華浩東, 張傳強

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 普外科, 江蘇 蘇州, 215228)

?

不同消化道重建方式對行遠端胃癌切除患者術(shù)后恢復(fù)的影響

華浩東, 張傳強

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 普外科, 江蘇 蘇州, 215228)

目的 探討不同消化道重建方式對行遠端胃癌切除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法 選取胃癌行遠端胃大部切除術(shù)患者76例，隨機分為A、B組，各38例。A組行BillrothⅡ式吻合術(shù)重建消化道, B組行Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道。觀察2組近、遠期并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)情況、術(shù)后1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS)、術(shù)后1年反流性食管炎、膽汁反流及反流性胃炎發(fā)生率。結(jié)果 B組反流、胃傾倒癥的發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組手術(shù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01); 2組中位隨訪時間及1-y OS、3-y OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 Roux-en-Y吻合術(shù)用于遠端胃大部切除術(shù)患者能夠有效預(yù)防反流性疾病的發(fā)生，提高患者長期生活質(zhì)量。

消化道重建; 胃癌; 胃大部切除術(shù); 膽汁反流; 生活質(zhì)量

胃癌是消化道常見腫瘤，其治療方法仍以手術(shù)為主，遠端胃大部切除術(shù)作為治療遠端胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，主要用于胃下部及病灶較小的胃體小彎側(cè)胃癌。遠端胃大部切除術(shù)后消化道重建方式一直備受爭議，經(jīng)典的重建方式有BillrothⅠ式吻合術(shù)、BillrothⅡ式吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[1]。每一種重建方式都有優(yōu)缺點，其最終目的都是減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量，其中對BillrothⅡ式吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)選擇的爭議最多[2]。本研究探討了BillrothⅡ式吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)用于遠端胃大部切除術(shù)后消化道重建的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2015年12月江蘇盛澤醫(yī)院收治的胃癌行遠端胃大部切除術(shù)患者76例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 病理組織學(xué)診斷為胃癌; ② 均行遠端胃大部切除術(shù); ③ 不存在影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的情況。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往有腹部手術(shù)史者; ② 合并其他嚴重心、肺疾病者; ③ 合并其他部位手術(shù)者。76例患者隨機分為A、B組，各38例。A組男20例，女18例；年齡50～81歲，中位年齡64歲; TNM分期Ⅰ期8例, Ⅱ期14例, Ⅲ期16例。B組男23例，女15例；年齡50～80歲，中位年齡63歲; TNM分期Ⅰ期7例, Ⅱ期16例, Ⅲ期15例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究患者及家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患者均行胃大部切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)[3], 由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。A組行BillrothⅡ式吻合術(shù)重建消化道：將十二指腸殘端關(guān)閉，選擇空腸，位置為屈氏韌帶以遠10～15 cm處，提起在結(jié)腸前后與殘胃用閉合器吻合，選擇適當(dāng)?shù)臅r間將腸系膜間隙關(guān)閉。B組行Roux-en-Y吻合術(shù)重建消化道：將十二指腸殘端關(guān)閉，選擇空腸，位置為屈氏韌帶以遠10～15 cm處，將空腸斷開并找到其遠側(cè)的斷端，尋找結(jié)腸系膜打開的孔洞，提起并與殘胃進行吻合，這種方法是選擇距離連接胃的空腸端30～50 cm的位置，采用“Y”型端側(cè)吻合[4]。最后選擇適當(dāng)?shù)臅r間將腸系膜間隙關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組近期并發(fā)癥：吻合口瘺、Roux潴留綜合征(RSS)、殘胃無力、感染、腸梗阻；遠期并發(fā)癥：腹瀉、反流、胃傾倒癥。觀察2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后進食時間、術(shù)后排氣時間。出院后定期隨訪，觀察2組1年生存率(1-y OS)和3年生存率(3-y OS); 1年后復(fù)查反流性食管炎、膽汁反流及反流性胃炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組近、遠期并發(fā)癥情況比較

2組吻合口瘺、RSS、殘胃無力、感染、腸梗阻的發(fā)生率均無顯著差異(P>0.05); B組反流、胃傾倒癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

2.2 2組手術(shù)情況比較

2組患者除手術(shù)時間外，其余各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), B組手術(shù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較

與A組比較, **P<0.01。

2.3 2組生存情況比較

2組中位隨訪時間及1-y OS、3-y OS差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者生存情況比較[n(%)]

