吳麗琴，徐勤容，陳育群，鄭彩霞

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

2型糖尿病患者的知識風(fēng)險管理

吳麗琴，徐勤容，陳育群，鄭彩霞

（衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

目的探討知識風(fēng)險管理在2型糖尿病護理實踐中的運用效果。方法通過構(gòu)建2型糖尿病護理的項目知識風(fēng)險管理模型，按照糖尿病知識風(fēng)險管理規(guī)劃、風(fēng)險因子識別、風(fēng)險因子評估、風(fēng)險對策制定與實施、風(fēng)險監(jiān)測與控制5個階段，對63例老年2型糖尿病患者進行運用實施和效果評價。結(jié)果63例患者均能闡述低血糖發(fā)生后應(yīng)急處理方法，醫(yī)院發(fā)生低血糖15min復(fù)測率占100%，隨時攜帶糖果、餅干占有率89%（56例），近2年內(nèi)無嚴(yán)重低血糖事件上報。結(jié)論對老年2型糖尿病患者進行知識風(fēng)險管理實踐，增強了醫(yī)院糖尿病高風(fēng)險因子——低血糖的預(yù)防和處理能力，提高了糖尿病項目的專項護理水平，保障了護理安全。

糖尿??；知識；風(fēng)險管理；低血糖

風(fēng)險管理是為了優(yōu)化決策，在信息不完全、不清楚的狀態(tài)下，以降低未來事件的不確定性[1]。知識風(fēng)險管理是將知識應(yīng)用到風(fēng)險管理過程中，使風(fēng)險成為一個可學(xué)習(xí)可控制的，而不是完全的隨機事件[2]。知識風(fēng)險管理可以為企業(yè)提供一個有效評估和提升項目風(fēng)險管理水平的方案，以促進企業(yè)實現(xiàn)現(xiàn)代化建設(shè)的良性發(fā)展[3]。本研究將知識風(fēng)險管理運用于醫(yī)院2型糖尿病護理實踐中，用理論指導(dǎo)實踐，預(yù)測風(fēng)險發(fā)生，進行有效管理，最大限度地降低或避免護理風(fēng)險的發(fā)生[4]，提高了糖尿病護理的風(fēng)險管理水平和護理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

隨機抽取2014年1—12月入住我院的老年2型糖尿病患者63例，符合WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡（68.3±13.5）歲，糖尿病病史（6.8±15.4）年，并發(fā)有心腦血管病、腎病54例（86%），自主神經(jīng)病變23例（36%）。使用胰島素治療或胰島素+藥物聯(lián)合用藥者54例，初中以上文化程度23例，占36%，其余均為初中以下文化程度，其中文盲12例，占 19%，農(nóng)民30例，城鎮(zhèn)居民33例，子女家屬較為關(guān)心體貼，床旁陪伴56例，占89%。

2 研究方法

借鑒王影潔等[3]的企業(yè)項目知識風(fēng)險管理模型,構(gòu)建2型糖尿病護理的項目知識風(fēng)險管理模型，按照糖尿病知識風(fēng)險管理規(guī)劃，風(fēng)險因子識別，風(fēng)險因子評估，風(fēng)險對策制定與實施，風(fēng)險監(jiān)測與控制5個方面，對2型糖尿病護理項目進行知識風(fēng)險評估及實踐運用，見圖1。

圖1 2型糖尿病護理項目知識風(fēng)險管理模型

2.1 糖尿病知識風(fēng)險管理規(guī)劃 糖尿病知識風(fēng)險管理規(guī)劃包括糖尿病基礎(chǔ)知識儲備、風(fēng)險準(zhǔn)備和確定風(fēng)險管理規(guī)劃。本院糖尿病護理小組團隊28名成員為各科室風(fēng)險管理人員，收集有關(guān)已存在和潛在風(fēng)險的資料，制定糖尿病護理項目知識風(fēng)險管理整體規(guī)劃方案。28名成員均為女性，是臨床一線的責(zé)任護士或護理骨干，平均年齡30.65歲；學(xué)歷：本科13名，大專15名；職稱：主管護師5名；護師15名，護士8名。設(shè)置小組長1名，核心組成員6名。

2.2 風(fēng)險因子識別 通過內(nèi)分泌科專家、糖尿病?？谱o士等判斷分析，確認(rèn)低血糖為2型糖尿病護理實踐中的高風(fēng)險因子，納入有發(fā)生低血糖可能的老年2型糖尿病患者為風(fēng)險管理重點對象。

