覃愛開，蔡文智，潘石蕾，楊麗霞，張 嫣，周宇鳳

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280）

運(yùn)用項(xiàng)目管理降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的效果觀察

覃愛開，蔡文智，潘石蕾，楊麗霞，張 嫣，周宇鳳

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510280）

目的探討項(xiàng)目管理在降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的臨床效果，為助產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)的制定和臨床應(yīng)用提供依據(jù)。方法立項(xiàng)管理，組織項(xiàng)目組開展降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率為活動目標(biāo)，分析項(xiàng)目管理實(shí)施前初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率高的原因，針對原因制定對策并實(shí)施，觀察項(xiàng)目管理后會陰側(cè)切控制效果。結(jié)果項(xiàng)目管理實(shí)施后初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率由項(xiàng)目管理前的82.5%下降為實(shí)施后的31.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。助產(chǎn)人員對項(xiàng)目知識了解程度、團(tuán)隊(duì)意識、管理意識、質(zhì)量意識、解決問題的能力較實(shí)施前均有提高（P＜0.01）。結(jié)論開展項(xiàng)目管理活動，可顯著降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率，提高助產(chǎn)人員協(xié)作能力。

項(xiàng)目管理；初產(chǎn)婦；會陰側(cè)切率

會陰側(cè)切術(shù)是指產(chǎn)婦在陰道分娩時，為了擴(kuò)大陰道出口、減少會陰阻力、縮短第2產(chǎn)程、以利于胎兒娩出的一種產(chǎn)科常用手術(shù)[1]。有資料顯示，我國近幾年會陰側(cè)切率維持在80%左右[2－3]，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織（WHO）提倡的 20%標(biāo)準(zhǔn)[3]。 國內(nèi)外均有研究[4－5]發(fā)現(xiàn)，會陰側(cè)切不能提高盆底肌肉張力，對于預(yù)防會陰嚴(yán)重裂傷，防止新生兒顱內(nèi)出血或新生兒窒息也沒有充足的證據(jù)。相反,會陰切開術(shù)增加會陰損傷,給產(chǎn)婦帶來諸如產(chǎn)后疼痛、切口愈合不良、生活質(zhì)量降低等問題[6]。項(xiàng)目管理是指在有限的資源約束下，運(yùn)用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法和理論，將知識、技能、手段和技術(shù)運(yùn)用于項(xiàng)目中，對項(xiàng)目中涉及的所有工作進(jìn)行有效的管理，以得到項(xiàng)目的期望目標(biāo)。由于各種原因，我院會陰側(cè)切率一直居高不下，本研究通過立項(xiàng)管理的方法，對會陰側(cè)切控制進(jìn)行管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象

選取2014年3月—2015年2月在我院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦486例為觀察組，年齡21～41歲；2013年3月—2014年2月陰道分娩的初產(chǎn)婦479例為對照組，年齡17～43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦、足月、單活胎、頭位、無妊娠合并癥和并發(fā)癥、經(jīng)陰道分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)助產(chǎn)（胎頭吸引或產(chǎn)鉗）、肩難產(chǎn)。2組產(chǎn)婦產(chǎn)科檢查骨盆外測量無異常，無明顯頭盆不稱。產(chǎn)婦一般資料：年齡、身高、體質(zhì)量、孕次、分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量等經(jīng)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組產(chǎn)婦的接產(chǎn)者均為同一批助產(chǎn)人員，共11名，年齡24～48歲，其中高級職稱2名，中級3名，初級6名，全體助產(chǎn)人員本科或以上學(xué)歷，均接受了母嬰保健技術(shù)培訓(xùn)并獲得助產(chǎn)資格，接產(chǎn)技能具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 常規(guī)管理，初產(chǎn)婦宮口開全后上產(chǎn)床常規(guī)接產(chǎn)。助產(chǎn)士根據(jù)側(cè)切適應(yīng)證，如早產(chǎn)兒、手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒等和助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要側(cè)切。科室對陰道分娩產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率常規(guī)管理。

2.2 觀察組 立項(xiàng)管理，初產(chǎn)婦宮口開全后上產(chǎn)床接產(chǎn)，根據(jù)側(cè)切適應(yīng)證和會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)的評分結(jié)果確定是否需要側(cè)切，項(xiàng)目組對陰道分娩產(chǎn)婦會陰側(cè)切嚴(yán)格監(jiān)控，具體操作如下。

