馬　爽，董　麗，王　娜

（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽　110016； 2.遼寧省人民醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽　110016）

國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會標(biāo)準(zhǔn)對于靜脈用藥調(diào)配中心用藥差錯的管理指導(dǎo)*

馬爽1，董麗1，王娜2

（1.沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，遼寧 沈陽110016； 2.遼寧省人民醫(yī)院藥學(xué)部，遼寧 沈陽110016）

目的 加強(qiáng)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的質(zhì)量管理，提升其藥學(xué)服務(wù)水平，保證臨床用藥安全。方法 對醫(yī)院PIVAS的用藥差錯進(jìn)行統(tǒng)計和分析，通過查閱文獻(xiàn)，參考國內(nèi)通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（JCI）標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證的醫(yī)院，并依據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)，探索PIVAS用藥差錯的管理方法，進(jìn)而提高PIVAS藥品安全質(zhì)量。結(jié)果與結(jié)論 JCI標(biāo)準(zhǔn)對于用藥安全提出了更高的要求，在JCI思路的引導(dǎo)下，PIVAS在用藥差錯的管理上應(yīng)更精細(xì)化、嚴(yán)謹(jǐn)化，充分發(fā)揮PIVAS的職能。

靜脈用藥調(diào)配中心；用藥差錯；國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會標(biāo)準(zhǔn)

國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（Joint Commission International）標(biāo)準(zhǔn)，簡稱JCI標(biāo)準(zhǔn)，源自美國，是當(dāng)前全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及世界衛(wèi)生組織（WHO）認(rèn)可的認(rèn)證模式，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平［1］。其評審的根本宗旨在于，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評審持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，不斷改善患者安全［2］。自2003年衛(wèi)生部決定將JCI標(biāo)準(zhǔn)作為我國醫(yī)院評審工作的主要參考標(biāo)準(zhǔn)［3］，我國醫(yī)院就開始了探索JCI認(rèn)證的路徑。據(jù)統(tǒng)計，截至2016年1月，我國已通過JCI認(rèn)證的醫(yī)院達(dá)53家，其中公立醫(yī)院31家，占58.49%；民營醫(yī)院15家，占28.30%；合資企業(yè)5家，占9.43%；其他所有制2家，占3.77%。遼寧省人民醫(yī)院自2015年10月開始致力于準(zhǔn)備JCI的評審工作，成為遼寧省首家提出申請JCI評審調(diào)查的三級甲等綜合性公立醫(yī)院。

JCI標(biāo)準(zhǔn)中，藥品管理及使用（MMU）是其認(rèn)證的核心內(nèi)容之一，該核心內(nèi)容針對藥品組織和管理、選擇和采購、儲存、醫(yī)囑和醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄、配置和發(fā)送、給藥及監(jiān)測7個藥品使用關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定了21條操作標(biāo)準(zhǔn)和84個具體測量要素［4］。而靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的工作從用藥醫(yī)囑的合理性審查到藥品的準(zhǔn)備、配置，直至成品輸液的運送和發(fā)放，幾乎涵蓋了藥品在醫(yī)院使用的全過程，因此，PIVAS的工作是JCI中MMU標(biāo)準(zhǔn)濃縮的體現(xiàn)［5］。筆者現(xiàn)對發(fā)生在PIVAS的用藥差錯進(jìn)行統(tǒng)計和分析，以JCI標(biāo)準(zhǔn)中MMU的標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，探討針對PIVAS用藥差錯的管理辦法。

1　用藥差錯的定義

標(biāo)準(zhǔn)MMU.7.1中提出：“醫(yī)院應(yīng)對上報和處理用藥錯誤和臨界差錯，確立與實施相應(yīng)流程?！庇盟幉铄e是指藥品使用過程中出現(xiàn)的任何可防范的、可能引起或已經(jīng)造成不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用藥品或傷害患者的事件。在PIVAS中，易出現(xiàn)的用藥差錯按照環(huán)節(jié)劃分包括處方錯誤和調(diào)劑錯誤，按照用藥差錯分級劃分基本上全部為臨界錯誤。臨界（近似）錯誤是指在藥品用于患者之前被中途攔截的錯誤，屬于未遂事件。用藥差錯分級見表1。

