皮年華, 秦 敏, 程 力

(湖北省英山縣人民醫(yī)院, 湖北 黃岡, 438700)

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實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像評(píng)估慢性肝病肝纖維化的價(jià)值

皮年華, 秦 敏, 程 力

(湖北省英山縣人民醫(yī)院, 湖北 黃岡, 438700)

實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像; 慢性肝病; 肝纖維化

肝纖維化是各種慢性肝病造成肝損傷后的一種病理狀態(tài)，是向肝硬化發(fā)展的中間環(huán)節(jié)。研究[1]指出，在肝纖維化階段及時(shí)進(jìn)行抗纖維化治療可減輕癥狀或逆轉(zhuǎn)病情。肝臟病理組織檢查能夠明確診斷肝纖維化分期、炎癥分級(jí)，但肝臟病理組織檢查創(chuàng)傷大，無(wú)法反復(fù)取材，存在一定的局限性[2]。本研究探討實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)在檢測(cè)肝纖維化的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1—3月本院肝病科就診的慢性肝炎患者163例，男92例，女71例，年齡18～72歲，平均年齡(42.97±9.63)歲，病程1～17年，平均病程(9.32±4.51)年；慢性乙型肝炎145例，慢性丙型肝炎18例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)會(huì)聯(lián)合修訂的“病毒性肝炎防治方案”中的肝纖維化標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肝病如酒精肝、自身免疫性肝病、藥物性肝損等，合并其他病毒感染例如HIV、HAV、HCV等；合并嚴(yán)重心、腎、肺等疾??；近期服用過(guò)保肝降酶類(lèi)藥物者；精神疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并同意。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 肝臟組織活檢[4]: 使用16 G活檢針在超聲引導(dǎo)下行肝穿刺活檢術(shù)，采集1.5～2 cm的肝臟組織, 10%福爾馬林固定，石蠟包埋，連續(xù)切片后常規(guī)做HE染色，網(wǎng)狀纖維和MASSON染色。根據(jù)2001年版的《病毒性肝炎防治方案》對(duì)肝纖維化及肝臟炎癥活動(dòng)進(jìn)行分級(jí)，肝纖維化分為S0～S4共5期，肝臟炎癥活動(dòng)分為G0～G4共5級(jí)。S0為無(wú)纖維化; S1為匯管區(qū)、竇周小葉內(nèi)有纖維化; S2為匯管區(qū)有纖維化并形成纖維間隔，小葉結(jié)構(gòu)保留; S3為纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無(wú)肝硬化; S4為早期肝硬化。G0為匯管區(qū)無(wú)炎癥，小葉內(nèi)無(wú)炎癥; G1為匯管區(qū)有炎癥，小葉內(nèi)出現(xiàn)變性及少數(shù)點(diǎn)狀壞死; G2為匯管區(qū)輕度碎屑狀壞死，小葉內(nèi)出現(xiàn)變性、點(diǎn)狀或灶狀壞死或嗜酸性小體; G3為匯管區(qū)中度碎屑狀壞死，小葉內(nèi)變性融合壞死或有橋接壞死; G4為匯管區(qū)重度碎屑狀壞死，小葉內(nèi)橋接壞死范圍廣，多個(gè)小葉壞死。將S0～S1期定義為輕度肝纖維化; S2～S3定義為中度肝纖維化; S4定位早期肝硬化及重度肝纖維化。

1.2.2 實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像檢查[5-6]: 采用Surpersonic Aixplorer型彩色多普勒超聲診斷儀(由法國(guó)Surpersonic Imagine公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查。SC6-1型凸陣探頭，頻率1～6 MHz, L15線陣探頭，頻率4～15 MHz?；颊呷∽髠?cè)平臥位，輕抬右上肢，將探頭放置在患者右鎖骨中線第4～5肋間進(jìn)行超聲檢查，在肝右葉包膜下1～5 cm處選擇合適的肝實(shí)質(zhì)區(qū)域，切換至剪切波彈性成像模式，避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)果，囑患者吸氣后屏住呼吸3～5 s, 靜置3～5 s, 待圖像穩(wěn)定后定幀、儲(chǔ)存。在成像區(qū)域選擇直徑為2～3 cm的圓形區(qū)域進(jìn)行定量檢測(cè)，測(cè)量時(shí)根據(jù)彈性圖的顏色調(diào)節(jié)彈性量程，當(dāng)較紅時(shí)調(diào)大量程，當(dāng)藍(lán)色偏淡時(shí)，調(diào)小量程。重復(fù)成像5次，取平均值進(jìn)行分析，測(cè)量彈性值為楊氏模量值，模量值與肝臟硬度呈正相關(guān)，所有檢查均由同一專(zhuān)業(yè)醫(yī)師操作完成。

1.2.3 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)[7]: 取患者清晨空腹靜脈血5 mL, 分離血清置于-20 ℃保存，采用放射免疫法測(cè)定PCⅢ、Ⅳ、LN及HA。

