胡麗萍，何彥芳，龔妮容，鐘曉紅，楊 聰，陳 婷，王 璐，葉少蘭，蔣建平

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

降低血液透析患者股靜脈意外拔管率的品管圈實踐

胡麗萍，何彥芳，龔妮容，鐘曉紅，楊 聰，陳 婷，王 璐，葉少蘭，蔣建平

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

目的觀察實施品管圈在降低血液透析患者股靜脈意外拔管率的作用。方法成立品管圈，對120例血液透析患者發(fā)生28例股靜脈意外拔管原因進行分析，制定相應(yīng)措施并實施，進行效果觀察。結(jié)果血液透析患者股靜脈意外拔管率由活動前的23.3%下降到活動后的11.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論開展品管圈活動降低了血液透析患者股靜脈意外拔管率。

血液透析；股靜脈導管；品管圈

1 方法

1.1 成立品管圈活動小組 腎內(nèi)科護士于2015年1月1日開始組圈開展QCC活動，并開會討論按照民主集中制原則將圈名確定為“腎利圈”。根據(jù)自愿參加，圈成員8名，年齡24～52歲，職稱：主管護師2名，護師5名，護士1名，學歷：本科8名。護士長任輔導員，1名經(jīng)驗豐富的護師擔任圈長。

1.2 選定主題 召開圈會，8名成員通過頭腦風暴法[3]，根據(jù)我科具體情況，圈內(nèi)成員反饋意見后分別提出以下5個主題：降低留置針的脫管率、降低住院患者跌倒的發(fā)生率、降低住院患者壓瘡的發(fā)生率、降低口服藥的發(fā)錯率、降低血液透析患者股靜脈導管的脫管率。品管圈8名成員通過討論分析，依據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面進行評分，每項按5、3、1分進行評分[4]。8人總分為該方面實得分，4項實得分之和為該問題總分，通過評分投票，最后評選出總分最高的 “降低血液透析患者股靜脈導管的脫管率”（總得分為28分）作為本次活動的主題。

1.3 擬定活動計劃 本次活動計劃周期為8個月。使用甘特圖制定活動計劃，選擇合適的QCC工具完成QC十大步驟，每個步驟合理進行人員、時間的分配。第1個月選定主題、制定活動計劃，第2個月把握現(xiàn)狀、設(shè)定目標、分析原因并擬定對策，第3—第7個月實施對策，第8個月實施效果確認、標準化的制定及檢討改進。

1.4 現(xiàn)狀分析 小組成員對調(diào)查所涉及的護理人員均進行相關(guān)的調(diào)查項目培訓，股靜脈導管脫管后填寫現(xiàn)狀把握查檢表，制定現(xiàn)狀把握流程圖，正確把握現(xiàn)狀，將股靜脈導管置管時間、正常拔管時間、意外拔管因素等進行詳細記錄。利用查檢表收集了2015年1月1日—5月1日留置股靜脈導管120例患者的資料，其中28例患者意外拔管，意外拔管率為23.3%。經(jīng)QCC小組成員討論，品管圈小組的圈能力為80%（4.0/5.0）。按目標值計算公式，目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=23.3%-23.3%×78.6%×80.0%=8.6%。 具體的意外拔管原因為：護士交接班不嚴謹、未放置管道標識，護士存在僥幸心理、患者不配合等。這些都是導致患者股靜脈導管意外拔管的原因。然后采用80/20的原則[5]得出改善重點為78.6%，即護士交接班不嚴謹、未放置管道標識、患者不配合3項，見表1。

表1 品管圈實施前發(fā)生股靜脈導管意外拔管不合格現(xiàn)狀調(diào)查

1.5 目標設(shè)定 經(jīng)QCC小組成員討論，品管圈小組的圈能力為80%（4.0/5.0）。按目標值計算公式[6]，目標值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善值 （累計百分比）×圈能力=23.3%-23.3%×78.6%×80.0%=8.6%。 有形成果，根據(jù)目標設(shè)定原則設(shè)定目標：2015年5月4日—8月4日股靜脈導管的非計劃性拔管率由23.3%降至8.6%。

1.6 原因解析 QCC成員針對3項改善重點（護士交班不嚴謹、未放置管道標識、患者不配合）進行原因分析，采用頭腦風暴法，運用魚骨圖分析了股靜脈導管意外拔管的原因，見圖1。

