盧 翔，李向陽(yáng)，段 煒，顧 勇

?

胃食管連接部/賁門(mén)癌根治術(shù)術(shù)式選擇臨床療效分析

盧 翔，李向陽(yáng)，段 煒，顧 勇

目的 探討胃食管連接部/賁門(mén)癌根治性切除術(shù)及重建術(shù)式的臨床效果分析。方法 分析2004-10至2013-05行胃食管連接部/賁門(mén)癌根治切除術(shù)患者89例資料，其中26例為近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建(食管胃吻合組)，42例為全胃切除術(shù)后Roux-en-Y食管空腸吻合重建(食管空腸 Roux-en-Y吻合組)，21例行近端胃切除術(shù)后限制性雙通道折疊空腸間置重建(西京術(shù)式組)，比較3組患者手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及術(shù)后生存率。結(jié)果 食管胃吻合組手術(shù)時(shí)間、出血量均明顯少于另兩組(均P<0.05)；食管空腸 Roux-en-Y吻合組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于另兩組，但營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)方面不如另兩組(均P<0.05)；3組并發(fā)癥總發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但食管空腸Roux-en-Y吻合組傾倒綜合征發(fā)生率明顯高于另兩組(均P<0.05)；3組患者 1、3、5年生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978)。 結(jié)論 三種胃食管連接部/賁門(mén)癌手術(shù)生存率相似，近端胃切除術(shù)加食管殘胃吻合創(chuàng)傷性小，近端胃切除術(shù)加限制性雙通道折疊空腸間置重建術(shù)后生活質(zhì)量更高，臨床應(yīng)根據(jù)醫(yī)師手術(shù)技巧和患者實(shí)際情況選擇方案。

胃腫瘤；胃癌根治術(shù)；預(yù)后

在我國(guó)胃癌發(fā)病率逐年升高，是病例數(shù)最多的腫瘤類型之一，胃食管連接部/賁門(mén)癌屬近端胃癌的范疇，主要指胃小彎近食管下端高位癌、賁門(mén)癌以及胃底癌[1]。目前，主要有效治療方式仍然是手術(shù)治療，臨床采用的手術(shù)及重建方式較多，其手術(shù)治療方式的選擇一直存在較大爭(zhēng)議。部分學(xué)者支持全胃切除以降低反流概率[2，3]，且可避免切除不徹底；也有部分學(xué)者認(rèn)為，胃功能不能輕易去除，應(yīng)該保留部分胃。本研究旨在探討胃食管連接部/賁門(mén)癌根治性切除術(shù)及重建術(shù)式的臨床效果及術(shù)后生存率，為臨床治療術(shù)式選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2004-10至2013-05我院89例實(shí)施胃癌根治切除術(shù)患者，按照術(shù)式及重建方案分為3組。(1)食管胃吻合組：26例，實(shí)施近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建；男16例，女10例；年齡57～72 歲，平均(63.92±7.31)歲；臨床分期Ⅰ期4例，Ⅱ期6例，Ⅲ期16例。(2)食管空腸Roux- en- Y吻合組：42例，實(shí)施全胃切除術(shù)后Roux - en - Y食管空腸吻合重建；男27例，女15例；年齡55～71歲，平均(61.82±7.16)歲；臨床分期Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期27例。(3)西京術(shù)式組：21例，實(shí)施近端胃切除術(shù)后限制性雙通道折疊空腸間置重建；男14例，女7例；年齡 54～71歲，平均(60.84±7.62)歲；臨床分期Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期14例。3組患者性別、年齡、臨床分期等基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥50歲；(2)原發(fā)性胃癌，有病理診斷；(3)無(wú)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移[4]；(4)腫瘤整體位于胃部上1/3部位；(5)實(shí)施根治手術(shù)；(6)單純性手術(shù)，術(shù)前無(wú)上腹部手術(shù)史、無(wú)合并放化療；(7)患者及家屬對(duì)研究知情，且簽署知情同意書(shū)；(8)研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.3 治療方法

1.3.1 食管胃吻合組 實(shí)施近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建，患者全麻，根治性切除近端胃，并實(shí)施胃部周圍淋巴結(jié)清掃，術(shù)后重建實(shí)施食管斷端與殘胃后壁端側(cè)吻合重建。

1.3.2 食管空腸Roux-en-Y吻合組 全胃切除術(shù)后Roux-en-Y食管空腸吻合重建，患者全麻，根治性切除全胃，并實(shí)施胃部周圍淋巴結(jié)清掃，將十二指腸殘端縫合；重建方法：確認(rèn)Treitz韌帶位置，距離18 cm處將空腸離斷并將遠(yuǎn)端閉合，在閉端 4 cm位置處(空腸)將其與食管行側(cè)端吻合，同時(shí)確認(rèn)食管空腸吻合口位置，距離其40 cm位置處將空腸端側(cè)吻合。