2.4 2組術(shù)后1年胃鏡復(fù)查結(jié)果比較

A組術(shù)后1年33例患者生存, B組術(shù)后1年32例患者生存。B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 2組術(shù)后1年胃鏡復(fù)查結(jié)果比較[n(%)]

與A組比較, **P<0.01。

3 討 論

遠端胃癌是胃癌中的常見類型，根治性遠端胃大部切除術(shù)是其唯一有效且可能根治的治療手段。但切除后由于胃腸道重新吻合、殘胃容積變小、幽門等抗反流屏障破壞等解剖結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致了進食量減少、食物消化通路改變、膽汁反流等病理改變和臨床癥狀[5]，因此，成功的消化道重建方式直接關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。目前臨床較為常用的方式有BillrothⅠ式胃十二指腸吻合術(shù)、BillrothⅡ式胃空腸吻合術(shù)和胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

BillrothⅠ式術(shù)后患者的消化道最接近正常的生理解剖狀態(tài)，且手術(shù)操作較為簡單，術(shù)后食物經(jīng)十二指腸能有效刺激膽囊收縮，降低術(shù)后膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)生，且能夠減少膽汁和胰液反流到殘胃，而減少殘胃癌的發(fā)生[6-7]。但改術(shù)式不適用于腫瘤較大(直徑>5 cm)的患者，手術(shù)時未達到腫瘤學(xué)根治效果，殘胃往往所剩不多，行BillrothⅠ術(shù)式往往因張力過大導(dǎo)致吻合困難，多為進展期胃癌而導(dǎo)致應(yīng)用范圍受限。BillrothⅡ式將殘胃與距十二指腸屈氏韌帶遠端的空腸吻合，并封閉十二指腸。該術(shù)式能限制減少術(shù)后吻合口潰瘍的發(fā)生率，且能夠切除大部分胃，吻合口張力較小，能夠達到腫瘤學(xué)根治效果[8]。但其較大程度地改變了正常的解剖生理關(guān)系，殘胃失去了幽門及神經(jīng)的支配，導(dǎo)致胃排空延遲，膽汁反流，引起反流性胃炎等并發(fā)癥發(fā)生[9]。Roux-en-Y吻合術(shù)將遠端空腸與殘胃進行對端和端側(cè)吻合，距離胃腸吻合口40～50 cm行近端空腸與空腸端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。Roux-en-Y吻合的優(yōu)勢在于能夠很好地預(yù)防膽汁和胰液的反流，而手術(shù)缺點在于手術(shù)操作繁瑣，對施術(shù)者要求較高，如不能同時切斷胃周迷走神經(jīng)，易引發(fā)吻合口潰瘍，基層醫(yī)院應(yīng)用相對較少[10]。Hoya等[11]、Inokuchi等[12]Ⅲ期臨床研究和一項Meta分析[13]結(jié)果均表示，對于遠端胃大部切除術(shù)患者消化道重建方式選擇Roux-en-Y吻合較BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合能夠擁有更好的長期生存質(zhì)量，對預(yù)計生存期較長的早期胃癌Roux-en-Y吻合可作為首選方式。本研究結(jié)果亦顯示，除B組手術(shù)時間顯著長于A組(P<0.01), 2組其余手術(shù)指標(biāo)和1-y OS、3-y OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 且B組反流、胃傾倒癥的發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05), 術(shù)后1年B組反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均顯著低于A組(P<0.01), 提示Roux-en-Y吻合對于遠端胃大部切除術(shù)患者能夠獲益更多，患者的反流、胃傾倒癥、反流性食管炎、膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于BillrothⅡ式吻合患者。但Roux-en-Y吻合也并非沒有缺點，其手術(shù)時間較長，且容易發(fā)生RSS, 本研究中A組無RSS發(fā)生，但B組有5例(13.16%)發(fā)生，這低于文獻[14]報道的Roux-en-Y吻合術(shù)后有30%患者出現(xiàn)RSS。傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合術(shù)發(fā)生RSS是由于其手術(shù)切斷了空腸腸段，引起神經(jīng)肌肉運動紊亂[15], 可能與本研究報道例數(shù)較少和Roux長度選擇有關(guān)。

[1] Komatsu S, Ichikawa D, Kubota T, et al. Clinical outcomes and quality of life according to types of reconstruction following laparoscopy-assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2015, 25(1): 69-73.

