袁 莉, 沈 燕, 丁文彬, 范亞平

(1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 南通, 226001;南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 2. 腎內(nèi)科; 3. 介入科, 江蘇 南通, 226001)

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動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功對血液透析患者抑郁情況的影響

袁 莉1, 沈 燕2, 丁文彬3, 范亞平1

(1. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科, 江蘇 南通, 226001;南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 2. 腎內(nèi)科; 3. 介入科, 江蘇 南通, 226001)

目的 調(diào)查維持性血液透析(MHD)患者內(nèi)瘺失功對抑郁狀態(tài)的影響。方法 應(yīng)用Bedk抑郁自評量表(BDI)對92例MHD患者進(jìn)行抑郁狀態(tài)評估，分為內(nèi)瘺失功組46例及內(nèi)瘺通暢組46例，同時(shí)收集患者的一般臨床資料、社會(huì)背景資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，探討抑郁癥狀及其相關(guān)因素。結(jié)果 BDI測定結(jié)果顯示, 92例MHD患者中抑郁癥狀的發(fā)生率為87%。失功組BDI評分顯著大于通暢組BDI評分(P<0.05), 2組患者抑郁程度存在顯著差別(P=0.008)。與通暢組相比，失功組無抑郁患者比例顯著較低(P=0.011), 但重度抑郁患者比例顯著增高(P=0.011), 2組輕、中度抑郁的發(fā)生率相似。2組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、就職情況以及血紅蛋白、血白蛋白、血磷及iPTH方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CRP在內(nèi)瘺失功組(15.4±5.3), 顯著高于內(nèi)瘺通暢組(4.56±0.89)(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)瘺失功的MHD 患者抑郁癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度要高于內(nèi)瘺通暢MHD患者。

抑郁癥; 尿毒癥; 內(nèi)瘺; 血液透析

尿毒癥維持性血液透析(MHD)患者由于疾病的慢性病痛、飲食限制、功能受限、藥物副作用以及對于疾病和死亡的恐懼，常會(huì)出現(xiàn)諸多心理問題，其中以抑郁最常見[1]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)是維持性血液透析患者賴以生存的生命線，因手術(shù)操作簡單、可以反復(fù)穿刺、易于護(hù)理、再循環(huán)率小、使用時(shí)間長及感染率發(fā)生較低，是目前最理想、最方便的長期血管通路。本研究探討內(nèi)瘺失功對于維持性血液透析患者抑郁狀況的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

來源于南通大學(xué)附屬醫(yī)院及南通市第一人民醫(yī)院的維持性透析患者92例，分為內(nèi)瘺失功組(閉塞或狹窄)46例及內(nèi)瘺通暢組46例，其余病情穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，能自行填寫問卷的維持性透析患者，透析時(shí)間超過半年。

1.2 抑郁狀況調(diào)查

采用BECK抑郁自評問卷分別對失功組及通暢組的患者進(jìn)行心理調(diào)查, Beck(BDI)又名Beck 抑郁自評表，由美國著名心理學(xué)家A. T. Beck編制于60年代，系美國最早的抑郁量表之一。在心理調(diào)查前先征得患者本人或家屬同意，由調(diào)查者統(tǒng)一發(fā)放問卷并作解釋說明，由患者進(jìn)行填寫；如患者不能親自書寫，調(diào)查者進(jìn)行詢問式調(diào)查，將患者的回答記錄在問卷上，問卷當(dāng)場收回。最后對問卷進(jìn)行BDI評分。Beck 抑郁自評表一共有21組項(xiàng)目，根據(jù)總分評分<10分、10～15分、15～25分、>25分評定為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁及重度抑郁。

1.3 資料收集

收集患者的一般情況，包括性別、年齡、終末期腎臟病原發(fā)病、透析時(shí)間、就職情況(就業(yè)/失業(yè))；記錄患者透析前的實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，包括血白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、血磷(P)、甲狀旁腺激素(iPTH)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。所有計(jì)量資料數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用檢驗(yàn)。Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。P<0.05為 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況及原發(fā)性病比較