2 結(jié) 果

根據(jù)肝臟組織活檢結(jié)果, 163例患者中，肝纖維化各分期患者分別為S0期12例, S1期52例,S2期42例, S3期43例, S4期14例；肝臟炎癥活動(dòng)分級(jí)分別為G0級(jí)13例, G1級(jí)56例, G2級(jí)41例, G3級(jí)45例, G4級(jí)18例?；颊叩难鍖W(xué)指標(biāo)結(jié)果見(jiàn)表1。肝臟彈性模量與血清學(xué)指標(biāo)PCⅢ、Ⅳ-C、LN及HA呈顯著正相關(guān)(r=0.426、0.347、0.517、0.454,P<0.05), 當(dāng)PCⅢ、Ⅳ、LN及HA各項(xiàng)指標(biāo)水平上升時(shí)，實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像測(cè)得肝臟彈性模量也呈升高趨勢(shì)。

表1 患者的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果 ng/mL

根據(jù)輕、中、重度肝纖維化的劃分, 3組慢性肝病患者的肝臟彈性模量分別為12.36(10.12～18.91)、21.57(19.68～30.29)、45.61(40.34～54.16), 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=21.374,P<0.05), 且肝臟彈性模量與肝纖維化分期呈正相關(guān)(r=0.748,P<0.05)。實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像對(duì)于輕、中度肝纖維化、早期肝硬化及重度肝纖維化診斷的準(zhǔn)確度高，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像診斷肝纖維化的準(zhǔn)確性

3 討 論

肝纖維化是慢性肝病向肝硬化發(fā)展的重要階段，如能在肝纖維化早期進(jìn)行治療干預(yù)或可逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。目前肝臟病理組織活檢仍是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于其創(chuàng)傷性導(dǎo)致重復(fù)性差，臨床應(yīng)用存在一定的局限性。隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，臨床上開(kāi)始探索使用影像技術(shù)進(jìn)行肝臟纖維化診斷，并取得了豐碩成果。超聲彈性成像技術(shù)是基于生物力學(xué)發(fā)展而成的一種實(shí)時(shí)成像工具，但是根據(jù)剪切波和檢測(cè)方法的不同，又衍生出多種成像模式，例如瞬時(shí)彈性成像、聲輻射力脈沖及實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像。前兩種成像模式在臨床上多有應(yīng)用，對(duì)于肝纖維化診斷具有一定價(jià)值，但是瞬時(shí)彈性成像是一維成像，如果對(duì)存在腹腔積液、肥胖患者進(jìn)行檢查時(shí)，就難以避開(kāi)肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)，對(duì)早期肝纖維化的診斷效果不佳[8]; 聲輻射力脈沖就是二維瞬時(shí)彈性成像，僅能測(cè)量輻射力聚焦點(diǎn)位置附近的剪切波速度，取樣面積過(guò)小，且優(yōu)于聚集局部能力過(guò)高影響準(zhǔn)確性，對(duì)患者易造成傷害[9]。

實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)是在瞬時(shí)彈性成像技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，通過(guò)降低聚焦超聲波的能力，能夠有效避開(kāi)肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，通過(guò)剪切波在組織內(nèi)的傳播速度計(jì)算組織彈性模量，將肝臟硬度量化，檢測(cè)結(jié)果直觀準(zhǔn)確[10]。通過(guò)對(duì)照肝臟組織活檢結(jié)果、血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像與肝纖維化病理分期的相關(guān)系數(shù)為0.748, 呈正相關(guān)，同時(shí)與血清學(xué)指標(biāo)PCⅢ、Ⅳ-C、LN及HA也呈正相關(guān)，這證實(shí)了實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)不僅能夠反映肝纖維化程度，而且能夠較好區(qū)分肝纖維化的不同程度，為分期真的提供了良好的依據(jù)。本研究中將S0～S1期定為輕度肝纖維化; S2～S3期為中度肝纖維化; S4期為早期肝硬化及重度肝纖維化，通過(guò)實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像繪制ROC曲線判斷肝纖維化分期，不通分期的ROC曲線下面積均達(dá)到90%以上，隨著纖維化分期越高，前后分期見(jiàn)的閾值差越大，且各分期的敏感性及特異性均在75%以上，這表明實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)對(duì)于慢性肝病肝纖維化診斷的準(zhǔn)確性很高，同時(shí)對(duì)不同分期的界定值進(jìn)行了明確，為肝纖維化的臨床治療提供了客觀依據(jù)。此外，實(shí)時(shí)二維剪切波彈性成像技術(shù)，可以選取直徑為2～3 cm的定量檢測(cè)區(qū)域，取樣面積增大, 5次檢測(cè)取均值，有效降低了誤差提高了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。

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2016-10-19

R 445

A

1672-2353(2016)23-116-02

10.7619/jcmp.201623039