表1　按患者受損害程度劃分不同級別的用藥差錯

2　PIVAS的臨界差錯統(tǒng)計和分析

2.1PIVAS的臨界差錯常見類型

自2015年10月籌備JCI評審至2016年6月，該院PIVAS共配置輸液698 200組，統(tǒng)計臨界差錯共391份，發(fā)生率為0.056%。臨界差錯中，不合理醫(yī)囑235份，內(nèi)部差錯156份。PIVAS的工作流程中，醫(yī)師下醫(yī)囑、電腦醫(yī)囑錄入、分批、審方、擺藥、貼簽、核對確認(rèn)、輸液配置、成品輸液核對及外送發(fā)放到科室，在各個環(huán)節(jié)中都有可能發(fā)生差錯［6］。結(jié)果表2。

表2　臨界差錯常見類型統(tǒng)計

2.2臨界差錯的分析

2.2.1醫(yī)囑不合理

統(tǒng)計顯示，醫(yī)囑不合理是臨界差錯產(chǎn)生的主要因素之一。醫(yī)師由于經(jīng)驗不足，或藥學(xué)專業(yè)知識欠缺，提交了不合理醫(yī)囑，主要包括以下幾種情況。

配伍禁忌：如腸外營養(yǎng)液（TPN）中加入復(fù)合磷酸氫鉀注射液，同時又加入葡萄糖酸鈣注射液，依據(jù)復(fù)合磷酸氫鉀注射液的說明書“本品與含鈣注射液配伍時易析出沉淀，不宜應(yīng)用”可明確兩者禁忌配伍。

溶劑使用不合理：如0.9%氯化鈉注射液250 mL+注射用復(fù)合輔酶（貝科能）+注射用復(fù)方三維B（Ⅱ）（也多佳），依據(jù)藥品說明書，貝科能應(yīng)加入5%葡萄糖注射液內(nèi)稀釋后靜脈滴注；也多佳臨用前用5%或10%葡萄糖注射液10 mL或滅菌注射用水10 mL溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液100～250 mL經(jīng)靜脈滴注，否則配伍將不穩(wěn)定。

用法用量錯誤：如5%葡萄糖注射液500 mL+氯化鉀注射液2 g，依據(jù)藥品說明書，鉀溶液質(zhì)量濃度最高不超過3.4 g／L，10%氯化鉀注射液為高警訊藥品，用量超標(biāo)會極大程度增加風(fēng)險。

依據(jù)該院《PIVAS不合格醫(yī)囑登記表》，針對“不合格原因”將2015年10月至2016年6月登記的不合格原因進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果見圖1。不合格醫(yī)囑共235份，其中配伍禁忌115份，占48.94%；溶劑使用不合理88份，占37.45%；用法用量錯誤27份，占11.49%。

圖1　不合格醫(yī)囑原因分析圖

2.2.2調(diào)劑差錯

醫(yī)囑下達(dá)PIVAS后，藥師對各科醫(yī)囑藥品進(jìn)行匯總并打印，并由藥師對各科藥品進(jìn)行調(diào)劑。由于藥品匯總單冗長，部分科室使用藥品種類繁多，藥師的疏忽易造成調(diào)劑差錯。常見差錯有藥品品種、規(guī)格及劑量調(diào)劑錯誤。易引起差錯的情況包括不同規(guī)格的同一藥物、不同濃度的同一藥物、不同廠家的同一藥物、同一廠家外觀相似的藥物、不同廠家外觀相似的藥物。如規(guī)格為每支100 U∶0.1 mg的復(fù)合輔酶（貝科能）與規(guī)格為每支200 U∶0.2 mg的復(fù)合輔酶（鑫貝科）易調(diào)劑錯誤；25%（20 mL）葡萄糖注射液與50%（20 mL）葡萄糖注射液易調(diào)劑錯誤；注射用泮托拉唑鈉（華北制藥股份有限公司）與注射用泮托拉唑鈉（成都天臺山制藥有限公司）易調(diào)劑錯誤；注射用泮托拉唑鈉（韋迪）與注射用生長抑素（乙己蘇）同為揚(yáng)子江藥業(yè)生產(chǎn)，外觀相似，易調(diào)劑錯誤；注射用香菇多糖（天地欣）與注射用核糖核酸Ⅱ（BP素）分別為南京綠葉思科藥業(yè)和吉林敖東藥業(yè)生產(chǎn)的不同名稱的藥物，但外觀相似，易造成調(diào)劑錯誤。調(diào)劑錯誤一旦出現(xiàn)，應(yīng)被排藥人員、審核人員及時查出并處理，否則后果很嚴(yán)重。