2.2.1 啟動項(xiàng)目 向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)立題理由、項(xiàng)目計(jì)劃以及項(xiàng)目開展后可能的效果，獲得領(lǐng)導(dǎo)重視和參與，全力支持項(xiàng)目開展。

2.2.2 擬定項(xiàng)目計(jì)劃書 其中包涵項(xiàng)目名稱、定義、項(xiàng)目目標(biāo)，相關(guān)流程、指引、執(zhí)行部門、負(fù)責(zé)人以及項(xiàng)目的起止時間等。

2.2.3 成員組成 根據(jù)項(xiàng)目需要和征求參與者意愿，項(xiàng)目組由11名助產(chǎn)人員組成。其中副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師5名，護(hù)士2名。為有效管理，本次活動另行組建督導(dǎo)小組，小組由1名護(hù)士長和3名護(hù)理組長組成。其主要任務(wù)是組織培訓(xùn)，監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)度，檢查對策實(shí)施后效果，經(jīng)常聽取成員意見收取資訊，檢查會陰側(cè)率控制效果并及時公布。

2.2.4 現(xiàn)狀分析 針對影響會陰側(cè)切的問題進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，分析原因。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解世界衛(wèi)生組織推薦的合理會陰側(cè)切率為20%[3]。廣州市產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)評審標(biāo)準(zhǔn)（2013版）產(chǎn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)C條款要求：會陰側(cè)切率應(yīng)低于50%。對我院2013年3月—2014年2月479例陰道分娩初產(chǎn)婦會陰側(cè)切數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其會陰側(cè)切率為82.5%。遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，亦未能達(dá)到產(chǎn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)的要求。

2.2.5 項(xiàng)目目標(biāo) 根據(jù)我院會陰側(cè)切現(xiàn)狀，參考產(chǎn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)要求，以WHO推薦的合理會陰側(cè)切率為努力方向，通過全體成員分析、討論，請示科室領(lǐng)導(dǎo)意見，確定了本次立項(xiàng)目標(biāo)，將初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率降至40%，降幅為52%。

2.2.6 要因確定 采用腦力激蕩法，魚骨圖根本原因分析，柏拉圖重點(diǎn)把握等品管手法分析我院會陰側(cè)切率高的原因，并對主要原因進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查、驗(yàn)證，確定了本次研究改善的重點(diǎn)：沒有會陰側(cè)切控制標(biāo)準(zhǔn)；培訓(xùn)不足；傳統(tǒng)觀念影響以及對會陰側(cè)切控制監(jiān)管不足四方面要因。

2.2.7 針對要因制定對策并實(shí)施 選擇2014年3月—2015年2月項(xiàng)目管理后入住我院經(jīng)陰道分娩的486例初產(chǎn)婦實(shí)施針對性干預(yù)措施，觀察項(xiàng)目管理對會陰側(cè)切率的影響。

2.2.7.1 對策一 通過查閱文獻(xiàn)[7]，總結(jié)助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，咨詢助產(chǎn)專家（院校老師、其他產(chǎn)科專家）的建議，從產(chǎn)婦會陰彈性、會陰體長度、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦自控能力多方面進(jìn)行分析討論，確定我院會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)和胎兒娩出控制速度[8]（胎頭、胎肩娩出速度約0.2 cm/s，1根消毒棉簽棒的寬度）并將其張貼于分娩室，用于分娩指導(dǎo)。見表1。

表1 會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.7.2 對策二 全員培訓(xùn)，活動早期（第1個月），增加培訓(xùn)頻率（1次/周）。培訓(xùn)內(nèi)容包括：項(xiàng)目推動的方法、參加人員須知、統(tǒng)計(jì)知識、品管手法、接產(chǎn)技能、會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)、胎兒娩出速度的控制；活動中對個別成員或某些不易掌握的操作，如會陰體彈性評估，胎兒娩出速度的控制等技能進(jìn)行針對性培訓(xùn) （現(xiàn)場一對一指導(dǎo)）；培訓(xùn)方式采用PPT授課、接產(chǎn)視頻、現(xiàn)場示范、考核多種方式。

2.2.7.3 對策三 改變觀念，通過查閱文獻(xiàn)[9]，組織學(xué)習(xí)，用數(shù)據(jù)說明，改變助產(chǎn)人員認(rèn)為會陰側(cè)切可以增加盆底肌肉張力，不側(cè)切會導(dǎo)致會陰嚴(yán)重撕裂的傳統(tǒng)觀念，減少人為干預(yù)，促進(jìn)正常分娩。

