薛彥俊，傅文杰，李 萍

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單孔腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌的治療價值

薛彥俊，傅文杰，李 萍

單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)；多孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)；結(jié)直腸癌手術(shù)

目前，自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)避免了手術(shù)對身體表面產(chǎn)生的任何瘢痕手術(shù)，是所有醫(yī)師的最終追求。最新調(diào)查顯示，患者因為瘢痕原因，更接受自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)，表明了手術(shù)瘢痕對患者選擇手術(shù)方式的影響極大。然而，由于手術(shù)路徑局限和操作方法的生疏等缺陷，NOTES的發(fā)展緩慢，NOTES需要切開胃、腸或引道等器官，容易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此NOTES完全被人們接受仍需要經(jīng)過很長的過程[3,4]。由于NOTES仍處于早期發(fā)展階段，單切口腹腔鏡手術(shù)(single-incisionlaparoscopiccoletomy,SILS)漸漸進(jìn)入人們的視野，1997由Navarra教授報道了第一例SILS，SILS治療良性疾病被人們廣泛認(rèn)可[5]，廣泛運用于闌尾手術(shù)、脾切除術(shù)、腎切除術(shù)、前列腺手術(shù)、胃切除術(shù)等[6,7]。但是很少運用于惡性腫瘤患者[8,9]，在2008年報道了第一個單切口腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)[10,11]，Leroy等[12]報道了第一個單孔腹腔鏡下乙狀結(jié)腸手術(shù)，2009年之后，SILS廣泛運用于結(jié)直腸的良、惡性疾病[13-15]。雖然這技術(shù)已經(jīng)被外科醫(yī)師患者所接受，但SILS手術(shù)的程序和工具仍然在研究、改進(jìn)階段。SILC有更好的美容效果，因為SILC通過肚臍進(jìn)行操作，手術(shù)傷口隱藏在肚臍內(nèi)，不留下任何明顯可見的腹部的瘢痕。盡管傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)不斷的改良，機器人手術(shù)的出現(xiàn)，仍需要3～6個腹部切口完成手術(shù)。每個切口具有出血，切口疝，或內(nèi)部器官損傷等風(fēng)險[16]。

本文通過綜合研究既往發(fā)表的8篇相關(guān)文章[17-24]，研究SILC安全性和有效性，相比較MLC，SILC潛在的好處。

1 資料與方法

1.1 一般數(shù)據(jù) 檢索Pubmed、Embase、萬方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫2000-01-01至2014-12-30公開發(fā)表的關(guān)于SILC和MLC的文獻(xiàn)，檢索主題詞包括“Single-incisionlaparoscopicsurger(單孔腹腔鏡手術(shù))” “multiportlaparoscopicsurgery(多孔腹腔鏡手術(shù))”or“Standardlaparoscopic(標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù))” 或者“traditionallaparoscopiccolectomy(傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù))”“colorectal(結(jié)直腸)”and“cancer(癌癥)” 檢索語種為英語和中文。

1.2 方法 由3位研究者分別按照提供的檢索策略和提供的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行獨立檢索，并對不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行排除，然后進(jìn)行相互評閱，意見不統(tǒng)一時，咨詢相關(guān)專家，由集體討論、課題組成員協(xié)商解決。提取相關(guān)信息包括：文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、研究對象地區(qū)、隨訪時間、平均年齡、性別等。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究內(nèi)容包括隨機對照或者非隨機對照的SILC和MLC的比較；(2)文獻(xiàn)中至少提供1項并發(fā)癥患者對比的信息；(3)結(jié)直腸惡性疾病患者；(4)既往沒有腹部手術(shù)患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)個案報道；(2)文章數(shù)據(jù)不全或者是有爭議性的文章；(3)腹腔嚴(yán)重粘連患者，所納入研究都按照QUOROM聲明進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評價和篩選。

2 結(jié) 果

2.1 文章檢索結(jié)果 共有112篇論文從數(shù)據(jù)庫中提取出。通過研究摘要，42篇文章不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被排除，通過閱讀所剩下的34篇文章， 13篇文章研究結(jié)直腸疾病，包括良惡性，5篇論文非中英文論文，8篇沒有數(shù)據(jù)提取。最后剩下8篇文章納入研究(圖1)。

2.2 納入文章的一般結(jié)果 8篇關(guān)于SILC和MLC的比較的研究符合要求，發(fā)表于2000-01-01至2014-12-30，共計547例患者，其中SILC手術(shù)227例，MLC手術(shù)330例。

圖1 納入文獻(xiàn)的選擇

2.2.1 手術(shù)時間 8篇文章(547例患者)提供關(guān)于手術(shù)時間的數(shù)據(jù)，SILC手術(shù)時間在59～405min，平均為172.5min，相比較MLC(171.5min)，SILC需要稍長的手術(shù)時間，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為0.65[95% CI:( -14.74～16.04);P=0.93, 圖2]。