圖1 患者股靜脈意外拔管要因分析魚骨圖

1.7 對策擬定及實施 QCC成員對每一個問題進行討論、分析，并制定相應(yīng)的措施，然后采用80/20的原則[5]，選取對策及實施。

1.7.1 對患者及其家屬進行意外拔管相關(guān)知識的宣教工作 對留置股靜脈導管的患者及家屬進行安全宣教，制作預防意外拔管的宣傳牌，掛在病區(qū)顯眼的位置，便于患者及家屬閱讀，利用晨交班、查房時間對留置導管患者進行健康宣教，囑避免用力屏氣及術(shù)肢的過多活動。責任護士可例舉相關(guān)事例，進行一對一有針對性的宣教，提高安全意識，并簽署名字，進一步教會患者及家屬正確關(guān)注留置導管的知識。

1.7.2 對護理人員開展交接班制度的培訓 有研究表明尤其是年輕護士多，責任心不強，交接班時未嚴格按照交接班制度進行，對意外拔管的重視程度不夠都容易導致意外拔管[7]。針對此，我科開展分層級交接班制度規(guī)范化培訓12次，每季度進行考核，使大家充分認識到臨床中落實交接班制度的重要性。學習《留置導管高風險拔管評估表》，重點交接意外拔管的高危人群。每周一晨交接班時針對低年資護士進行意外拔管的概念、常見原因及拔管后的危害講解，使其熟練掌握，加強責任心。加強對高危人群的評估，合理安排人力，注重對置管患者的巡視，完善意外拔管不良事件報告處理流程。根據(jù)患者病情判斷拔管時機，及時與醫(yī)生溝通，符合拔管指征者，盡早拔管。

1.7.3 加強導管固定 發(fā)現(xiàn)穿刺處敷料松脫、卷邊及滲血滲液及時處理。集思廣益，改進固定的方法，改良后留置股靜脈導管的固定方法：導管穿刺點除傳統(tǒng)用3 M傷口敷料外，還需要加用美固黏性透氣性敷料橫向粘貼，長度為10 cm×15 cm，覆蓋于3 M敷料上面，導管末端用紗布密閉纏繞，再用10 cm×15 cm的美固粘性透氣敷料再次固定，防止末端隨著下肢活動而搖擺。加用美固粘性透氣性敷料，未發(fā)生敷料松脫、卷邊，而且避免傳統(tǒng)醫(yī)用膠帶固定導致部分患者出現(xiàn)皮膚過敏，從而避免發(fā)生因皮膚瘙癢抓撓時拔除股靜脈導管的情況。

1.7.4 建立意外拔管的應(yīng)急預案 發(fā)生股靜脈導管脫落或拔出，護士在最短時間內(nèi)用無菌紗布按壓穿刺點，直至不出血為止，并用無菌紗布包扎穿刺處，隨時觀察穿刺處及患者血壓、意識的情況。做好患者及家屬的安撫工作，教會患者及家屬在沒有醫(yī)護人員情況下意外拔管的應(yīng)急處理措施。對意外拔管不良事件使用PDCA循環(huán)方法進行分析討論，提出改進措施。

1.7.5 制定與實施預防意外拔管的方法 對留置股靜脈導管的患者及家屬進行安全宣教，制作預防意外拔管的宣傳牌，掛在病區(qū)顯眼的位置，便于患者及家屬閱讀，利用晨交班、查房時間對留置導管患者進行健康宣教，囑避免用力屏氣及術(shù)肢的過多活動。對病重、煩躁不安、意識模糊的患者，專人看護，必要時置管后予縫線固定于皮膚，簽署 《約束帶使用同意書》約束四肢。責任護士可例舉相關(guān)事例，進行一對一有針對性的宣教，提高安全意識，并簽署名字，進一步教會患者及家屬正確關(guān)注留置導管的知識。

1.7.6 標準化及責任到人 制定股靜脈導管交接班工作標準流程：每班交接班必查看患者股靜脈是否固定、干潔、敷料有無松脫、卷邊。發(fā)生的28例脫管事件當中，有12例是因為護士交接班不嚴謹、走形式、只求速度，不考慮效果造成的，2例是存在僥幸心理造成的。對這些不良作風及時杜絕，鼓勵護士上報各種不良事件，實行真正意義上的非懲罰性上報及處理制度，建立良好的不良事件上報氛圍。

1.7.7 落實登記制度及床頭標識 培養(yǎng)護士嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，建立留置股靜脈導管登記本，每日對新置入或拔出股靜脈導管患者進行登記，登記的內(nèi)容包括床號、姓名、穿刺日期、穿刺部位及敷料情況。并及時放置或拆除導管標識牌，達到護理持續(xù)質(zhì)量改進的目的。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本次品管圈活動實施前（2015年1月1日—5月1日）留置股靜脈導管患者120例，其中28例意外脫管 （占23.3%），品管圈活動實施后 （2015年5月4日—8月4日）留置股靜脈導管患者108例，12例患者出現(xiàn)意外脫管（占11.1%），品管圈活動實施前后意外脫管率比較,差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.73，P＜0.05）。