2.2.3排藥、審核差錯

排藥即是將標(biāo)簽貼到相應(yīng)的輸液包裝上，并將標(biāo)簽上相應(yīng)的藥物歸放到同一筐中的過程，排藥完成后由藥師進(jìn)行審核。藥師的審核內(nèi)容包括大輸液規(guī)格與標(biāo)簽上醫(yī)囑是否相符，藥物的品種、規(guī)格、劑量是否正確，藥物批次是否正確，是否存在藥物相互作用、配伍禁忌，不合格醫(yī)囑不能調(diào)配。常見錯誤如下。

大輸液規(guī)格與標(biāo)簽上醫(yī)囑不符：如將5%葡萄糖注射液100 mL擺成0.9%氯化鈉注射液100 mL，0.9%氯化鈉注射液500 mL擺成0.9%氯化鈉注射液250 mL，5%葡萄糖注射液500mL擺成5%葡萄糖注射液250mL。

藥物的品種、規(guī)格、劑量出現(xiàn)差錯：如將TPN中的中／長鏈脂肪乳注射液（C6-24，力能）擺成中／長鏈脂肪乳注射液（C8-24Ve，力保肪寧），將1.0 g氨曲南擺成0.5 g氨曲南，將頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g（舒普深）擺成3.0 g。

藥物批次錯誤：該中心設(shè)置3個加藥批次，用不同顏色的藥筐加以區(qū)分，一批用綠色，二批用粉色，三批用藍(lán)色。排藥過程中會因排藥人員注意力不集中、外界干擾、核對粗心等原因，易導(dǎo)致藥物批次的混淆，若在藥物配置及配置完成后的審核過程中未被查出，將直接影響到住院患者的用藥時間和效果。

2.2.4輸液配置差錯

將由護(hù)士排藥完成、藥師審核完成的藥品送入藥品配置間后，按不同批次規(guī)定的加藥時間進(jìn)行配置，配置工作由護(hù)士完成。在配置過程中，易發(fā)生如下差錯。

大輸液劑量差錯：如醫(yī)囑為5%葡萄糖注射液500 mL排為450 mL，排液步驟被忽略導(dǎo)致差錯的產(chǎn)生。

藥物劑量差錯：如溶解藥物過程抽吸不徹底導(dǎo)致加藥劑量不足，若劑量不足的藥品為有色藥品，通過目檢能察覺，但若劑量不足的藥品為無色藥品，則將導(dǎo)致患者用藥劑量不足。

技術(shù)操作不當(dāng)：如TPN加藥順序錯誤，導(dǎo)致破乳、產(chǎn)生沉淀的后果；穿刺膠塞技術(shù)手法不當(dāng)導(dǎo)致輸液中產(chǎn)生皮屑，影響輸液質(zhì)量。

未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離規(guī)程：消毒不仔細(xì)、不徹底，注射器更換不及時將造成輸液被污染，甚至產(chǎn)生輸液反應(yīng)的嚴(yán)重后果。

3　管理措施

3.1針對不合理醫(yī)囑的管理措施

由以上統(tǒng)計可見，醫(yī)囑不合理是PIVAS出現(xiàn)臨界差錯的首要原因，因此，藥師對醫(yī)囑的審核環(huán)節(jié)顯得十分關(guān)鍵。標(biāo)準(zhǔn)MMU5.1中提出了“核對處方和醫(yī)囑的適宜性”的要點，說明了在PIVAS對于用藥適宜性的審核也是JCI關(guān)注的重點，以下針對不合理醫(yī)囑的管理措施進(jìn)行總結(jié)。