南通大學(xué)附屬醫(yī)院及南通市第一人民醫(yī)院自2011年09月31日—2013年09月31日間動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的患者46例，其中男31例(67.4%), 女15例(32.6%), 平均年齡(52.4±9.8)歲。以同期有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并維持血液透析的46例患者為對照組，其中男28例(60.9%), 女18例(39.1%), 平均年齡(56.8±10.6)歲。內(nèi)瘺失功組及通暢組在性別、年齡、就職狀況及原發(fā)病等方面比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1

表1 內(nèi)瘺失功組和通暢組臨床一般資料比較

2.2 2組患者臨床資料的比較

2組實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，Hb、ALB、P及iPTH在內(nèi)瘺失功及通暢組均無顯著差異(P>0.05), CRP在內(nèi)瘺失功組為(15.4±5.3), 顯著高于內(nèi)瘺通暢組(4.56±0.89)(P<0.05)。

表2 內(nèi)瘺失功組和通暢組實(shí)驗(yàn)室資料比較

與內(nèi)瘺通暢組比較, *P<0.05。

2.3 2組患者抑郁情況分析

失功組與通暢組BDI評分比較，失功組BDI評分顯著大于通暢組BDI評分(P<0.05), 2組患者抑郁程度存在顯著差異(P=0.008), 失功組無抑郁患者顯著低于通暢組(P=0.011), 并且重度抑郁患者比例顯著增高(P=0.011), 2組輕、中度抑郁的發(fā)生率相似。見表3。

表3 失功組與通暢組BECK抑郁評分比較[n(%)]

與內(nèi)瘺通暢組比較, *P<0.05。

3 討 論

尿毒癥MHD患者面臨長期病痛折磨、反復(fù)治療以及疾病相關(guān)的壓力，其情緒低落并且自我控制力差。抑郁癥被認(rèn)為是MHD患者中最常見的精神問題[2]。有多項(xiàng)臨床研究均提示透析患者中抑郁癥與死亡率相關(guān)，最近一項(xiàng)Meta分析[3]入選了31項(xiàng)臨床觀察，雖然各研究的入組標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)量、抑郁評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以隨訪時(shí)間各異，但是經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析提示抑郁癥與HD及PD患者的死亡率均有明顯的關(guān)聯(lián)。

Beck 抑郁自評表被大多數(shù)研究用于對MHD患者抑郁癥的評估[4], 本研究亦使用BECK抑郁自評表調(diào)查了92例MHD患者，發(fā)現(xiàn)有77例(87.0%)存在抑郁狀態(tài)，國內(nèi)黃萬生等[5]報(bào)道綜合醫(yī)院住院患者中28%具有不同程度的抑郁，可見MHD患者抑郁發(fā)生率明顯高于一般住院患者，應(yīng)予以重視。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是MHD患者賴以生存的生命線，如何應(yīng)對MHD患者內(nèi)瘺失功的問題一直是血液透析室醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，AVF在最初2年內(nèi)阻塞的發(fā)生率為30～40%。抑郁是透析患者常見的負(fù)性情緒，是人體對現(xiàn)實(shí)威脅缺乏對策而處于失望與無助狀態(tài)下的心理反應(yīng)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功對MHD患者無疑是雪上加霜，易使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理應(yīng)激，出現(xiàn)一系列心理問題。目前觀察內(nèi)瘺失功對于患者抑郁情緒影響的研究少見。

