處理家庭矛盾等溝通技能；體驗(yàn)不同角色面對(duì)問題與沖突時(shí)的感受，并學(xué)會(huì)應(yīng)對(duì)方法。排解了患者心中的困惑，釋放患者壓抑的情緒和動(dòng)機(jī)，在成功的溝通中獲取自信心，端正了錯(cuò)誤的歸因方式，提高了應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)能力，減少觸發(fā)因素，減少抑郁發(fā)作或延長(zhǎng)發(fā)作間歇，通過情境式交往訓(xùn)練，觀察組患者的抑郁、躁狂癥狀明顯減輕。

3.2 情境式交往訓(xùn)練可提高雙相情感障礙緩解期患者生存質(zhì)量 雙相情感障礙的藥物治療已取得顯著進(jìn)展，單一藥物治療仍不能維持大多數(shù)的雙相患者處于穩(wěn)定，仍繼續(xù)承受著精神殘疾、功能損害、生存質(zhì)量下降等問題的困擾，嚴(yán)重者甚至因自殺導(dǎo)致死亡[13]，讓患者無(wú)法順利回歸家庭和社會(huì)。因此，心理社會(huì)治療仍然是藥物輔助治療的重要措施。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)8周末觀察組生存質(zhì)量總分及生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、精神信仰評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。通過情境式交往訓(xùn)練，雙相情感障礙緩解期患者在生活領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨(dú)立性領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、精神信仰方面均有明顯的改善，與紀(jì)廣芹[9]的研究結(jié)果相一致，交往訓(xùn)練能夠明顯改善雙相情感障礙緩解期患者社會(huì)功能缺陷，有利于患者社會(huì)功能的恢復(fù)和保持，有利于保持患者病情穩(wěn)定，改善患者的預(yù)后。認(rèn)知功能受損是雙相情感障礙患者在緩解期仍然無(wú)法恢復(fù)社會(huì)功能的重要原因[14],交往訓(xùn)練是人際和社會(huì)節(jié)律治療方法，也是心理社會(huì)治療方法之一，運(yùn)用心理學(xué)方法促進(jìn)社交情境中的人際關(guān)系，通過人際互助改善心理狀態(tài)和不良行為，訓(xùn)練過程通過角色互換，讓患者從一個(gè)新的視角重新認(rèn)識(shí)自我,審視自己的行為方式,激發(fā)患者出現(xiàn)自我改變的愿望，通過訓(xùn)練患者病態(tài)行為最終逐漸被正常行為所取代，鄭尤民等[15]認(rèn)為，采取支持性心理治療、心理溝通、社會(huì)技能訓(xùn)練等，均取得較好效果。本研究采用情境式交往訓(xùn)練運(yùn)用于雙相情感障礙緩解期患者的康復(fù)治療中，減輕了患者的抑郁、躁狂癥狀，提高了患者的生存質(zhì)量，有助于雙相情感障礙患者回歸社會(huì)。

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Effects of Situation Communication Training in Patients w ith Bipolar Disorder

HUANG Shi-shan,TAO Jian-qing
(The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region,Nanning 530021,China)

ObjectiveTo investigate the effects of situational communication training in patientswith bipolar disorder.MethodsSixty inpatients in the remission stage of bipolar disorder were random ly divided into control group and experiment group,with 30 cases in each group. Patients in control group

general psychiatric nursing and those in experiment group were given situational communication training for 8 weeks in addition to routine nursing.Hamilton Depression Scale(HDMD-17),Young Mania Rating Scale(YMRS),Quality of Life Scale(WHOQOL-100)were evaluated before and after the intervention,respectively.ResultsThe scores of HDMD-17 and YMRS in experimentgroup were lower than those of control group after 8-week intervention (P＜0.05).The total scores of QOL in experiment group and the scores of all fields of dimension but environment dimension were higher than those of control group after 8-week intervention (P＜0.05).ConclusionSituational communication training can help to alleviate clinical symptoms,improve the quality of life,and is conducive to the rehabilitation of patientswith bipolar disorder.

bipolar disorder;remission stage;situational communication training;quality of life

R471

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.068

2015-10-22

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委計(jì)劃課題（Z2014620）

黃仕善（1965-），女，廣西南寧人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陶建青（1975-），男，廣西南寧人，研究生學(xué)歷，主任醫(yī)師。

方玉桂 謝文鴻]