圖2 SILC VS MLC的手術(shù)時間的Meta分析

2.2.2 術(shù)中出血量 7篇文章(515例患者)提供關(guān)于術(shù)中出血量的數(shù)據(jù)，SILC術(shù)中出血量在9～1300ml，平均為75.8ml，相比較MLC(120.7ml)，SILC明顯減少術(shù)中出血，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為-32.54[95% CI:( -62.96～-2.11);P=0.04, 圖3]。

2.2.3 中轉(zhuǎn)率 6篇文章(402例患者)提供關(guān)于術(shù)中中轉(zhuǎn)的數(shù)據(jù)，在SILC中，共有10人需要中轉(zhuǎn)，術(shù)中中轉(zhuǎn)率為4.4%，相比較MLC(4.5%)，SILC有著相似的中轉(zhuǎn)率，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為0.89[95% CI:( 0.40～1.98);P=0.78, 圖4]。

圖3 SILC VS MLC的術(shù)中出血量的Meta分析

圖4 SILC VS MLC的中轉(zhuǎn)率的Meta分析

2.2.4 住院時間 7篇文章(368例患者)提供關(guān)于住院時間的數(shù)據(jù)，SILC住院時間在2～17d，平均為5.7d，相比較MLC(6.7d)，SILC明顯縮短了住院時間，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為-1.38[95%CI:( -2.27～-0.49);P=0.002, 圖5]。

圖5 SILC VS MLC的住院時間的Meta分析

2.2.5 淋巴清掃 6篇文章(432例患者)提供關(guān)于淋巴清掃的數(shù)據(jù)，SILC平均淋巴清掃數(shù)為19.4枚，相比較MLC(19.4枚)，SILC淋巴清掃數(shù)目相同，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為1.71[95%CI:( -0.59～-4.01);P=0.15, 圖6]。

圖6 SILC VS MLC的淋巴清掃的Meta分析

2.2.6 腫瘤遠(yuǎn)端切除距離 4篇文章(359例患者)提供關(guān)于腫瘤遠(yuǎn)端切除距離的數(shù)據(jù)，SILC腫瘤遠(yuǎn)端切除距離在1～29.5cm，平均為10.1cm，相比較MLC(8.38cm)，SILC切除的距離更長，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為2.15[95%CI:( 0.7～3.61);P=0.004, 圖7]。

圖7 SILC VS MLC的腫瘤遠(yuǎn)端切除距離的Meta分析

2.2.7 腫瘤近端切除距離 4篇文章(327例患者)提供關(guān)于腫瘤近端切除距離的數(shù)據(jù)，SILC腫瘤近端切除距離在4～63.7cm，平均為14.9cm，相比較MLC(10.9cm)，SILC在腫瘤近端切除的距離更長，Meta分析結(jié)果提示兩者之間的差異為0.72[95%CI:( -0.76～2.21);P=0.34, 圖8]。

圖8 SILC VS MLC的腫瘤近端切除距離的Meta分析

2.2.8 并發(fā)癥 7篇文章(495例患者)提供關(guān)于并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，在SILC中，共有33人出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為16.5%，相比較MLC(22%)，SILC出現(xiàn)的并發(fā)癥更少，Meta分析結(jié)果提示0.72[95%CI:( 0.43～1.18);P=0.19, 圖9]。

圖9 SILC VS MLC的并發(fā)癥的Meta分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，與MLC相比，SILC的并發(fā)癥和術(shù)中出血更少。在手術(shù)時間，轉(zhuǎn)換率，淋巴清掃，切除的腫瘤范圍等方面，與MLC的效果相似，SILC并沒有顯著縮短住院時間。

SILC的技術(shù)難度在中國以及其他國家進(jìn)行了廣泛的討論。SILC發(fā)展緩慢的原因是缺乏先進(jìn)的腹腔鏡技術(shù)和靈活的器械，隨著自然腔道內(nèi)鏡腔道手術(shù)器械的發(fā)展，SILC已深入廣泛的運用于外科手術(shù)，SILC的主要困難是有關(guān)三角測量，組織回縮，外部和內(nèi)部儀器碰撞的問題，以及手術(shù)的視野。 由于缺乏有力的證據(jù)以及合適的手術(shù)器械，很多專家學(xué)者并不認(rèn)為在結(jié)直腸手術(shù)中SILC更優(yōu)于MLC，然而，經(jīng)過適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)后，SILC治療結(jié)直腸惡性疾病不僅在腫瘤學(xué)上有效，安全，而且在技術(shù)上說明了使用多端口腹腔鏡器械和一些懸浮反式頂針是可行的。本研究發(fā)現(xiàn)，與MLC相比，SILC出現(xiàn)更好的恢復(fù)和更少的出血。

