尹家瑤, 楊 瀅

(陜西省漢中市三二零一醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 漢中, 723000)

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改良超長方案對多囊卵巢綜合征不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的改善作用研究

尹家瑤, 楊 瀅

(陜西省漢中市三二零一醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 漢中, 723000)

目的 探討改良超長方案對多囊卵巢綜合癥(PCOS)不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法 選擇PCOS不孕患者100例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和對照組，每組50例。改良組給予改良超長方案，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)長效長方案。經(jīng)陰道超聲檢查觀察排卵情況及治療前后子宮內(nèi)膜變化情況；著床窗口期對內(nèi)膜間質(zhì)和腺體分別進(jìn)行整合素αv、β3及雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)的免疫組織化學(xué)染色；治療后對治療總有效率進(jìn)行Salle評分。結(jié)果 改良組排卵周期數(shù)明顯多于對照組，排卵率明顯高于對照組(P<0.01); 改良組、對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯變厚(P<0.01), 改良組治療后子宮內(nèi)膜厚度明顯厚于對照組(P<0.01)。各組治療后內(nèi)膜血流量均有增加趨勢，改良組治療后內(nèi)膜血流量高于對照組(P<0.05)。改良組治療后Salle評分明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 改良超長方案可有效提高PCOS患者排卵率、改善子宮內(nèi)膜容受性，值得臨床推廣。

多囊卵巢綜合癥; 子宮內(nèi)膜容受性; 排卵; 不孕

多囊卵巢綜合癥(PCOS)是引起孕齡婦女月經(jīng)失調(diào)和不孕的常見病因，主要臨床特征是排卵障礙、月經(jīng)不調(diào)、多毛、肥胖及不孕等[1]。多數(shù)生殖中心采用長效長方案，以獲得高質(zhì)量卵子和助孕成功率。但經(jīng)藥物糾正PCOS患者排卵后，仍存在低妊娠率、高流產(chǎn)率的現(xiàn)象，原因之一是PCOS患者存在的內(nèi)分泌及代謝異常導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降[2-3]。本研究對PCOS不孕患者采用改良超長方案，探討其對子宮內(nèi)膜容受性改善的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2015年9月收治的PCOS不孕患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn): PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無心、肝、腎、肺等重要臟器器質(zhì)性病變；患者及家屬均同意本次研究內(nèi)容，并書面簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重要臟器嚴(yán)重病變者; 3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行心臟、腎臟手術(shù)者；有意識障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為改良組和對照組，每組50例。改良組年齡23～41歲，平均(33.4±3.1)歲；主要臨床癥狀為月經(jīng)異常25例，多毛20例，不孕50例，肥胖44例。對照組年齡22～42歲，平均(35.6±3.5)歲，主要臨床癥狀為月經(jīng)異常24例，多毛21例，不孕50例，肥胖43例。2組一般資料比較無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

所有患者均在治療前1個(gè)月經(jīng)周期第3天口服達(dá)英-35, 每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg, 炔雌醇0.035 mg, 1片/d, 連續(xù)21 d; 服用第18片時(shí)皮下注射促性腺激素釋放激素類似物達(dá)菲林, 1.500～1.875 mg。在此基礎(chǔ)上，改良組給予改良超長方案，對照組給予標(biāo)準(zhǔn)長效長方案。

1.2.1 改良組給予改良超長方案：首次注射達(dá)菲林后，第2個(gè)月經(jīng)周期的第21天注射相同劑量達(dá)菲林，末次注射后13～20 d時(shí)經(jīng)檢測血中激素水平達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后，肌注hMG(75 IU/支，麗珠制藥)，起始用量為75～150 IU/d, 使用4～5d。

1.2.2 對照組給予標(biāo)準(zhǔn)長效長方案：黃體中期1次垂體降調(diào)節(jié)后，月經(jīng)第4～7天達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)后給予果納芬(rFSH, 75 IU/安培)，起始用量為75～150 IU/d, 使用4～5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

