李 靜, 額爾敦, 李繼平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010017)

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慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者兩種通氣模式應(yīng)用效果比較

李 靜, 額爾敦, 李繼平

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010017)

目的 探討兩種不同呼吸機(jī)通氣模式對慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭患者的影響。方法 85例COPD合并呼吸衰竭患者分為2組，觀察組(n=41)患者采用適用性支持通氣模式(ASV), 對照組(n=44)患者采用壓力支持通氣模式(PSV)和同步間歇指令通氣模式(SIMV)。結(jié)果 2組患者HR、呼吸頻率、MAP、pH、SpO2、p(O2)、p(CO2)及p(A-a)O2指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。觀察組MRV顯著高于對照組(P<0.01), 潮氣量(VT)顯著低于對照組 (P<0.01)。觀察組患者吸氣流量顯著高于對照組(P<0.01), 呼吸比、氣道閉合壓顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 相比SIMV+PSV模式, ASV通氣模式可以維持COPD伴呼衰患者自主呼吸功能。

通氣模式; 慢性阻塞性肺疾病; 呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性的氣流阻塞為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床上患者主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎、肺氣腫，隨著病情加重可發(fā)展為呼吸衰竭，病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[1]。COPD伴呼吸衰竭的患者多給予抗感染、支氣管擴(kuò)張劑等藥物治療，對于藥物治療無效的患者就要使用呼吸機(jī)輔助通氣治療[2]。呼吸機(jī)機(jī)械通氣模式可分為控制通氣(CMV)、輔助通氣(AV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)、適用性支持通氣(ASV)、持續(xù)氣道正壓/呼氣末正壓通氣(CPAP/PEEP)等[3]，研究[4]表明ICU醫(yī)生常用的通氣模式主要為SIMV、PSV和SIMV+PSV%。本研究比較兩種不同呼吸機(jī)通氣模式對COPD伴呼吸衰竭患者血氣、呼吸功能的影響及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2013年1月—2014年6月在本院接受治療的85例COPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料，觀察組(n=41)患者采用適用性支持通氣模式(ASV), 其中男28例，女13例，平均年齡(67.3±5.4)歲，病程為(10.4±3.2)年。對照組(n=44)患者采用壓力支持通氣模式(PSV)和同步間歇指令通氣模式(SIMV), 其中男25例，女19例，平均年齡(66.1±4.9)歲，病程為(9.6±4.3)年。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、吸煙及飲酒史資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。入選的研究對象均采用中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，排除患有氣胸、肺大泡、心腦血管疾病、肝腎功能疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤的患者。

表1 2組患者一般臨床資料比較

1.2 方法

觀察組調(diào)整呼吸機(jī)模式為ASV模式，輸入患者理想體質(zhì)量，通氣百分比為100%, ASV模式壓力觸發(fā)范圍為1.5～2.5 cmH2O, 壓力上升時間為25 ms。通氣1 h后進(jìn)行血氣檢查并記錄呼吸機(jī)和心電監(jiān)護(hù)上監(jiān)測數(shù)據(jù)。

對照組呼吸機(jī)模式調(diào)整為PSV+SIMV模式，患者潮氣量(VT)設(shè)定為8～10 mL/kg, PSV水平設(shè)定為10～12 cmH2O, 觸發(fā)范圍設(shè)定為1.5～2.5 cmH2O, 呼吸比為1∶2, 通氣1 h后進(jìn)行血氣檢查并記錄呼吸機(jī)和心電監(jiān)護(hù)上監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者心率(HR)、呼吸頻率、平均動脈壓(MAP)、pH、氧飽和度(SpO2)、動脈氧分壓[p(O2)]、動脈二氧化碳分壓[p(CO2)]及動脈肺泡氧分壓差[p(A-a)O2]指標(biāo)水平；比較2組患者呼吸指令頻率通氣(MRV)、潮氣量(VT)及通氣總時間(MV); 比較2組患者呼吸功能參數(shù)吸氣流量(Fins)、呼氣流量(Fexp)、呼吸比(I/E)及氣道閉合壓(P0.1)水平；比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者各項生命體征和血氣指標(biāo)分析

