謝 芳，湯蘇陽，張董曉，孫宇建，東 浩，付 娜，王 純，黃 巧，趙文潔

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肌骨超聲引導下穿刺抽膿治療乳腺膿腫67例

謝 芳1，湯蘇陽2，張董曉1，孫宇建1，東 浩1，付 娜1，王 純1，黃 巧1，趙文潔1

乳腺膿腫；肌骨超聲

乳腺膿腫常見于哺乳期急性乳腺炎或者非哺乳期乳腺炎膿腫期，既往對于乳腺膿腫采取切開排膿的手術方式, 對于哺乳期的患者,常常需要斷奶以配合治療，痛苦大,乳房瘢痕明顯。肌骨超聲傳統(tǒng)上是指應用于肌肉骨骼系統(tǒng)的超聲診斷技術，可以監(jiān)測實時動態(tài)影像。用于介入性操作的引導，可以達到“可視化”操作，以提高穿刺成功率和達到診治效果的目的。筆者對乳腺膿腫采取肌骨超聲引導下穿刺抽膿的方法, 取得了很好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015-03至2015-12首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科收治乳腺膿腫67例，男2例, 女65例。年齡23～57歲，平均37.2歲。漿細胞性乳腺炎膿腫期32例，哺乳期乳腺膿腫35例。超聲下膿腔最大12 cm×8 cm，最小2 cm×2 cm。膿液抽吸量最少為1.5 ml，最多為500 ml。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷標準》(2012年版)符合漿細胞性乳腺炎及哺乳期乳腺炎的診斷。

1.2.2 納入標準 (1)符合上述診斷標準；(2)符合膿腫期診斷標準；(3)年齡18～60歲；(4)新發(fā)膿腫，未在膿腫部位進行針對治療；(5)單發(fā)膿腫，基本液化完全，超聲可見明顯液性暗區(qū)，膿腔內(nèi)分隔≤1，無表面破潰及溢膿；(6)知情同意，志愿受試。

1.2.3 排除標準 (1)合并乳腺良性或惡性腫瘤者；(2)嚴重懼針或針具過敏者；(3)合并心腦血管或肝腎功能不全者以及凝血功能障礙者。

1.2.4 方法 儀器采用美國GE超聲，型號為Vscan，采用高頻線陣探頭，頻率11～15 MHz，在超聲探頭探及膿腫液化與體表最近距離處做一標記, 按無菌操作要求穿刺, 用1%利多卡因局部麻醉以16號粗針頭作為穿刺針,肌骨超聲觀察下可見針道及其動態(tài)軌跡(圖1)，邊穿刺邊回抽, 直至抽吸不到膿液時, 再用探頭探查一下, 依實際情況調整進針深度或方向,或讓患者變一下體位, 盡量抽吸干凈。用超聲探頭監(jiān)視、定位及觀察抽吸情況。穿刺完畢局部墊棉綁縛，胸帶固定。一般24 h后復診復查超聲，有膿液,則再行穿刺抽膿。

圖1 肌骨超聲下針頭進入乳腺膿腫膿腔內(nèi)部

1.4 結果 本組20例1次穿刺抽膿, 35例穿刺2次, 12例穿刺3次以上。疼痛時間為(11±3)d，炎性反應消退時間(9±2)d，換藥(3±1)次。67例均無不良反應及并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 討 論

哺乳期乳腺膿腫或者非哺乳期乳腺炎膿腫期被認為是治療的關鍵時期[1]。以往對于乳腺膿腫的治療一致意見是盡早切開引流，早期切開排膿的確可以盡快控制炎性反應，達到阻止感染進一步擴散的目的[2]。但是傳統(tǒng)的切開方式由于創(chuàng)傷較大，有可能要多次換藥，痛苦較大，甚至有可能造成乳房形態(tài)的損傷，從而影響乳房的美感。越來越多的促使臨床尋求更加微創(chuàng)的方式，如小切口負壓引流，超聲引導下穿刺抽膿，超聲引導下旋切引流等[3-6]。大部分學者認為以上方法是治療乳腺膿腫較為微創(chuàng)和經(jīng)濟的方法，且療效差異并無統(tǒng)計學意義。并且小切口法抽膿或者超聲引導下旋切引流均存在操作受限或者衛(wèi)生經(jīng)濟成本高等問題。筆者認為，超聲引導下穿刺抽膿是適合多次實施且在門診能夠完成的操作。