淋巴切除(LN)的平均數(shù)量在兩組相似。在結(jié)直腸癌患者,LN切除是重要的分期及具有預(yù)后和治療意義。2012年NCC指南提示治療結(jié)腸癌至少清掃12個淋巴結(jié)[25]，本研究發(fā)現(xiàn)所有手術(shù)平均LN>18，腫瘤切緣影響著患者的療效，也是評估手術(shù)方式的一個重要的臨床指標(biāo)[26]，本研究提示：所有的腫瘤切緣陰性達(dá)到R0切除，兩組的平均腫瘤切緣距離達(dá)到8cm,所有的納入文章顯示，沒有一例患者因為手術(shù)切緣<5cm而出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和局部轉(zhuǎn)移的?？偟膩碚f，這些數(shù)據(jù)表明，SILC和MLC結(jié)直腸惡性腫瘤切除是安全的，在腫瘤學(xué)切除的范圍是足夠的。惡性腫瘤注重患者的生存時間，關(guān)于SILC和MLC的長期隨訪結(jié)果未見報道，待進(jìn)一步研究。

筆者疑惑新的微創(chuàng)方法是否危及腫瘤根治的原則,增加并發(fā)癥和病死率,大大提高治療的總成本。隨機對照試驗顯示SILC減少總體的并發(fā)癥。然而,主要并發(fā)癥并沒有減少，研究結(jié)果的取得主要是個別單中心不確定的并發(fā)癥的影響。SILC由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師患者實施,因此減少并發(fā)癥。需要更大型隨機研究,更嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，來提供SILC可以減少并發(fā)癥的證據(jù)。在SILC領(lǐng)域,一個常見的觀點是,SILC導(dǎo)致更多的再入院。30d隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)SILC可能不會減少發(fā)病率。然而,目前的數(shù)據(jù)，沒有足夠的證據(jù)證明SILC優(yōu)于MLC，更為嚴(yán)格的臨床試驗以及更多的證據(jù)來證明SILC可以作為結(jié)直腸惡性疾病治療的黃金標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡手術(shù)已是結(jié)直腸外科發(fā)展的趨勢，單孔腹腔鏡手術(shù)因其進(jìn)一步減少腹壁創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、切口美觀等潛在優(yōu)勢，已成為近年結(jié)直腸外科領(lǐng)域的研究熱點。目前的研究提示：SILC對結(jié)直腸良性疾病是安全的，但由于缺少長期的隨訪結(jié)果，SILC對惡性疾病的安全性有待進(jìn)一步研究，本研究對SILC結(jié)直腸手術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行了全面的分析以及手術(shù)時間和住院時間長短位數(shù)分別與MLC相媲美。SILC在淋巴清掃量，腫瘤遠(yuǎn)端切緣距離，腫瘤的近側(cè)切緣距離方面是可以接受的。然而，SILS等提出的優(yōu)勢(術(shù)后首次腸運動，減少術(shù)后疼痛)仍未經(jīng)證實。雖然SILC在的結(jié)直腸癌的治療中對患者具有高度的吸引力，然而這種手術(shù)不能推廣到所有的人群。需要進(jìn)一步調(diào)查的領(lǐng)域包括SILC的術(shù)后疼痛和患者滿意度的MLC相比方面的潛在好處，雖然初步研究結(jié)果已證實該技術(shù)安全、可行，但由于其操作技術(shù)的難點、手術(shù)指征相對局限及單孔器械費用昂貴等問題，其目前在國內(nèi)外仍未廣泛應(yīng)用于臨床。但是隨著經(jīng)濟和技術(shù)的發(fā)展，特別是國內(nèi)結(jié)直腸疾病譜的分布，單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)必然會成為更多年輕結(jié)直腸癌患者的選擇。進(jìn)行大規(guī)模前瞻性臨床研究為該技術(shù)提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也是勢在必行的。長期的隨訪結(jié)果來證實SILC對結(jié)直腸腫瘤的安全性是必要的。

總之，本研究表明，SILC對治療結(jié)直腸惡性疾病是安全的和有效的，但是我們?nèi)匀粦?yīng)該謹(jǐn)慎對待SILC，特別是SILC治療結(jié)直腸惡性疾病，大量的關(guān)于SILC和MLC的隨機對照試驗的長期隨訪迫切需要。

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(2016-07-21收稿 2016-09-27修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

薛彥俊，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

225003 揚州，武警江蘇總隊醫(yī)院普外科

傅文杰，E-mail：906597612@qq.com

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