2.3 風(fēng)險因子評估 評估2型糖尿病患者一般狀況，病程；疾病因素，是否并發(fā)心、腦血管病、腎病、自主神經(jīng)病變情況；藥物因素，是否應(yīng)用多種降糖藥或聯(lián)合應(yīng)用胰島素，是否應(yīng)用β受體阻滯劑等掩蓋交感神經(jīng)興奮癥狀藥物；受教育情況及重視程度，包括文化程度，是否接受過糖尿病相關(guān)知識教育，對教育重視程度，遵醫(yī)行為如何等。教育者方面，評估教育者的理念與實踐處理能力，有無對患者進行正確的教育指導(dǎo)，教育指導(dǎo)后是否對患者進行進一步的評估與再處理。低血糖教育與處理流程方面，評估有無正確與規(guī)范的低血糖教育與處理流程。

2.4 風(fēng)險對策制定與實施 全院28位糖尿病護理成員對各自科室的糖尿病患者進行風(fēng)險管理，糖尿病小組組長為質(zhì)控員，內(nèi)容如下。

2.4.1 醫(yī)院普及糖尿病知識，提高低血糖風(fēng)險防范意識 在2型糖尿病護理管理項目中，教育內(nèi)容涵蓋糖尿病綜合治療的“五駕馬車”，特別強調(diào)低血糖相關(guān)知識教育。通過對糖尿病小組成員進行知識技能培訓(xùn)與考核，以提高教育者糖尿病低血糖相關(guān)知識儲備。在病案分享、病例討論等過程中，不斷地積累經(jīng)驗、更新知識，提高教育者的教育能力與技巧。

2.4.2 開展糖尿病教育，提高患者低血糖的預(yù)防與應(yīng)急處理能力 內(nèi)分泌科每周3次開展糖尿病自我管理課堂，合理安排課程，針對每個主題，尋找低血糖發(fā)生的可能性；病友分享低血糖經(jīng)歷及相關(guān)處理措施，達(dá)到強化教育目的。特殊患者進行個體化指導(dǎo)，提高患者對低血糖的重視程度和低血糖預(yù)防及應(yīng)對的處理能力，確保外出時能隨身攜帶糖果、餅干，出現(xiàn)低血糖時能識別并正確應(yīng)對等。

2.4.3 規(guī)范低血糖教育與處理流程

2.4.3.1 規(guī)范低血糖教育流程 患者入院當(dāng)天,責(zé)任護士對2型糖尿病患者進行低血糖相關(guān)知識評估與教育,指導(dǎo)床旁備糖果、餅干,預(yù)防低血糖應(yīng)急用。在治療過程中進行階段性評估教育,出院前進行終末評估教育。

2.4.3.2 規(guī)范低血糖處理流程 為便于記憶，預(yù)防糖尿病低血糖教育時提出 “雙15原則”（15 g糖類15 min后復(fù)測），當(dāng)患者血糖≤3.9 mmol/L，無論是否出現(xiàn)低血糖交感神經(jīng)興奮和／或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，都按低血糖反應(yīng)處理流程處理。意識清醒者進食15 g的糖類食物，首選單糖類；不能口服者靜脈注射 50%葡萄糖 40 mL，15 min后監(jiān)測血糖，血糖≤3.9 mmol/L，再予50%葡萄糖 20 mL使用；血糖＞3.9mmol/L但距離下一次就餐時間在1 h以上，應(yīng)補充適量（15 g）的碳水化合物（如餅干3～4塊）。

2.5 風(fēng)險監(jiān)測與控制

2.5.1 內(nèi)分泌科質(zhì)控管理 責(zé)任班護士負(fù)責(zé)對2型糖尿病患者進行個體化的評估與進一步的教育，協(xié)助?？谱o士組織小組授課；糖尿病專科護士任科室質(zhì)控員，隨機檢查、過程評估，進行低血糖風(fēng)險監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖潛在及存在的風(fēng)險，及時反饋給科室護士長，組織科室學(xué)習(xí)，保證護理安全。

2.5.2 非內(nèi)分泌科質(zhì)控管理 糖尿病護理小組成員為科室糖尿病風(fēng)險管理人員，責(zé)任班護士發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給小組成員，小組成員和責(zé)任班護士共同協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖潛在及存在的風(fēng)險，及時向科室護士長反饋，進行科室分析討論，促進持續(xù)質(zhì)量改進，疑難病例提請?zhí)悄虿？谱o士進行護理會診。

