趙科鵬, 唐 涌, 姚 君, 丁雪明

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 泰興, 225400)

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急性腦出血患者并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎70例臨床分析

趙科鵬, 唐 涌, 姚 君, 丁雪明

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 泰興, 225400)

腦出血; 卒中相關(guān)性肺炎; 臨床特點(diǎn); 診治措施

中國是腦卒中發(fā)病大國，自發(fā)性腦出血是致殘率、致死率最高的亞型。腦出血后可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中最重要及最常見的并發(fā)癥是肺炎。2003年Hilker等[1]提出了卒中相關(guān)性肺炎(SAP)的概念，定義為原無肺部感染的急性卒中患者在發(fā)病72 h內(nèi)繼發(fā)肺實(shí)質(zhì)感染。研究[2]顯示，腦出血后SAP的發(fā)生比例較缺血性卒中更高。肺部感染的發(fā)生可使病情惡化，住院時(shí)間延長，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究分析腦出血并發(fā)SAP患者的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月—2016年2月本院神經(jīng)科住院的180例急性腦出血患者，其中男122例，女58例，年齡42～83歲。腦出血診斷符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照是否合并肺部感染分為肺部感染組(研究組)和無肺部感染組(對照組)。研究組70例，男48例，女22例，年齡57～83歲，平均62.54±9.05歲。對照組110例，男74例，女36例，年齡43～76歲，平均55.72±9.23歲。2組患者均為首次卒中，在發(fā)病48 h內(nèi)入院治療，2組糖尿病、心肺功能不全等慢性基礎(chǔ)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照全國第4屆腦血管病學(xué)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，均經(jīng)CT證實(shí)有急性出血病灶[4]。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，均進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查證實(shí)有肺部感染存在[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性阻塞性肺病史或腦出血前已有肺部感染者。

1.3 觀察指標(biāo)

對2組患者年齡、性別、NIHSS評分、GCS評分、吞咽障礙嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀況、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT) 等指標(biāo)進(jìn)行比較。NIHSS評分用于評估腦出血患者的神經(jīng)功能缺損程度，評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能缺損越明顯。0～1分：正?；蚪跽? 1～4分：輕度卒中/小卒中；5～15分：中度卒中; 15～20分：中-重度卒中; 21～42分：重度卒中。GCS評分用于評估腦出血患者的意識障礙程度，得分越高，提示意識狀態(tài)越好，最高分為15分，表示神志清楚; 12～14分為輕度意識障礙, 9～11分為中度意識障礙, 8分以下為昏迷，得分越低則意識障礙越明顯。吞咽障礙嚴(yán)重程度采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)進(jìn)行評估分級；分為1～5級，等級越高表示吞咽障礙越明顯[6-7]。營養(yǎng)評分：根據(jù)患者血清總蛋白水平評價(jià)營養(yǎng)狀況，其水平越高代表營養(yǎng)狀況越好。使用芬蘭產(chǎn)QuickRead go C-反應(yīng)蛋白分析儀，用快速免疫熒光比濁法檢測CRP, 檢測范圍8～150 mg/L; 使用德國產(chǎn)Roche Cobas E601電化學(xué)發(fā)光分析儀，用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測PCT, 檢測范圍0.1～100 ng/L。

1.4 病原學(xué)檢查

在抗生素應(yīng)用之前采集痰標(biāo)本、清潔口腔(不用牙膏)，留取清晨第二口痰，直接吐入無菌容器內(nèi)，無痰或咳痰困難者可用3%的氯化鈉霧化5 min后導(dǎo)痰；對采集的標(biāo)本先行涂片，確定為合格后進(jìn)行接種。合格標(biāo)本在1 h內(nèi)送細(xì)菌室培養(yǎng)。痰標(biāo)本送檢1次/d, 連續(xù)3 d。操作按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程第2版》進(jìn)行分離培養(yǎng)；采用K-B紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者男女比例構(gòu)成無顯著差異(P>0.05)。研究組年齡、NIHSS評分、吞咽障礙評分均顯著高于對照組, GCS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。研究組CRP、PCT均顯著高于對照組，血清總蛋白顯著低于對照組(P<0.05), 見表2。