① 各組治療前后，經(jīng)陰道超聲檢查觀察排卵情況及子宮內(nèi)膜變化情況。② 各組均在排卵后7 d排除妊娠后，采取子宮內(nèi)膜，對內(nèi)膜間質(zhì)和腺體分別進(jìn)行整合素αv、β3及雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)的免疫組織化學(xué)染色。兔抗人ER、PR抗體，鼠抗人AR抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，兔抗人整合素αv、β3抗體購自博士德公司，檢測步驟嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行。ER、PR、AR陽性染色位于細(xì)胞核，整合素αv、β3陽性染色位于細(xì)胞膜。染色后光鏡下觀察染色結(jié)果，采用H-score法進(jìn)行半定量分析，對間質(zhì)和腺體細(xì)胞染色結(jié)果分別進(jìn)行計(jì)數(shù)。③ 治療后對治療總有效率進(jìn)行Salle評分，評分主要涉及子宮內(nèi)膜厚度、分層、肌層回聲、子宮動(dòng)脈、血流量等方面，分?jǐn)?shù)越高表明PCOS病情越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.0軟件分析，計(jì)量資料用表示，行方差齊性分析，方差齊者采用t檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)。四格表資料采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 排卵情況

2組均行62個(gè)觀察周期，改良組排卵周期數(shù)顯著多于對照組，排卵率顯著高于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組治療后排卵情況比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 子宮內(nèi)膜變化情況

改良組、對照組治療后子宮內(nèi)膜厚度均較治療前顯著變厚(P<0.01), 改良組治療后子宮內(nèi)膜厚度顯著厚于對照組(P<0.01)。2組治療后子宮內(nèi)膜多層率均有下降趨勢，改良組治療后較對照組下降的更加明顯，但無顯著差異(P>0.05)。各組治療后內(nèi)膜血流量均有增加趨勢，改良組治療后內(nèi)膜血流量顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組著床窗口期子宮內(nèi)膜整合素αv、β3及

ER、PR、AR表達(dá)情況

改良組子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體的整合素αv、β3表達(dá)均顯著高于對照組(P<0.01); 改良組子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體的ER、PR、AR表達(dá)均顯著低于對照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組治療前后子宮內(nèi)膜變化情況

與治療前比較, *P<0.05, **P<0.01; 與對照組比較, #P<0.05, ##P<0.01。

表3 2組著床窗口期子宮內(nèi)膜整合素αv、β3及ER、PR、AR表達(dá)比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.4 2組治療后Salle評分比較

改良組治療后Salle評分為(13.25±1.56)分，對照組治療后Salle評分為(17.02±1.54)分；改良組治療后Salle評分顯著低于對照組(P<0.01)。

3 討 論

受無孕酮對抗的雌激素影響, 35%的PCOS患者可能會(huì)發(fā)生子宮內(nèi)膜增殖癥，進(jìn)而對子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生一定影響[5]。此時(shí)，子宮內(nèi)膜局部氧化應(yīng)激增加，過多的氧自由基對早期胚胎發(fā)育及子宮內(nèi)膜均有細(xì)胞毒作用，對構(gòu)成細(xì)胞膜的脂類、蛋白等進(jìn)行修飾后形成新的抗原成分，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜環(huán)境異常，對胚胎的容受性下降[6-7]。子宮血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度等常用于評價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性，研究[8]提示，未經(jīng)藥物治療的PCOS患者，子宮血流減少，子宮內(nèi)膜薄且多層率較高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)改良超長方案治療后, PCOS患者的子宮內(nèi)膜厚度及血流量均明顯增加，治療效果明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)長效長方案。本研究還發(fā)現(xiàn)，改良超長方案治療的PCOS患者的排卵周期數(shù)明顯多于對照組，排卵率、總有效率、Salle評分均明顯高于標(biāo)準(zhǔn)長效長方案。研究中, 2組治療后子宮內(nèi)膜多層率均有下降趨勢，改良超長方案治療組治療后較對照組下降的更加明顯，但經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為入組例數(shù)較少的原因。