2.5.3 護理部組織進行糖尿病護理項目質(zhì)控檢查糖尿病?？谱o士和糖尿病小組核心成員每季度對科室進行糖尿病項目護理質(zhì)控檢查，包括患者及教育者的知識評估與技能考核，低血糖教育與規(guī)范流程考核列入必查項目。

2.6 效果評價

2.6.1 觀察指標(biāo) 住院期間觀察患者有無預(yù)防低血糖發(fā)生的意識，能否正確應(yīng)對；低血糖發(fā)生后科室護士能否正確處理,15min復(fù)測率;患者外出時是否隨身攜帶糖果、餅干等應(yīng)急食品;全院嚴(yán)重低血糖事件上報率。

2.6.2 評價時機 對患者評價主要為入院時評價、階段性評價、出院終末時評價，科室護士低血糖后復(fù)測率，查看血糖記錄單和病情交班。

2.6.3 方法與標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病患者低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤3.9 mmol/L[5]，如血糖＞3.9mmol/L，則視為低血糖糾正。 應(yīng)用SPSS 13.0進行分析，計數(shù)資料進行描述性分析。

3 結(jié)果

63例患者均能闡述2型糖尿病患者低血糖發(fā)生后應(yīng)急處理方法,占100%,醫(yī)院發(fā)生低血糖15min復(fù)測率100%，隨時攜帶糖果、餅干占有率89%（56例），近2年內(nèi)無嚴(yán)重低血糖事件上報。

4 討論

4.1 加強關(guān)注2型老年糖尿病患者低血糖發(fā)病情況 桂明東等報道[6]在睡前低血糖發(fā)生率最高（占57%），其次是在空腹和午餐前（均占13%），藥物相關(guān)性低血糖發(fā)生率高達(dá)69.4%[7]。主要是因為2型老年糖尿病患者病程長、常合并多種慢性疾病，或出現(xiàn)自主神經(jīng)病變，血糖波動大，相對出現(xiàn)低血糖的概率增加。老年人對低血糖應(yīng)急反應(yīng)性分泌腎上腺素的能力降低，臨床癥狀表現(xiàn)不典型，容易被掩蓋，可直接進入昏迷狀態(tài)。患者應(yīng)用多種降糖藥或聯(lián)合應(yīng)用胰島素，也容易出現(xiàn)藥源性低血糖，本組病例使用胰島素治療或胰島素+藥物聯(lián)合用藥占86%。還有部分患者熱衷于使用偏方、秘方、降糖保健食品等，用藥不合理也易引發(fā)低血糖。因此，加強關(guān)注2型老年糖尿病患者低血糖發(fā)病情況尤其重要。

4.2 糖尿病性低血糖危害嚴(yán)重，需要加強風(fēng)險預(yù)測與防范 低血糖不僅是糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)的主要障礙，也是直接危害機體健康的重要因素。低血糖對心、腦、腎等重要器官均有損害，嚴(yán)重時可造成致命事件[5，8]，在糖尿病護理實踐中應(yīng)將低血糖作為最重要的風(fēng)險因子加以防范。Neef認(rèn)為在一定程度上來說，風(fēng)險管理就是知識管理[9]，知識作為一種無形資產(chǎn)，使用越頻繁，其價值發(fā)揮就越大。管理風(fēng)險的必要知識是普及性且容易獲得的，解決問題所面臨的風(fēng)險挑戰(zhàn)就低得多。因此，我們不僅要識別低血糖這一風(fēng)險因子,還要正確評估風(fēng)險因子,針對人群,制定“個體化達(dá)標(biāo)治療”方案,以防發(fā)生低血糖[10-11]。護理實踐過程中，要進行有效的對策實施和監(jiān)測、控制與管理，可通過調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)[12-13]等實踐教育指導(dǎo)，提高糖尿病項目的專項護理水平，保障護理安全。本研究63例患者出院后依從性如何，低血糖能否正確應(yīng)對，外出能否隨時攜帶糖果、餅干，低血糖后15 min復(fù)測率如何，有待于進一步跟蹤隨訪。

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R473.5;C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.09.016

2015-10-25

衢州市科技局項目（20121065）

吳麗琴（1973-），女，浙江衢州人，本科學(xué)歷，主任護師。

江 霞]