1.3.3 西京術(shù)式組 限制性雙通道折疊空腸間置重建，患者全麻，根治性切除近端胃，并實(shí)施胃周淋巴結(jié)清掃。重建方式：(1)距屈氏韌帶20～25 cm處切斷近端空腸；(2)距空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端15～20 cm處對(duì)系膜緣做1/3～1/2空腸周徑的橫向切口，將空腸折疊縫合固定5～7 cm； (3)經(jīng)橫向切口或遠(yuǎn)側(cè)空腸斷端置入吻合器，行空腸食管端端或端側(cè)吻合，在空腸與胃之間置入約10 cm的空腸[5]；(4)空腸側(cè)壁切口與殘胃小彎行側(cè)側(cè)吻合；(5)與Roux-en-Y重建類似，距空腸殘胃吻合口約35 cm行空腸端側(cè)吻合。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、住院時(shí)間；(2)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：血清白蛋白變化率、血紅蛋白變化率、體質(zhì)量變化率；(3)并發(fā)癥；(4)術(shù)后生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采取單因素方差檢驗(yàn)，兩組間比較采取q檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，血清白蛋白變化率、血紅蛋白變化率、體質(zhì)量變化率采用中位數(shù)(M)表示，并采取秩和檢驗(yàn)，生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo) 食管胃吻合組手術(shù)時(shí)間明顯短于食管空腸Roux-en-Y吻合組、西京術(shù)式組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.212，P=0.001；t=6.955，P=0.003)；食管胃吻合組出血量明顯少于食管空腸Roux-en-Y吻合組、西京術(shù)式組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.213，P=0.000；t=3.543，P=0.022)；食管空腸Roux-en-Y吻合組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯多于食管胃吻合組、西京術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.066，P=0.004；t=3.198 ，P=0.028)；3組住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 胃食管連接部/賁門(mén)癌3組患者臨床指標(biāo)比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))住院時(shí)間(d)食管胃吻合組26181.52±43.26201.36±61.2715.91±5.5517.53±4.47食管空腸Roux-en-Y吻合組42250.40±51.72334.36±74.2725.14±7.2219.04±5.06西京術(shù)式組21232.24±46.90270.53±63.3420.22±6.6518.56±4.98F19.88311.23610.2241.208P0.0040.0110.0140.713

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) 隨訪1年，食管空腸Roux-en-Y吻合組血紅蛋白變化率、血清蛋白變化率分別為-5.2%、-3.8%，明顯高于食管胃吻合組和西京術(shù)式組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(KW=10.214，P=0.002；KW=7.156，P=0.011)，3組患者體質(zhì)量變化率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 胃食管連接部/賁門(mén)癌3組患者營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)比 (%)

2.3 并發(fā)癥 隨訪1年，3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但食管空腸Roux-en-Y吻合組傾倒綜合征發(fā)生率明顯高于食管胃吻合組和西京術(shù)式組(P<0.05，表3)。

2.4 術(shù)后生存率比較 隨訪3組患者1、3、5年生存率均相近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978，表4)。

表4 胃食管連接部/賁門(mén)癌3組患者1、3、5年生存率比較 (n；%)

3 討 論

胃食管連接部/賁門(mén)癌的手術(shù)切除主要分為全胃切除及近端胃切除，究竟選擇何種手術(shù)方式及重建手段，臨床一直有所爭(zhēng)議[6，7]，主要集中在不同切除方式對(duì)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)水平等方面的影響。《胃癌治療指南》(第3版)倡導(dǎo)：T1期作近端胃，大于T1期以上作全胃切除術(shù)；也有臨床醫(yī)師根據(jù)胃癌的臨床分期、病理分型、腫瘤大小、有無(wú)潰瘍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特征決定手術(shù)方式[8]。本研究結(jié)果顯示，近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建治療方案可以取得更少的手術(shù)時(shí)間以及出血量，創(chuàng)傷小，較為適合高齡低耐受力等胃癌患者，主要是近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建過(guò)程中只需要一個(gè)吻合口即可[9]，但是也因?yàn)樵撔g(shù)式只在近端實(shí)施了淋巴結(jié)清掃，因此淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯少于其他兩種術(shù)式。淋巴結(jié)清掃數(shù)量與患者預(yù)后之間的關(guān)系是否相關(guān)，本研究結(jié)果提示3種術(shù)式，淋巴結(jié)清掃方式及數(shù)量不一樣，但是1、3、5年生存率基本一致，與文獻(xiàn)結(jié)果類似，某種程度上暗示淋巴結(jié)清掃狀態(tài)不直接影響預(yù)后，也可能受到本研究研究樣本量較少影響，但做了3、5年生存率研究，因此不能揭示淋巴結(jié)清掃與預(yù)后之間準(zhǔn)確關(guān)系。