2.2.7.4 對策四 增加監(jiān)控頻率，及時評價措施的有效性。通過查閱產(chǎn)婦的會陰側(cè)切評分記錄，了解接產(chǎn)者對標(biāo)準(zhǔn)的使用依從性。定期（1次/周）現(xiàn)場抽查考核，檢查助產(chǎn)人員對標(biāo)準(zhǔn)的掌握率；督導(dǎo)組每周自查1次，對存在的問題及時反饋并處理?？剖颐吭滦〗Y(jié)，組織助產(chǎn)人員分析、討論項(xiàng)目活動中出現(xiàn)的困難點(diǎn)，完善項(xiàng)目方案，制定改進(jìn)措施；收集分析數(shù)據(jù)，每月匯總會陰側(cè)切率數(shù)據(jù)，并公告；將會陰側(cè)切結(jié)果納入產(chǎn)科質(zhì)量考核指標(biāo)。

2.3 觀察指標(biāo) 比較項(xiàng)目管理實(shí)施前后2組初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率及助產(chǎn)人員自我評價情況。參考相關(guān)研究[10]，制作自我評價表，統(tǒng)一指導(dǎo)用語，對項(xiàng)目組11名助產(chǎn)人員在項(xiàng)目管理前（2014年3月）和項(xiàng)目管理后（2014年9月）綜合能力的提升情況進(jìn)行調(diào)查，包括項(xiàng)目管理知識的了解程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識、質(zhì)量意識、管理意識、解決問題的能力5個項(xiàng)目。每項(xiàng)分值為0～10分，0分代表能力弱，10分代表能力強(qiáng)，各人依據(jù)感覺付予項(xiàng)目相應(yīng)的分值。統(tǒng)計(jì)各自評總分計(jì)算平均得分，詳見表3。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 項(xiàng)目管理實(shí)施前后2組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率比較實(shí)施項(xiàng)目管理后初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率（31.3%）較實(shí)施前（82.5%）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 2組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率比較（例，%）

3.2 項(xiàng)目管理實(shí)施前后對助產(chǎn)人員自我評價均分比較 項(xiàng)目管理實(shí)施后，助產(chǎn)人員對項(xiàng)目活動知識的了解及團(tuán)隊(duì)意識、質(zhì)量意識、管理意識、獨(dú)立解決問題能力的得分均有提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表 3。

表3 項(xiàng)目管理實(shí)施前后11名助產(chǎn)人員自我評價均分比較（±S，分）

表3 項(xiàng)目管理實(shí)施前后11名助產(chǎn)人員自我評價均分比較（±S，分）

知識了解 團(tuán)隊(duì)意識 質(zhì)量意識 管理意識 解決問題能力實(shí)施前 2.273±0.647 4.636±0.452 4.364±0.595 2.818±0.514 3.500±0.592實(shí)施后 8.318±0.514 8.318±0.514 8.500±0.447 8.182±0.514 8.636±0.393 t 24.282 17.846 18.422 24.498 23.983 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

4 討論

4.1 實(shí)施項(xiàng)目管理統(tǒng)一了會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目管理前，助產(chǎn)人員對胎兒娩出速度、會陰體彈性、長度、胎兒體質(zhì)量、產(chǎn)婦自控能力等影響會陰側(cè)切的條件沒有統(tǒng)一的認(rèn)識和評估，是否需要側(cè)切大多由接產(chǎn)者依靠感覺或經(jīng)驗(yàn)確定，加之傳統(tǒng)觀念影響、監(jiān)控不足等原因，我院初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率高達(dá)82.5%。項(xiàng)目管理后，通過統(tǒng)一會陰側(cè)切控制評分標(biāo)準(zhǔn)，量化胎兒娩出速度（約0.2 cm/s），使助產(chǎn)人員對適宜的會陰體長度、會陰彈性、緩慢娩出胎兒等提法有了具體的概念和明確的側(cè)切依據(jù)，而不再僅僅依靠感覺或經(jīng)驗(yàn)判斷是否需要側(cè)切，整體提高了助產(chǎn)人員的接產(chǎn)技能和信心，避免盲目應(yīng)用側(cè)切術(shù)。該評分標(biāo)準(zhǔn)操作簡單，易于掌握，且效果立竿見影，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.2 實(shí)施項(xiàng)目管理明顯降低了會陰側(cè)切率 會陰側(cè)切術(shù)的引進(jìn)，最初是為了防止分娩時并發(fā)嚴(yán)重會陰撕裂，預(yù)防產(chǎn)后盆底肌肉松弛。然而隨后的研究證明，會陰側(cè)切不能預(yù)防會陰Ⅲ度或以上的裂傷[11]。對產(chǎn)后盆底肌力的恢復(fù)在側(cè)切組也低于未側(cè)切組[4]。丁海燕認(rèn)為，會陰側(cè)切后造成的疼痛給產(chǎn)后行走、康復(fù)鍛煉等帶來影響，甚至增加靜脈栓塞的風(fēng)險[13]。由于我院會陰側(cè)切率偏高，我科通過立項(xiàng)管理對會陰側(cè)切進(jìn)行控制取得很好的效果。表2顯示，初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率由管理前的82.5%降至管理后31.3%，效果顯著。表3中助產(chǎn)人員的自評均分比較也提示，開展項(xiàng)目活動，可提高助產(chǎn)人員對活動知識的了解程度，對解決問題、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、質(zhì)量管理等綜合能力均有提高。