首先，JCI標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)審核者必須是符合資質(zhì)要求的藥師。因此，對于藥師團(tuán)隊的建設(shè)尤為重要。加強(qiáng)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平是提升藥師隊伍素質(zhì)的兩個關(guān)鍵要素。該中心設(shè)定每周1次藥師會議，對當(dāng)周記錄出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和討論，這樣一方面可起到警示作用，防止相同或相似的問題再次發(fā)生；另一方面強(qiáng)化了藥師的責(zé)任。PIVAS的處方審核工作十分煩瑣，要考慮到藥物的劑量、濃度、配伍、給藥頻次與批次、給藥順序等很多因素，因此，必須要求審方藥師有充沛的精力和認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，確保工作中盡可能少出現(xiàn)差錯［7］。除會議外，該中心每個月在盤點后還要進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，目的是使藥師的知識和視野得到拓展。培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品說明書、復(fù)旦大學(xué)出版社出版的《靜脈用藥調(diào)配中心教程》，在申請JCI評審后，培訓(xùn)內(nèi)容還增添了光明日報出版社出版的《JCI評審攻略》中與藥學(xué)相關(guān)的內(nèi)容。藥學(xué)的知識體系在更新，醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)在不斷進(jìn)步，要想使過去傳統(tǒng)的調(diào)劑藥師充分發(fā)揮其專業(yè)作用，必須不斷積累藥物應(yīng)用的專業(yè)知識，甚至還要掌握臨床藥學(xué)的知識。

其次，建立一個人性化的審方界面既是JCI標(biāo)準(zhǔn)的要求，也是針對不合理醫(yī)囑進(jìn)行管理的必要手段。目前，該院藥學(xué)部正在進(jìn)行引進(jìn)“研究合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）”的工作，PASS可以幫助藥師和醫(yī)師在審核與使用藥品的過程中即時、有效地利用醫(yī)藥知識來實現(xiàn)醫(yī)囑監(jiān)測和醫(yī)藥信息查詢，從而達(dá)到預(yù)防藥物不良事件發(fā)生和合理用藥的目的。該系統(tǒng)可對醫(yī)囑中存在的藥物相互作用、藥物過敏史、藥物劑量、注射液的體外配伍和用藥重復(fù)性等潛在的不合理用藥進(jìn)行即時性監(jiān)測，并將監(jiān)測信息提供給監(jiān)測審查醫(yī)囑的藥師［8］。合理用藥軟件的應(yīng)用與藥師人工審核相結(jié)合的模式，不但可以從源頭上杜絕不合理醫(yī)囑進(jìn)入調(diào)配環(huán)節(jié)，還能大大提高藥師的審核工作效率和成果，同時對于開立醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行藥學(xué)專業(yè)提示，提高醫(yī)囑準(zhǔn)確率。有統(tǒng)計表明，通過藥師審方和軟件警示可以潛移默化地減少醫(yī)師的不合理用藥，通過藥學(xué)干預(yù)，醫(yī)生開立醫(yī)囑時第一時間的用藥合理水平顯著提高［9］。但在實際工作中，該系統(tǒng)也會出現(xiàn)一定比例的無效警示，據(jù)統(tǒng)計，無效警示的比例約為10%［10］。因此，藥師在工作中面對一些問題醫(yī)囑時，還需結(jié)合臨床信息，以更加客觀的態(tài)度判定所發(fā)生的警示信息是否合理［11］。

3.2針對內(nèi)部差錯的管理措施

按照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)的要求，該院藥學(xué)部建立了用藥錯誤和臨界差錯報告及處理流程，PIVAS建立了《差錯／臨界差錯上報表》，要求差錯發(fā)生當(dāng)日內(nèi)由發(fā)現(xiàn)人員填寫，并在每周的會議上進(jìn)行探討，分析差錯原因，提出防范措施。PIVAS出現(xiàn)內(nèi)部差錯（調(diào)配差錯）的原因包括：系統(tǒng)不完善；藥品相似；環(huán)境干擾；疲勞；工作疏忽；藥品知識欠缺；工作量不均；監(jiān)督機(jī)制不足；未執(zhí)行“四查十對”。詳見圖2。

圖2　臨界差錯原因分析魚骨圖

依據(jù)該管理措施，PIVAS護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士團(tuán)隊每周召開會議并進(jìn)行培訓(xùn)警示，建立了鼓勵呈報用藥差錯的制度，提倡無責(zé)呈報和獎勵呈報，呈報人員每例獎勵人民幣20元，從而達(dá)到預(yù)防差錯產(chǎn)生的目的。