2組患者HR、呼吸頻率、MAP、pH、SpO2、p(O2)、p(CO2)及p(A-a)O2指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者各項生命體征和血氣指標(biāo)分析

2.2 2組患者呼吸形式參數(shù)比較

觀察組患者M(jìn)RV顯著高于對照組(t=8.615,P<0.01)。觀察組患者VT顯著低于對照組(t=10.53,P<0.01)。2組患者M(jìn)V水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.90,P=0.061)。見表3。

表3 2組患者呼吸形式參數(shù)比較

與對照組比較, **P<0.01。

2.3 2組患者呼吸功能參數(shù)比較

觀察組患者Fins顯著高于對照組(t=7.43,P<0.001)。觀察組患者I/E、P0.1顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者Fexp比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.541,P=0.589)。見表4。

表4 2組患者呼吸功能參數(shù)比較

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組中發(fā)生通氣不足1例，氣壓傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.88%。對照組中發(fā)生通氣不足4例，通氣過度2例，氣壓傷3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.45%。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=4.571,P=0.032)。

3 討 論

COPD患者由于呼吸道及外周肺組織受到細(xì)菌感染，呼吸道表面黏膜發(fā)生水腫、支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致患者氣道發(fā)生狹窄，肺泡彈性纖維結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞，肺組織呼吸驅(qū)動力下降[5]。此時患者通氣與換氣功能受限，持續(xù)性的氣流受限可以使肺內(nèi)殘氣量增加，肺內(nèi)過度充氣進(jìn)一步導(dǎo)致肺功能下降，容易引起機(jī)體血液黏稠、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生[6]。當(dāng)氣流受限的情況進(jìn)一步加重時，機(jī)體肺的呼吸功能超過人體可代償?shù)姆秶梢鸷粑∑?，患者易發(fā)展成呼吸衰竭、肺性腦病和多器官損傷，嚴(yán)重時危及患者生命[7]。臨床上對于此類患者多采用藥物聯(lián)合機(jī)械通氣的方法進(jìn)行治療。有文獻(xiàn)[8]報道，機(jī)械通氣可以有效改善患者組織缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，減輕患者氣道阻力，臨床治療效果已得到肯。

本研究發(fā)現(xiàn), 2組患者在HR、呼吸頻率、MAP、pH、SpO2、p(O2)、p(CO2)及p(A-a)O2指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明兩種呼吸模式對COPD伴呼吸衰竭患者部分生命體征和血氣指標(biāo)上影響水平相當(dāng)，都可以有效降低患者心率、呼吸頻率，提高患者的肺的通氣功能，改善二氧化碳潴留的癥狀。ASV模式可以讓呼吸機(jī)自動反饋，根據(jù)患者呼吸力學(xué)特征和流量變化，自動調(diào)節(jié)MRV和壓力輸出，可以維持患者的自主呼吸功能[9]。作者發(fā)現(xiàn)ASV組患者M(jìn)RV顯著高于SIMV+PSV組患者, ASV組患者VT低于SIMV+PSV組，說明ASV是一種潮氣量較大和指令呼吸頻率較小，與通氣總時間無關(guān)的一種通氣模式，這種通氣模式可以通過深慢呼吸有效改善患者缺氧癥狀，是接近于生理呼吸模式的一種呼吸形式[10]。有研究[11]表明，單獨采用SIMV模式對于自主呼吸存在的患者，在一定程度上可增加呼吸肌做功，容易導(dǎo)致呼吸肌疲勞，誘發(fā)呼衰。如果患者病情惡化，肺通氣功能受損，自主呼吸消失等情況的出現(xiàn)容易造成患者通氣不足，影響治療效果。對于PSV模式可以協(xié)調(diào)患者吸氣流速和呼吸機(jī)供氣方式相一致，有效改善患者自主呼吸功能，但是對于氣道阻力增加或肺順應(yīng)性下降的患者，此種通氣模式不能保證足夠的潮氣量。臨床研究[12]發(fā)現(xiàn)，對于呼吸中樞驅(qū)動抑制和呼吸力學(xué)不穩(wěn)定的患者慎用PSV模式。由于兩種通氣方法各自存在不足，實踐中常常采取SIMV+PSV模式來治療COPD伴呼衰的患者，可以有效保證低通氣量和維持患者自主呼吸功能。