筆者認為，對膿腫液化區(qū)大于2cm×2cm者即可采用穿刺抽膿法。在常規(guī)治療的同時經(jīng)超聲定期檢查, 一旦膿腫液化則采用超聲引導穿刺抽膿法。為了更好地使用本方法, 筆者認為還應注意以下幾點: (1)一定要在超聲引導下進行此項操作，傳統(tǒng)抽膿往往根據(jù)觸診確定穿刺位置，但觀察膿腔最佳穿刺點有時跟波動感較強位置并不一致，且膿腔有可能形態(tài)并不規(guī)則或者存在多房的情況；(2)在行超聲檢查時, 按壓探頭的力量要適當, 防止當膿腫張力較高時, 因不適當用力導致膿腫破潰；(3)穿刺后墊棉綁縛，胸帶固定，24h后復診，盡量加壓包扎48h以上或更長的時間，這樣不僅可以局部加壓止血，同時也可以促進囊壁的閉合和膿液的形成。筆者觀察，壓迫的效果較好，常常使治療周期縮短。

肌骨超聲傳統(tǒng)上應用于骨關節(jié)外科、風濕科、康復科、神經(jīng)外科等專業(yè)領域。由于其具有的高分辨率和實時監(jiān)測動態(tài)圖像的特點，越來越多的將其應用到一些介入性的診療和操作當中，如神經(jīng)阻滯、關節(jié)腔注射、軟組織活檢等等[7，8]。 傳統(tǒng)的超聲下穿刺為先行超聲檢查精確測量以確定穿刺點及進針入路與深度，然后術者通過盲穿到達目標。肌骨超聲的應用可以實現(xiàn)實時動態(tài)影像監(jiān)測下可視化操作，可直接觀察和引導針尖到達靶組織，超聲實時引導可明顯提高穿刺的成功率。因此筆者將肌骨超聲應用到乳腺膿腫的治療上, 實踐證明此項方法有如下優(yōu)點:(1)乳腺膿腫形態(tài)多樣，尤其漿細胞性乳腺炎膿腫形成期密度不均、常常具有多房膿腔的復雜積液，肌骨超聲對膿腫定位準確,可選取最佳路徑, 能避免傷及血管，安全性好。同時還可以監(jiān)視膿腫抽吸過程中的變化, 使膿液抽吸得更徹底，避免“干吸”；(2)與膿腫切開引流相比痛苦小、費用減少；(3) 肌骨超聲引導下穿刺操作簡便，同時可以監(jiān)測病灶變化，檢查時可同時進行醫(yī)患之間的互動與交流，提高患者的依從性，易于為醫(yī)患雙方接受；(4)對穿刺抽吸到的膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗, 使抗生素的選擇更合理、更有效, 避免了盲目用藥及濫用藥。(5)具有可重復性。如果復查超聲時發(fā)現(xiàn)還有膿液, 可再行穿刺抽膿,使療效更確切。

綜上所述, 筆者認為，肌骨超聲引導下穿刺抽膿治療乳腺膿腫是一種簡便、有效、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、易推廣的精準治療方法。

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(2016-07-11收稿 2016-10-16修回)

(責任編輯 岳建華)

國家自然科學基金(81573971);北京市自然科學基金(7162082);北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目(QN2015-19);北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目(JJ2015-13);北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)項目資助(2015-3-113)

謝 芳，碩士研究生，主治醫(yī)師。

1.100010,首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科；

2.100039 北京，武警總醫(yī)院皮膚再生醫(yī)學科

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