4　結(jié)語

通過對該院PIVAS各工作環(huán)節(jié)出現(xiàn)的差錯類型進(jìn)行探索分析，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，有助于提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要方面，藥學(xué)部的服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院工作質(zhì)量息息相關(guān)，作為藥學(xué)部的一個重要職能部門，PIVAS的每一個細(xì)節(jié)都關(guān)系到患者的用藥安全，因此也成為了評審關(guān)注的重點。通過評審，該院PIVAS各個工作環(huán)節(jié)的問題都在循序改進(jìn)。今后，我院將繼續(xù)按照J(rèn)CI管理理念，致力于創(chuàng)造一個重視質(zhì)量、安全及可持續(xù)發(fā)展的工作環(huán)境，為患者提供更安全、合理、優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)［12］。

［1］Nilay Vurgun.ISO 15189 and JCI accreditation of Turkish Red Crescent Society Blood Center clinical laboratory［J］.Clinical Biochemistry，2009，42（4-5）：320-321.

［2］JCAHO.Champions of quality in health care［M］.Chicago：Greenwich Publishing Group，2001：6-10.

［3］李哲.JCI標(biāo)準(zhǔn)與國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)的對比與分析［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012（12A）：45-46.

［4］孫佩男，陳碧翠，覃韋葦.JCI評審標(biāo)準(zhǔn)與靜脈藥物配置中心軟件建設(shè)與管理［J］.上海醫(yī)藥，2010，30（10）：444.

［5］李廣輝，李曉華，賴耀文，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下PIVAS的質(zhì)量管理實踐［J］.中國藥房，2015，26（16）：2 229-2 232.

［6］吳瀛達(dá)，計佩影，王增壽.靜脈藥物配置中心差錯分析及防范［J］.中國藥業(yè)，2007，16（6）：52-53.

［7］李玉堂，李炎丹.靜脈用藥調(diào)配中心處方審核要點及建議［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，30（5）：665.

［8］孫艷，郭代紅，劉日反陽.不同信息系統(tǒng)在全方位一體化藥房的聯(lián)合應(yīng)用［J］.中國藥物應(yīng)用與檢測，2008，5（4）：14-16.

［9］王建安.JCI評審攻略：100招提升醫(yī)院質(zhì)量與安全［M］.北京：光明日報出版社，2013：218.

［10］楊嘉玲，李嘉茵，王向東，等.我院靜脈用藥調(diào)配中心PASS警示無效醫(yī)囑的統(tǒng)計與分析［J］.中國藥房，2015，26（31）：4454-4 456.

［11］徐燕，楊朋彬，阮志勇，等.利用PASS-PC評價我院臨床藥物治療的合理性［J］.中國藥房，2011，22（46）：4340-4343.

［12］陳碧翠，孫佩男，鐘明康.對靜脈藥物配置中心用藥安全問題的思考［J］.上海醫(yī)藥，2010，31（10）：437-439.

JCI Standards for Management Guidance of Medication Errors in PIVAS

Ma Shuang1，Dong Li1，Wang Na2
（1.School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang，Liaoning，China110016；2.Department ofPharmacy，Liaoning Province People′s Hospital，Shenyang，Liaoning，China110016）

ObjectiveTo strengthen the quality management of Pharmacy Intravenous Admixture Service（PIVAS），enhance the level of the pharmaceutical care and ensure the safety of clinical medication.MethodsMedication errors in the PIVAS of the hospital were statistically analyzed through reviewing the literature and taking reference from the hospital which had passed the international hospital joint certification standard（JCI standards）certification.The management methods of the PIVAS medication errors were explored based on the JCI standards，and the quality of PIVAS drug safety was improved.Results and ConclusionJCI standards put forward higher requirements for drug safety.Under the guidance of JCI，the management of medication errors in the PIVAS has become more sophisticated and rigorous，which can make full play of the functions of PIVAS.

PIVAS；medication errors；JCI standards

R952

A

1006-4931（2016）20-0004-05

*2015年遼寧省教育廳教育科研管理智庫項目，項目編號：ZK2015056；沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院中青年發(fā)展基金（2014年基金項目）。

馬爽，碩士研究生，研究方向為醫(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）413224123＠qq.com；董麗，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為藥品知識產(chǎn)權(quán)，本文通訊作者，（電話）024-23986543（電子信箱）sydongli＠163.com。

（2016-08-11）