既往研究[4-7]報(bào)道MHD患者中的抑郁原因和多種因素相關(guān)，女性較男性MHD患者易于發(fā)生抑郁，微炎癥狀態(tài)、血紅蛋白、血磷和白蛋白水平均與抑郁癥發(fā)生有關(guān)。既往研究[8]表明微炎癥狀態(tài)同多種疾病相關(guān)如冠心病、糖尿病的血管病變存在正相關(guān)性，同時(shí)與MHD患者死亡率和住院率升高相關(guān)。有多項(xiàng)研究[9]均發(fā)現(xiàn)尿毒癥患者中營養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)與抑郁狀態(tài)相關(guān)。炎癥急時(shí)相反應(yīng)蛋白CRP是營養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)指數(shù)中的重要指標(biāo)之一，目前關(guān)于研究CRP對于MHD患者抑郁的影響結(jié)果不一, Micozkadioglu等[9]對110例MHD患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良微炎癥指數(shù)、無社會(huì)支援及低水平血紅蛋白與MHD患者抑郁癥發(fā)生有關(guān)，而CRP與抑郁水平并無關(guān)聯(lián)。Bomivelli等[10]報(bào)道MHD患者抑郁癥不僅與低血紅蛋白水平相關(guān)，還與血中高CRP水平呈強(qiáng)相關(guān)。國內(nèi)倪麗等[11]對64例MHD患者進(jìn)行抑郁相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MHD患者抑郁癥狀與婚姻狀況、腎性貧血、慢性炎癥及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)，其中婚姻狀況、血紅蛋白水平可能是重要的相關(guān)因素，但未發(fā)現(xiàn)CRP與抑郁癥有顯著相關(guān)性。關(guān)于CRP與MHD患者抑郁關(guān)系研究的差別可能與各研究中樣本數(shù)量以及MHD患者的治療狀況不同等諸多因素有關(guān)。近年來，有不少研究[12]還發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)與維持血液透析患者內(nèi)瘺失功相關(guān)，內(nèi)瘺失功組的血清CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子明顯高于內(nèi)瘺通暢組。

本研究亦使用BECK抑郁自評表觀察了血液透析內(nèi)瘺失功和通暢組MHD患者抑郁情況，結(jié)果顯示內(nèi)瘺失功的患者較內(nèi)瘺通暢的患者不僅更容易患有抑郁癥而且抑郁癥狀更嚴(yán)重。作者同時(shí)對既往文獻(xiàn)中報(bào)道的與透析患者抑郁癥相關(guān)的一些明確的指標(biāo)如性別、血紅蛋白、血磷及血白蛋白水平在內(nèi)瘺失功和通暢組中均進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)在2組MHD患者中沒有差別。雖然以往研究報(bào)道微炎癥狀態(tài)與透析患者的抑郁有相關(guān)性，但關(guān)于CRP在MHD患者抑郁中所起的作用目前尚不明確，而既往多個(gè)研究均報(bào)道CRP在內(nèi)瘺失功患者中升高的趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺失功組CRP水平高于內(nèi)瘺通暢組，可能與內(nèi)瘺失功組內(nèi)皮細(xì)胞受損，炎癥因子升高有關(guān)，關(guān)于CRP對于內(nèi)瘺失功患者抑郁狀態(tài)的影響需要進(jìn)一步深入研究。

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Influence of fistula dysfunction on the depression state in patients with maintenance hemodialysis

YUAN Li1, SHEN Yan2, DING Wenbin3, FAN Yaping1

(1.DepartmentofNephrology,TheAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001; 2.DepartmentofNephrology; 3.DepartmentofInterventionalMedicine,TheSecondAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu, 226001)

Objective To investigate the influence of fistula dysfunction on the depression state in maintenance hemodialysis (MHD) patients. Methods Ninety-two patients with MHD were selected in this study and were evaluated by Beck Depression Inventory (BDI). They were divided into dysfunctional fistula group and functional fistula group, 46 cases in each group. Their basic clinical information, demographic characteristics and laboratory parameters were also collected and analyzed. Results Based on the BDI, 77 cases (87%) were identified as depression symptoms in 92 MHD patients. The BDI scores were significantly higher in dysfunctional fistula group than functional fistula group (P<0.05). There was significant difference in the degree of depression between two groups (P=0.008). Compared with functional fistula group, the dysfunctional fistula group had lower depression score (P=0.011)and higher proportion of MHD patients with severe depression(P=0.011). The incidence rate of mild depression was similar between two groups. There were no significant differences in gender, age, duration of dialysis, hemoglobin, working condition, serum albumin, phosphorus and iPTH between two groups. Serum CRP was (15.4±5.3) in dysfunctional fistula group, which was significantly higher than (4.56±0.89) in functional fistula group (P<0.05). Conclusion The incidence rate and severity of depression are higher in MHD patients with dysfunctional fistula than the patients with functional fistula.

depression; uremia; fistula; hemodialysis

2016-09-16

國家自然科學(xué)青年基金項(xiàng)目(No.81200490); 江蘇省“六大人才高峰”第九批高層次人才(2013-WSN-072)

范亞平, E-mail: fanyp19107@medmail.com

R 459.5

A

1672-2353(2016)23-050-04

10.7619/jcmp.201623015