郭義坤, 劉建芳, 陳卓友, 董貫忠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

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非瓣膜性房顫致首次腦栓塞的預(yù)后影響因素分析

郭義坤, 劉建芳, 陳卓友, 董貫忠

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 常州, 213003)

非瓣膜性心房顫動(dòng); 腦栓塞; 危險(xiǎn)因素; 預(yù)后

非瓣膜性心房顫動(dòng)(NAF)患者的年卒中發(fā)病率可達(dá)5%[1], 是正常人的5～6倍[2]。目前針對(duì)NAF致首次腦栓塞早期預(yù)后的臨床研究仍較少。本研究探討影響NAF致首次腦栓塞患者早期結(jié)局的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年02月—2013年12月本科住院治療的急性缺血性卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]; 合并腦栓塞，符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的心源性腦栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 發(fā)病前有NAF病史或住院過(guò)程中通過(guò)心電圖及心超檢查確定為NAF。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病；既往有卒中史；急性期已接受了血管再通治療(包括經(jīng)動(dòng)脈、靜脈溶栓或取栓)；合并其他干擾預(yù)后評(píng)估的嚴(yán)重內(nèi)外科疾病。

1.2 資料收集

根據(jù)病歷資料詳細(xì)收集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、血管危險(xiǎn)因素、基線美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、基線血壓水平、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查及臨床結(jié)局。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡、性別；危險(xiǎn)因素包括吸煙、飲酒、糖尿病、高血壓病、高脂血癥和充血性心力衰竭。

所有患者均進(jìn)行血液、心電圖、心超、頸部血管彩超、頭顱 CT或MRI、MRA檢查，證實(shí)為急性腦梗死合并NAF, 且病因?qū)W分型為心源性腦栓塞。根據(jù)基線收縮壓水平將患者分為a(SBP≥160 mmHg)、b(SBP≥140～<160 mmHg)和c(SBP<140 mmHg)3組。根據(jù)基線CHADS2評(píng)分將患者分為低危(0、1分)、中危(2分)和高危(3、4分)3組。入院后重復(fù)頭顱影像學(xué)檢查以明確有無(wú)癥狀性出血轉(zhuǎn)化(sICH)。sICH定義為臨床癥狀加重(NIHSS增加≥4分)且出血可能是導(dǎo)致臨床癥狀加重的原因[5]。

在入院當(dāng)時(shí)和發(fā)病后7、14、30 d分別進(jìn)行體格檢查、門診復(fù)查或電話隨訪，采用改良Ranklin量表(mRS)評(píng)價(jià)臨床轉(zhuǎn)歸情況。0～2分定義為預(yù)后良好，3～6分定義為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；以mRS作為應(yīng)變量，各危險(xiǎn)因素自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水平定義為α=0.05。

2 結(jié) 果

經(jīng)初步篩選, 146例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中6例存在凝血功能異常, 12例接受了血管再通治療, 9例存在嚴(yán)重心、肺疾病或肝、腎功能不全，3例在入院后數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，未能進(jìn)行相關(guān)檢查，24例既往有卒中史。最終納入92例患者作為研究對(duì)象，其中男44例，女48例，年齡40～94歲，平均(73.90±10.74)歲；NIHSS評(píng)分1～26分，中位數(shù)為11分, 5%和95%位數(shù)分別為2分和19分。

所有患者均按指南建議予抗血小板、抗凝或中性治療。12例患者發(fā)生sICH, 發(fā)生率為13.04%, 其中2例自動(dòng)出院后死亡。42例患者預(yù)后良好, 50例預(yù)后不良。預(yù)后不良多見于年齡較大、基線NIHSS較高、合并心力衰竭、基線血壓較高(SBP≥160 mmHg)及發(fā)生sICH者。見表1。以血管危險(xiǎn)因素、基線NIHSS評(píng)分、血壓水平(a、b、c組)、sICH為自變量, mRS為應(yīng)變量，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。校正各血管危險(xiǎn)因素后，基線NIHSS評(píng)分是NAF致首次腦栓塞患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而收縮壓水平處于140～160 mmHg與預(yù)后良好獨(dú)立相關(guān)。見表2。

表1 NAF致首次腦栓塞患者不同預(yù)后患者組基線資料比較[n(%)]

與MRS≥3組比較, *P<0.05。

表2 NAF致首次腦栓塞患者1個(gè)月時(shí)預(yù)后的相關(guān)因素

*表示以c組為參考;#表示以a組為參考。

3 討 論

房顫導(dǎo)致的腦卒中與動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中及小血管病性腦卒中相比，有更高的致殘率和死亡率，其重度殘疾率(mRS評(píng)分4～5分)和死亡率(mRS評(píng)分6分)分別可高達(dá)38%和11%[6]。本研究患者的殘障率高達(dá)51.8%(mRS評(píng)分3～5分)，但早期死亡率僅為3.3%。這是由于本研究入選時(shí)排除了接受血管再通治療的12例患者(其中4例死亡)，且排除了未完善心超等檢查已死亡的3例患者，故本研究患者實(shí)際早期死亡率為9.3%。

有研究[7]證實(shí)，基線神經(jīng)功能缺損程度是腦卒中預(yù)后的獨(dú)立影響因素，心源性腦栓塞多累及大動(dòng)脈，梗死范圍更大，皮層受累更多，臨床癥狀更嚴(yán)重。本研究中，基線NIHSS評(píng)分是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, NIHSS評(píng)分每增加1分，預(yù)后不良的概率增加1.8倍。雖然年齡和CHADS2評(píng)分對(duì)臨床結(jié)局有重要影響，在本研究的多因素回歸分析中未達(dá)顯著性。因此，不管此類患者的年齡和危險(xiǎn)因素分布情況，治療的關(guān)鍵在于盡早改善神經(jīng)功能缺損程度，提示急性期血管再通治療有重要意義。

目前對(duì)急性期腦梗死血壓管理目標(biāo)并不明確。中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓試驗(yàn)(CATIS)結(jié)果提示早期強(qiáng)化降壓治療無(wú)明顯獲益，但可能是安全的[8]。該研究針對(duì)栓塞患者的亞組分析結(jié)果與總體結(jié)論一致。中國(guó)指南建議，急性缺血性腦卒中患者如血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg, 或伴有嚴(yán)重的心功能不全、主動(dòng)脈夾層或高血壓腦病的患者方需予降壓治療[9]。也有研究[10]顯示，腦梗死患者急性期血壓與遠(yuǎn)期預(yù)后呈U型曲線關(guān)系，血壓的最適水平為收縮壓140～160 mmHg, 舒張壓75～80 mmHg。本研究中SBP≥160 mmHg是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，而SBP 140～160 mmHg則相反。多因素回歸分析顯示，相對(duì)于SBP≥160 mmHg和SBP<140 mmHg, SBP 140～160 mmHg的OR值分別為0.015和0.060,P值均<0.05, 提示SBP水平140～160 mmHg與預(yù)后良好獨(dú)立相關(guān)。

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2016-10-11

劉建芳

R 743.33

A

1672-2353(2016)23-144-02

10.7619/jcmp.201623052