對(duì)營(yíng)養(yǎng)水平研究結(jié)果提示，全胃切除術(shù)后Roux-en-Y食管空腸吻合重建血紅蛋白變化率、血清蛋白變化率明顯高于其他兩種術(shù)式，與文獻(xiàn)[10，11]結(jié)果一致。全胃切除術(shù)Roux-en-Y食管空腸吻合重建后，患者蛋白水平低，主要原因是全胃切除，導(dǎo)致了大量胃蛋白酶及胃液缺失，降低了蛋白吸收率，同時(shí)，由于胃酸不足以及胃黏膜內(nèi)因子減少[12]，維生素B12吸收率降低，導(dǎo)致了貧血的發(fā)生，因此從蛋白水平改變結(jié)果來(lái)看，保留遠(yuǎn)端胃對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量意義較為顯著。3組患者體質(zhì)量均下降，下降8.8%～10.4%，與類似文獻(xiàn)[13]范圍基本一致，從體質(zhì)量減少角度來(lái)看，保留遠(yuǎn)端胃對(duì)術(shù)后保證體質(zhì)量沒(méi)有直接效果。全胃切除術(shù)后Roux-en-Y食管空腸吻合重建后患者傾倒綜合征發(fā)生率明顯較高，推斷主要原因是該術(shù)式導(dǎo)致患者術(shù)后進(jìn)食內(nèi)容物在重建消化道中流動(dòng)速度快[14]。近端胃切除術(shù)后食管殘胃吻合重建反流燒心發(fā)生率更高，但本研究統(tǒng)計(jì)有差距，可能與研究樣本量少有關(guān)，因此該術(shù)式后積極個(gè)體化用藥治療是必要的。

西京術(shù)式與之前單純的空腸間置相比，保留了間置空腸抗反流的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)空腸折疊保證了食物進(jìn)入殘胃再進(jìn)入空腸的梯度傳輸，避免了傾倒綜合征的發(fā)生；通過(guò)構(gòu)建十二指腸和空腸雙排出通道，降低了胃排空障礙的風(fēng)險(xiǎn)；空腸與胃小彎處吻合，既保持了殘胃在腹腔內(nèi)的正常姿態(tài)，又通過(guò)將殘胃大彎側(cè)斷端上提包繞折疊空腸，在一定程度上達(dá)到了賁門(mén)重建的效果，即胃空腸吻合處形成一個(gè)再建的His角，而折疊空腸處腸腔內(nèi)的黏膜又可形成瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，由內(nèi)而外形成完整的抗反流體系，更加符合生理狀態(tài)下賁門(mén)功能。此外，該術(shù)式通過(guò)折疊空腸間系膜的擠壓作用使空腸輸出袢腔道受壓，起到限制性空腸排出、增加十二指腸排出的作用，保證了正常的肝腸、膽腸反射，更加符合生理狀態(tài)。

綜上所述，目前針對(duì)胃食管連接部/賁門(mén)癌治療及重建術(shù)式較多，本研究結(jié)果提示3種胃食管連接部/賁門(mén)癌手術(shù)3、5年生存率基本一致，近端胃切除術(shù)加食管殘胃吻合創(chuàng)傷性小，近端胃切除術(shù)加限制性雙通道折疊空腸間置重建術(shù)后生活質(zhì)量更高，臨床應(yīng)根據(jù)醫(yī)師手術(shù)技巧及熟練程度、患者實(shí)際情況選擇手術(shù)方案。

[1] 王士祺, 尚 琳, 趙青川, 等. 胃食管連接部切除后的消化道重建方式[J]. 中華胃食管反流病電子雜志, 2015, 2(1):48-49.

[2] 鄒鎮(zhèn)洪, 牟廷裕, 鄧鎮(zhèn)威, 等. 完全腹腔鏡全胃切除胃癌根治術(shù)消化道重建方式的探討[J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, 17(8):844.

[3] Liese A D, Ma X G, Maahs D M,etal. Physical activity, sedentary behaviors, physical fitness, and their relation to health outcomes in youth with type 1 and type 2 diabetes:a review of the epidemiologic literature[J]. J Sport Health Sci, 2013, 2(1):21-38.