[1] Rennard S I, Sin D D, Tashkin D P, et al. The Relationship among COPD Severity, Inhaled Corticosteroid Use, and the Risk of Pneumonia[J]. Ann Am Thorac Soc, 2015, 12(10): 1587-1589.

[2] Shaughnessy A F. Physician Assessment of COPD Does Not Match Spirometry Results[J]. Am Fam Physician, 2015, 92(7): 635-640.

[3] Kirakli C, Naz I, Ediboglu O, et al. A randomized controlled trial comparing the ventilation duration between adaptive support ventilation and pressure assist/control ventilation in medical patients in the ICU[J]. Chest, 2015, 147(6): 1503-1509.

[4] Robinson BR, Blakeman TC, Toth P, et al. Patient-ventilator asynchrony in a traumatically injured population[J]. Respir Care, 2013, 58(11): 1847-1855.

[5] North M. Improving outcomes with online COPD self-care[J]. Nurs Times, 2015, 111(30/31): 22-23.

[6] Wang WQ, Huang HL, Zhu S, et al. High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Patients with Acute Myocardial Infarction in Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Clin Lab, 2015, 61(8): 1083-1093.

[7] Nantsupawat N, Nantsupawat T, Limsuwat C, et al. Factors Associated With Reintubation in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Qual Manag Health Care, 2015, 24(4): 200-206.

[8] Gunther J H, Borning P, Bahlmann L. Faulty internal tube in a co-axial ventilation tube system: cause of a massive postoperative hypercapnia[J]. Anaesthesist, 2013, 62(3): 197-200.

[9] 曾惠清, 陳波, 張孝斌, 等. 不同通氣模式下慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2013, 12(4): 362-365.

[10] Farah R, Makhoul N. Optimal time needed for withdrawal of mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Isr Med Assoc J, 2011, 13(10): 609-612.

[11] Robinson B R, Blakeman T C, Toth P, et al. Patient-ventilator asynchrony in a traumatically injured population[J]. Respir Care, 2013, 58(11): 1847-1855.

[12] Nava S, Bruschi C, Fracchia C, et al. Patient-ventilator interaction and inspiratory effort during pressure support ventilation in patients with different pathologies[J]. Eur Respir J, 2010, 10(1): 177-183.

Effect comparison between two ventilation modes in treatment of chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure

LI Jing, E Eedun, LI Jiping

(DepartmentofRespiratoryMedicine,ThePeople′sHospitalofInnerMongoliaAutonomousRegion,Hohhot,InnerMongolia, 010017)

Objective To investigate the effects of two ventilation modes on treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with respiratory failure. Methods A total of 85 COPD patients with respiratory failure were divided into two groups. The observation group (n=41) was given ASV, while the control group (n=44) was given PSV and SIMV. Results There were no significant differences in HR, respiratory frequency, MAP, pH, SpO2, p(O2), p(CO2) and p(A-a) O2between two groups (P>0.05). MRV of observation group was significantly higher than that of control group (P<0.01), and VTwas significantly lower than controls (P<0.01). Suction flow rate in observation group was significantly higher than that in the control group (P<0.01), and breathing rate, airway closure pressure in observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). Incidence rate of complications in observation group was significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion Compared with SIMV plus PSV model, ASV ventilation model can maintain the spontaneous breathing function of COPD patients with respiratory failure.

ventilation mode; chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure

2016-09-23

R 441.8

A

1672-2353(2016)23-026-03

10.7619/jcmp.201623008