3 討論

3.1 品管圈活動有效降低血液透析患者股靜脈意外拔管率 血液透析患者股靜脈意外拔管屬于護理不良事件,不僅給患者造成不必要的痛苦,情節(jié)嚴重時還可以造成患者病情惡化甚至死亡的嚴重事件。總結(jié)股靜脈意外拔管的發(fā)生原因并提出有效的預防對策，確保了患者安全，減少了臨床護理風險，對于提高護理工作質(zhì)量有著非常重要的意義。品管圈活動能夠從臨床護理工作的實際出發(fā)，由外及內(nèi)，由點到面的層層剖析，從諸多因素中找出要因，制定長久有效的實施對策，達到降低留置股靜脈導管意外脫管率的目的，節(jié)約了成本，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，同時也降低了護士的工作量，減輕了工作壓力，避免差錯事故的發(fā)生，從而使臨床的護理工作及質(zhì)量管理更加科學化、系統(tǒng)化、精細化。血液透析患者通過品管圈活動了解到了留置股靜脈導管的重要性以及股靜脈意外拔管的嚴重性，從而提升了患者的依從性，為后續(xù)持續(xù)護理質(zhì)量改進提供有效的保障。本研究通過現(xiàn)狀把握及根因分析發(fā)現(xiàn)，加強了核心制度的培訓及考核、培養(yǎng)護士的慎獨精神、充分認識到交接班的重要性、制定留置股靜脈導管登記表格及流程、加大督查與考核力度以降低導管的脫出率。

3.2 品管圈是一種通過以全員參與的方式不斷改進臨床護理質(zhì)量的管理方法 將品管圈活動運用于降低血液透析患者股靜脈意外拔管率的研究，全體成員自發(fā)參與，共同選題，實現(xiàn)層級管理，調(diào)動廣大護士參與此次活動，制訂了血液透析患者留置股靜脈導管的護理流程，并運用于臨床，增強了團隊合作、集體榮譽感，充分體現(xiàn)了其自我價值。本次活動由8名成員組成，大家分工合作，搜集文獻，共同探討，尋求對策，培養(yǎng)了大家善于發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。通過本次活動取得了一定的經(jīng)驗，學習到了很多新知識，新工具的運用，如雷達圖、直方圖、帕拉圖、甘特圖等，以及一些實用量表。提升了圈員解決問題的能力，更好的服務(wù)后續(xù)的工作，提高了護理品質(zhì)管理質(zhì)量。這種整體綜合素質(zhì)的提高，為今后開展品管圈活動打下了基礎(chǔ)。

[1]張小紅,沈曉琴,夏苑鶯,等.品管圈活動在降低血液透析患者低血壓發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護理學報,2012,19(6):33-35.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.06.012.

[2]顧軍養(yǎng),王燕萍,朱燕君,等.品管圈對提高兒科橈動脈穿刺成功率的效果觀察[J].護理學報,2012,19(6):41-43.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2012.06.015.

[3]劉庭芳,劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：12.

[4]王利香,李旺君.淺議“品管圈”活動在護理環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中的應(yīng)用[J].家庭護士,2008,6（1）：255-256.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2008.03.066.

[5]李 敏,楊 芳,段麗娜.護理質(zhì)量管理中存在的問題及其持續(xù)改進方法[J].解放軍護理雜志,2008,25(1B)：62-63.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2008.02.031.

[6]張幸國.醫(yī)院品管圈活動實踐與技巧[M].杭州：浙江大學出版社,2010：7-76.

[7]錢淑清.ICU病人非計劃性拔管的原因分析與護理防范[J].護理研究,2005,19(3B)：480-481.DOI:10.3969/j.issn.1009-6493.2005.06.006.

R473；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.019

2016-01-14

2014年國家自然科學基金面上項目（81470995）

胡麗萍（1963-），女，湖南湘鄉(xiāng)人，本科學歷，主管護師，護士長。

意外拔管(unplanned extubation)即非計劃性拔管，指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所導致的導管脫落等現(xiàn)象。有研究表明意外拔管的發(fā)生可能導致患者損傷、延長患者的住院時間、增加患者的醫(yī)療費用，甚至危及患者的生命。品管圈 （quality control circle,QCC）是指同一工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)人員自發(fā)組織，參與管理活動，持續(xù)不斷的提高護理質(zhì)量的工作方法[1-2]。為降低血液透析患者股靜脈意外拔管率，我科2015年1—11月開展了“降低血液透析患者股靜脈意外拔管率”的品管圈活動，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

江 霞]