表1 2組患者年齡、性別及神經(jīng)系統(tǒng)量表得分情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者CRP、PCT及血清總蛋白數(shù)值比較

與對照組比較, *P<0.05。

研究組70例患者均在使用抗菌藥物前完成痰培養(yǎng)檢查，痰培養(yǎng)陽性52例，培養(yǎng)陽性率74.29%。共培養(yǎng)病原體64株，革蘭陰性菌46株(71.88%), 包括銅綠假單胞菌17株(26.56%), 肺炎克雷伯桿菌13株(20.31%), 大腸埃希菌10株(15.63%), 鮑曼不動桿菌4株(6.25%), 陰溝腸桿菌2株(3.13%); 革蘭陽性菌14株(21.88%), 包括金黃色葡萄球菌8株(12.50%), 表皮葡萄球菌4株(6.25%), 腸球菌屬2株(3.13%); 真菌4株(6.24%), 均為白色假絲酵母菌。藥物敏感實(shí)驗(yàn)顯示，革蘭陰性菌對大多數(shù)2～3代頭孢菌素均存在不同程度的耐藥，對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南及丁胺卡那敏感。革蘭陽性菌對苯唑西林、克林霉素、左氧氟沙星等抗生素存在不同程度的耐藥，對哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、萬古霉素、利奈唑胺敏感。

參照《中國腦出血診療指導(dǎo)規(guī)范》的治療原則對2組患者進(jìn)行治療。肺部感染確診后，在藥敏試驗(yàn)未報(bào)告之前行經(jīng)驗(yàn)性用藥，結(jié)合專家共識推薦及本院院感部門近2年的院內(nèi)感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況選擇抗生素。待藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果報(bào)出后，根據(jù)藥敏結(jié)果再根據(jù)降階梯治療策略使用敏感的窄譜抗生素，以減少多重感染及耐藥菌的出現(xiàn)。對有確切病原學(xué)證據(jù)證實(shí)合并有真菌感染的患者加用抗真菌治療。經(jīng)治療, 70例SAP患者中, 60例肺炎得到有效控制，臨床癥狀明顯改善。研究組死亡人數(shù)8例，死亡率11.43%; 對照組死亡人數(shù)2例，死亡率為1.82%。2組比較有顯著差異(P<0.05)。

3 討 論

腦出血本身即為臨床常見的危急重癥，如再合并肺部感染，可導(dǎo)致患者的病情進(jìn)一步加重、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用的明顯增加，直接影響患者的預(yù)后。SAP患者與普通肺部感染相比，無論是臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制均有其自己的特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，腦出血合并SAP患者的臨床特點(diǎn)主要是年齡較大、神經(jīng)功能缺損明顯、意識障礙重、營養(yǎng)狀況不良、吞咽功能差及病死率高。研究組患者的年齡較對照組大，說明隨著年齡的增長罹患肺部感染的機(jī)會增加。有研究[8]認(rèn)為年齡的增長與體液免疫及細(xì)胞免疫功能的降低呈正相關(guān)，因而年齡較大的患者更易于并發(fā)肺部感染。研究組患者的NIHSS評分顯著高于對照組, GCS評分均顯著低于對照組。NIHSS評分高的患者預(yù)示著神經(jīng)功能缺損明顯, GCS評分低的患者說明意識障礙重, 2個(gè)量表從不同的方面反映了研究組患者的病情更為危重，說明肺部感染更容易在較危重的腦出血患者身上出現(xiàn)。其機(jī)制有: ① 神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重、意識障礙明顯的患者更容易出現(xiàn)吞咽、咳嗽反射受損，易出現(xiàn)吸入性肺炎，這一點(diǎn)已被很多研究[9]證實(shí)。② 急性腦出血后可經(jīng)由下丘腦-垂體-腎上腺軸及交感神經(jīng)系統(tǒng)兩條途徑作用于免疫系統(tǒng)，很快出現(xiàn)對細(xì)胞免疫反應(yīng)的抑制，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的凋亡及功能障礙。2003年P(guān)rass等[10]將這種與卒中后繼發(fā)的免疫抑制狀態(tài)命名為卒中誘導(dǎo)的免疫抑制綜合征(SIDS), 而SIDS是發(fā)生卒中相關(guān)性肺炎的重要機(jī)制[11]。③ 危重患者的臥床時(shí)間更長，長時(shí)間臥床的患者更容易出現(xiàn)墜積性肺炎[12]。④ 急性腦出血患者由于身體處于應(yīng)激狀態(tài)、消耗增加及攝入不足易出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，這也是發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素[13]。本研究中，研究組患者的血清總蛋白顯著低于對照組，反映了研究組患者存在營養(yǎng)不良的狀況。此外，危重患者往往需要行氣管插管、氣管切開、吸痰、留置各種導(dǎo)管等各項(xiàng)侵入性操作也易造成呼吸道機(jī)械性損傷及外源性感染，增加肺部感染的發(fā)生率。

CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，在急性創(chuàng)傷和感染后數(shù)小時(shí)血濃度可急劇增高，病變好轉(zhuǎn)時(shí)，可迅速下降。研究[14]顯示CRP增高往往提示感染加重，其升高幅度與感染的程度呈正相關(guān)。PCT也是一種蛋白質(zhì)、對于系統(tǒng)性細(xì)菌感染和膿毒血癥、敗血癥等具有高度敏感性和特異性，也與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。許東偉等[15]認(rèn)為，當(dāng)SAP患者短時(shí)間內(nèi)PCT明顯增高時(shí)，提示革蘭陰性桿菌感染的可能性更大，對預(yù)判感染細(xì)菌的類型有一定的參考價(jià)值。研究組患者CRP及PCT水平顯著高于對照組，提示可通過檢測CRP及PCT水平來幫助臨床對卒中相關(guān)性肺炎進(jìn)行早期診斷及病情、療效的監(jiān)測。

研究組患者感染病原菌檢測以革蘭陰性桿菌為主，占71.88%, 革蘭陽性球菌占21.88%, 真菌占6.24%。研究[16]表明，抗菌藥物延遲治療(符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但≥24 h才給予抗菌藥物治療)是病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但預(yù)防性使用抗生素，目前各國指南均未進(jìn)行推薦。一旦發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)性肺炎者，應(yīng)盡早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。如何正確選擇抗生素是個(gè)關(guān)鍵問題，作者的經(jīng)驗(yàn)是神經(jīng)科主治醫(yī)師需與院感部門及時(shí)溝通信息，掌握本科室肺部感染患者近段時(shí)間的病原學(xué)及耐藥情況、用藥時(shí)根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》的推薦及本科室的流行病學(xué)選擇敏感抗菌藥物，對免疫功能低下、長程使用抗生素者，應(yīng)常規(guī)送檢進(jìn)行普通細(xì)菌培養(yǎng)及真菌檢測，一旦確診及時(shí)加用抗真菌藥物并盡量去除致病因素。研究組患者的死亡率顯著高于對照組，再次證明卒中相關(guān)性肺炎可直接對患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。通過綜合治療，研究組中60例患者在1周內(nèi)肺炎得到控制，死亡的8例均為高齡、大量腦出血患者。

綜上所述，年齡大、NIHSS評分高、GCS評分低、吞咽障礙明顯、營養(yǎng)狀況不良的患者易合并卒中相關(guān)性肺炎，應(yīng)作為高危人群并重點(diǎn)觀察肺部體征，加強(qiáng)CRP、PCT等指標(biāo)的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常者及早進(jìn)行胸部影像及病原學(xué)檢查。及時(shí)合理的進(jìn)行抗生素治療，糾正患者存在的營養(yǎng)不良狀況。

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2016-10-21

R 743.34

A

1672-2353(2016)23-146-03

10.7619/jcmp.201623053