[4] Chu F Y, Wang J, Yao K W,etal. Effect of Xuefu Zhuyu Capsule on the symptoms and signs and health-related quality of life in the unstable angina patients with blood-stasis syndrome after percutaneous coronary intervention: a randomized controlledtrial[J]. Chin J Integr Med, 2010, 16(5):399-405.

[5] Tokunaga M，Ohyama S，Hiki N，etal． Endoscopic evaluation of reflux esophagitis after proximal gastrectomy: comparison between esophagogastric anastomosis and jejunal interposition[J]． World J Surg, 2008, 32(7) : 1473-1477.

[6] 李林浩, 馬 雷, 肖永來(lái), 等. 胃癌近端胃大部切除術(shù)消化道重建方式的臨床觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(14):961-964.

[7] Addo-Yobo E, Anh D D, El-Sayed H F,etal. Outpatient treatment of children with severe pneumonia with oral amoxicillin in four countries the MASS study[J].Trop Med Int Health,2011,16(8):995-1006.

[8] 院存珍，樊 晨.胃癌外科的綜合治療研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015,9(1)：111-113.

[9] Gacci M, Saleh O, Cai T,etal. Quality of life in women undergoing urinary diversion for bladder cancer: results of a multicenter study among long-term disease-free survivors[J]. Health Qual Life Outcomes,2013,11:11-43.

[10] 馮黎明. Roux-en-Y吻合在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(35):62-64.

[11] Souli M, Galani I, Antoniadou,etal. An outbreak of infection due to beta-Lactamase Klebsiella pneumoniae Carbapenemase 2-producing K. pneumoniae in a Greek University Hospital: molecular characterization, epidemiology, and outcomes[J]. Clin Infect Dis,2010, 50(3):364-373.

[12] Zhang X, He Y, Ding M. Simultaneous determination of tryptophan and kynurenine in plasma samples of children patients with Kawasaki disease by high-performance liquid chromatography with programmed wavelength ultraviolet detection[J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2009, 877(16/17):1678-1682.

[13] Druyts E, Thorlund K, Humphreys S,etal. Interpreting discordant indirect and multiple treatment comparison meta-analyses: an evaluation of direct acting antivirals for chronic hepatitis C infection[J]. Clin Epidemiol, 2013, 5:173-183.

[14] Zhang P, Li C, Li Y,etal. Proteomic identification of differentially expressed proteins in sea cucumber Apostichopus japonicus coelomocytes after Vibrio splendidus infection[J]. Dev Comp Immunol, 2014,44(2):370-377.

(2016-07-11收稿 2016-09-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Analysis of clinical curative effect of surgical options for esophagogastric junction/cardiac cancer

LU Xiang,LI Xiangyang,DUAN Wei,and GU Yong. Department of Gastrointestinal Surgery,Shaanxi Provincial Corps Hospital of Chinese Peoples’s Armed Police Force,Xi’an 710054,China

Objective To investigate the clinical efficacy and postoperative survival in esophagogastric junction / cardiac cancer patients undergoing different types of radical gastrectomy and reconstruction.Methods clinical records of 89 patients with esophagogastric junction / cardiac cancer undergoing radical gastrectomy between October 2004 and May 2013 were analyzed. Of these patients, 26 cases underwent proximal gastrectomy with esophageal-residual stomach anastomosis (Group A), 42 underwent total gastrectomy with esophagojejunal Roux-en-Y anastomosis (Group B), and 21 underwent proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction (Xijing Operation Group). Surgery-related parameters, postoperative complications, nutritional status and survival rat were compared between the three groups. Results The operative time and intraoperative blood loss in Group A were significantly decreased compared with the other two groups.The number of lymph nodes dissected was larger but the nutritional indexes were worse in Group B than in the other two groups (allP<0.05). There was no statistically significant difference in the incidence of overall postoperative complications between the three groups, but the incidence of dumping syndrome in Group B was significantly higher than in the other two groups (all P<0.05). There was no significant difference in 1、3 and 5 year survival rates between the three groups (χ2=0.440，P=0.803；χ2=0.234，P=0.890；χ2=0.045，P=0.978). Conclusions The three surgical procedures can lead to a similar postoperative survival rate for esophagogastric junction / cardiac cancer. Proximal gastrectomy plus esophageal-residual stomach anastomosis is less traumaticwhile proximal gastrectomy with restrictive dual channel between folding jejunum reconstruction allows better quality of life, so the selection of procedures should be based on the surgical skills of physicians and the actual clinical conditions of the patient.

stomach neoplasm；radical operation for gastric cancer；prognosis

盧 翔，碩士，主治醫(yī)師。

710054 西安，武警陜西總隊(duì)醫(yī)院胃腸外科

R655.4