[2] 胡建昆, 陳心足. 胃癌手術(shù)消化道重建方式的選擇及評價[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(1): 25-29.[3] Songun I, Putter H, Kranenbarg E M, et al. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial[J]. Lancet Oncol, 2010, 11(5): 439-449.

[4] 王黔, 嚴芝強, 王海斌, 等. 遠端胃癌根治術(shù)后三種消化道重建方式的比較研究[J]. 中華胃腸外科雜志, 2012, 15(8): 845-847.

[5] Nomura E, Lee S W, Tokuhara T, et al. Functional outcomes according to the size of the gastric remnant and the type of reconstruction following distal gastrectomy for gastric cancer: an investigation including total gastrectomy[J]. Jpn J Clin Oncol, 2013, 43(12): 1195-1202.

[6] Sasaki K, Miyachi K, Yoda N, et al. Long-term comparison of boomerang-shaped jejunal interposition and Billroth-I reconstruction after distal gastrectomy[J]. World J Surg, 2015, 39(5): 1127-1133.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會, 中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會. 胃癌手術(shù)消化道重建機械吻合專家共識[J]. 中國實用外科雜志, 2015, 35(6): 584-592.

[8] 揭志剛. 遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建方式研究現(xiàn)狀[J]. 消化腫瘤雜志: 電子版, 2015, 7(3): 127-129.

[9] 馮黎明. Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術(shù)后消化道重建的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2013, 10(35): 62-64.

[10] 陳一杰, 何謙, 林建泉, 等. 改良胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在胃腸手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 海南醫(yī)學(xué), 2013, 24(23): 3465-3466.

[11] Hoya Y, Mitsumori N, Yanaga K. The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J]. Surg Today, 2009, 39(8): 647-651.

[12] Inokuchi M, Kojima K, Yamada H, et al. Long-term outcomes of Roux-en-Y and Billroth-I reconstruction after laparoscopic distal gastrectomy[J]. Gastric Cancer, 2013, 16(1): 67-73.

[13] Zong L, Chen P. Billroth I vs. Billroth II vs. Roux-en-Y following distal gastrectomy: a meta-analysis based on 15 studies[J]. Hepatogastroenterology, 2011, 58(109): 1413-1424.

[14] 李文惠, 高峰, 楊文舉, 等. 胃癌根治術(shù)后胃腸短袢Roux-en-Y吻合術(shù)的觀察[J]. 中國實用外科雜志, 2000, 20(12): 29-30.

[15] Tran TB, Worhunsky DJ, Squires MH, et al. To Roux or not to Roux: a comparison between Roux-en-Y and Billroth II reconstruction following partial gastrectomy for gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2016, 19(3): 994-1001.

Effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer treated by distal gastrectomy

HUA Haodong, ZHANG Chuanqiang

(DepartmentofGeneralSurgery,JiangsuShengzeHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Suzhou,Jiangsu, 215228)

Objective To investigate the effect of different types of digestive reconstruction on the postoperative recovery of patients with gastric cancer undergoing distal gastrectomy. Methods Seventy-six patients with gastric cancer who underwent distal subtotal gastrectomy were randomly assigned into groups A and B, with38 cases in each group. For digestive reconstruction, the patients in group A received Billroth Ⅱanastomosis, while those in group B received Roux-en-Y anastomosis. The incidence of short-term and long-term complications, operation condition, postoperative 1-year overall survival (1-y OS) and 3-year overall survival (3-y OS) as well as incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis were all observed in two groups. Results The incidence of reflux and dumping syndrome was lower, whereas the operation time was longer in group B than in group A, and the differences were statistically significant (P<0.05 orP<0.01). There was no statistical significance between two groups by comparison to the median follow-up time, 1-y OS and 3-y OS (P>0.05). The incidence of reflux esophagitis, bile reflux and reflux gastritis in group B was lower than that in group A, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion For the patients undergoing distal subtotal gastrectomy, Roux-en-Y anastomosis can effectively prevent the occurrence of reflux diseases, and improve the long-term quality of life.

digestive reconstruction; gastric cancer; subtotal gastrectomy; bile reflux; quality of life

2016-10-25

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項資金(11526769)

張傳強, E-mail: Zcq027@163.com

R 735.2

A

1672-2353(2016)23-065-03

10.7619/jcmp.201623019