整合素主要存在于細(xì)胞表面的跨膜糖蛋白，是由α和β兩個(gè)亞單位構(gòu)成的異二聚體分子，其可通過介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)間的相互作用，參與胚胎發(fā)育及免疫應(yīng)答、腫瘤轉(zhuǎn)移等病理生理過程[9-10]。整合素的表達(dá)異?？蓪?dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降，引起不孕。目前，整合素已成為評價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)[11]。研究[12]表明, PCOS患者著床窗子宮內(nèi)膜整合素αv、β3表達(dá)減少是降低患者生育能力的重要原因；除此以外, PCOS患者子宮內(nèi)膜PR、ER的表達(dá)增加，也可間接導(dǎo)致整合素αv、β3表達(dá)減少，從而影響子宮內(nèi)膜容受性。本研究中，改良超長方案治療組著床窗口期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體中整合素αv、β3的表達(dá)均明顯高于對照組，可見改良超長方案可更加明顯的通過增加整合素的表達(dá)而增加子宮內(nèi)膜的容受性。

甾體激素受體的表達(dá)可隨機(jī)體激素水平變化而發(fā)生周期性變化。隨著孕激素的分泌, ER的表達(dá)受到抑制，這種降調(diào)節(jié)被認(rèn)為是內(nèi)膜著床窗口期的標(biāo)志[13]。PR同ER一樣，在分泌期受孕激素的作用而下調(diào)。AR的表達(dá)從增殖早期到分泌中期呈穩(wěn)定下降趨勢[14-15]。本研究中，改良超長方案治療組著床窗口期的子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體中ER、PR、AR表達(dá)均低于對照組，推測其原因可能為改良超長方案能夠更顯著的降低PCOS患者血清雄激素，誘發(fā)孕激素正常分泌，恢復(fù)孕激素對其受體的降調(diào)節(jié)，使子宮內(nèi)膜容受性得到明顯改善。

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Study on modified ultra-long protocol in improving endometrial receptivity in infertile patients with polycystic ovary syndrome

YIN Jiayao, YANG Ying

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,The3201stHospitalofHanzhong,Hanzhong,Shaanxi, 723000)

Objective To explore the influence of modified ultra-long protocol on endometrial receptivity in infertile patients with polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods A total of 100 infertile patients with PCOS were randomly divided into modified group and control group by random number table method, with 50 cases for each group. Modified group was given modified ultra-long protocol while control group was given standard long-acting protocol. Ovulation conditions and endometrial changes before and after treatment were observed by transvaginal ultrasonography. In implantation window period, immunohistochemical staining of integrinαvand β3as well as estrogen receptor (ER), progesterone receptor (PR) androgen receptor (AR) in endometrial stromal and glands were conducted respectively. Therapeutic total response rate (RR) was evaluated using Salle score after treatment. Results Modified group was evidently larger in the number of ovulation cycles and apparently higher in ovulation rate than control group (P<0.01). Endometrial thickness was obviously thicker in both groups after treatment than treatment before (P<0.01), which was notably thicker in modified group than that in control group (P<0.01). Endometrial hemorrhagic volume had an increasing tendency in both groups after treatment, which was prominently higher in modified group than that in control group (P<0.05). Meanwhile, modified group was significantly lower in Salle score than control group (P<0.01). Conclusion Modified ultra-long protocol can effectively promote the ovulation rate and improve the endometrial receptivity in patients with PCOS, deserving to be widely used in clinic.

polycystic ovary syndrome; endometrial receptivity; ovulation; infertility

2016-10-05

楊瀅, E-mail: zhaoyaojielai@sina.com

R 711.75

A

1672-2353(2016)23-075-03

10.7619/jcmp.201623022