4.3 實(shí)施項(xiàng)目管理有利于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 本次研究對觀察組152例會陰側(cè)切產(chǎn)婦進(jìn)行側(cè)切原因排序后發(fā)現(xiàn)，由于胎心監(jiān)護(hù)顯示胎心率減慢至110次/min以下或羊水混濁而側(cè)切者82例 （53.9%），位于側(cè)切原因首位；其次是技術(shù)因素（5年內(nèi)低年資助產(chǎn)人員）55例（36.2%）；其他原因 15例（9.8%）。 分析項(xiàng)目管理后出現(xiàn)的新的會陰側(cè)切原因，未來將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，評價項(xiàng)目管理對降低會陰側(cè)切率的作用，加強(qiáng)低年資人員的接產(chǎn)技能培訓(xùn)，提高對假陽性胎兒窘迫的識別，促使會陰側(cè)切率進(jìn)一步下降。

[1]李紅雨,常 青.會陰側(cè)切與經(jīng)陰道分娩結(jié)局的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2014,10(4):477-479.DOI:10.3877/cma.j.issn.1673-5250.2014.04.016.

[2]Hartmann K,Kiswannthan M,Palmieri R,et al.Outcomes of Routine Episiotomy:A Systematic Review[J].JMMA,2005,293(17):2141-2148.

[3]宋亞琴,馬錦琪,徐惠英,等.護(hù)理干預(yù)在限制會陰側(cè)切中的臨床探討[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(22):3832-3833.DOI:10.3969/j.issn.1006-5725.2012.22.063.

[4]Sartore A,De Seta F,Maso G,et al.The Effects of Mediolateral Episiotomy on Pelvic Floor Function after Vaginal Delivery[J].Obstet Gynecol,2004,103(4):669-673.

[5]李 華,凌艷姣.分娩會陰側(cè)切和自然裂傷與盆底功能的相關(guān)性[J].中國婦幼健康研究,2015,26(1):78-80.DOI:10.3969/j.issn.1673-5293.2015.01.030.

[6]林東紅,邱柳華,李艷虹,等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時會陰側(cè)切和會陰自然裂傷對盆底功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(5):738-740.DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2013.05.033.

[7]孔 欣,郭培奮.經(jīng)陰道頭位分娩中倡導(dǎo)限制會陰切開[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,2012,2(2):117-120.

[8]任月月,馬小萍.無保護(hù)會陰接生法在降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的應(yīng)用[J].中國婦幼保健,2015,30(18):3094-3095.

[9]張宏玉,華少萍,金 松.會陰切開術(shù)的利弊分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2009,16(9):6-9.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2009.17.002.

[10]翟巾幗,黃美凌,羅太珍,等.品管圈活動在降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,12(19):32-34.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2013.09.021.

[11]De Leeuw J W,De Wit C,Kuijken J P,et al.Mediolateral Episiotomy Reduces the Risk for Anal Sphincter Injury During Operative Vaginal Delivery[J].BJOG,2008,115(1):104-108.

[12]丁海燕.品管圈活動對降低會陰切口愈合不良率的效果觀察[J].護(hù)理管理雜志,2013,13(9):657-658.DOI:10.3969/j.issn.1671-315X.2013.09.021.

R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008－9969.2016.20.020

2016－06－30

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（B2016061）

覃愛開（1972－），女，廣西來賓人，壯族，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

周宇鳳（1963－），女，湖南漣源人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

江 霞]