丁 紅，胡婉貞，肖倫華，陳寒霏，姜玉梅，張婷婷

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510515）

※外科護(hù)理

護(hù)理譫妄篩查量表在全麻蘇醒期老年患者中的應(yīng)用研究

丁 紅，胡婉貞，肖倫華，陳寒霏，姜玉梅，張婷婷

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 510515）

目的觀察護(hù)理譫妄篩選評(píng)分法在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（post-anesthesia care unit，PACU）全麻蘇醒期老年患者中應(yīng)用的可行性。方法選擇全麻下非心臟擇期手術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU的老年（≥65歲）患者為研究對(duì)象，依次使用重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法和護(hù)理譫妄篩查量表進(jìn)行譫妄評(píng)估。以重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估護(hù)理譫妄篩查量表的敏感度和特異度。結(jié)果303例患者納入本研究，根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法診斷標(biāo)準(zhǔn)，本組的譫妄陽性率為25.7%。與非譫妄患者相比，譫妄患者中男性比例、年齡、手術(shù)時(shí)間、PACU留觀時(shí)間均高于非譫妄患者（P＜0.05）。與設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法相比，護(hù)理譫妄篩查量表的ROC曲線下面積為0.825。當(dāng)診斷閾值≥1時(shí)，護(hù)理譫妄篩查量表的敏感度和特異度為65.3%和99.6%，與標(biāo)準(zhǔn)的一致性Kappa為0.707（P<0.01）。結(jié)論護(hù)理譫妄篩查量表是一種簡(jiǎn)便快捷、易于掌握的譫妄評(píng)估量表，可用于PACU老年患者譫妄評(píng)估的篩選。

PACU；譫妄；重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法；護(hù)理譫妄篩查量表；效度

術(shù)后譫妄主要表現(xiàn)為認(rèn)知改變和意識(shí)障礙，癥狀在短時(shí)間內(nèi)波動(dòng)，是一種常見的急性腦功能障礙。術(shù)后譫妄發(fā)病率的報(bào)道各家有異，最低為3%，最高達(dá)83%，但一般以大手術(shù)和/或危重患者發(fā)生率為高。譫妄可造成住院時(shí)間、費(fèi)用增高，同時(shí)也增加癡呆風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后6個(gè)月死亡率[1-2]。然而，有研究指出，譫妄在住院期間的漏診率高達(dá)50%以上[3-5]，這不僅與目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)于譫妄的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，同時(shí)也和譫妄評(píng)估診斷的過于復(fù)雜有關(guān)。目前公認(rèn)的譫妄診斷金標(biāo)準(zhǔn) “美國精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：第四版”（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition,DSM-IV）適合精神科醫(yī)生使用，普通的醫(yī)護(hù)人員難以掌握，因此，選擇一種易于掌握、使用便捷的評(píng)估方法對(duì)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室 （post-anesthesia care unit，PACU）全麻蘇醒期患者的意識(shí)狀態(tài)和認(rèn)知功能，準(zhǔn)確快速的做出術(shù)后譫妄的篩查，以便于早期對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療，對(duì)于防止術(shù)后譫妄進(jìn)展，提高圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。本研究采用護(hù)理譫妄篩查量表（Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC）[6]評(píng)估PACU患者的意識(shí)，并以重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit，CAM-ICU）[7-9]為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估其敏感性和特異性，判斷其用于PACU的可行性和有效性，探討麻醉護(hù)士在術(shù)后譫妄早期診斷中的作用，以期為臨床上早期診斷和處理術(shù)后譫妄提供可靠的依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年1月—2014年6月，選取南方醫(yī)院擇期行胸腹部手術(shù)老年患者303例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；麻醉方式為靜脈和/或吸入全身麻醉；擇期行胸腹部手術(shù)者；術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前1周有激素應(yīng)用史；患者有風(fēng)濕活動(dòng)(術(shù)前血沉、抗鏈球菌溶血素O異常)、有急性感染征象；糖尿病，免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病史；肝炎、結(jié)核、梅毒等傳染性疾病；拒絕或無法配合評(píng)估的患者。

記錄納入研究患者的一般特征，包括年齡、性別、體質(zhì)量、身高、手術(shù)時(shí)間、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)、PACU留觀時(shí)間等。

1.2 術(shù)后譫妄的評(píng)估

1.2.1 評(píng)估工具 （1）護(hù)理譫妄篩查量表：由Gaudreau等設(shè)計(jì)[6]，包括5項(xiàng)臨床特征，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)臨床癥狀的有無及嚴(yán)重程度分別記為0～2分，最高得分為10分，總分≥2分即診斷為譫妄，見表1。（2）重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法：其原作者Wesley Ely教授所提供的重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。第1步：先對(duì)患者進(jìn)行Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評(píng)估，如果RASS是-4或-5，則停止并之后重新評(píng)估。如果RASS在-4以上（-3～+4）則進(jìn)入第2步。第2步：重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法的評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括①意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)，觀察患者精神狀態(tài)是否與基礎(chǔ)水平不同，或過去24 h內(nèi)有無出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)，若出現(xiàn)上述任意一種情況，評(píng)定為陽性；②注意缺損：由圖片法和數(shù)字法組成，通過讓患者選出正確圖片的方法或在聽到特定數(shù)字時(shí)捏手示意的方法來篩查其注意力，若錯(cuò)誤超過2個(gè)，評(píng)為陽性；③思維紊亂：采用指示法和提問法，指示部分要求患者依次完成2個(gè)指令動(dòng)作，完成全部指令得1分；提問部分設(shè)4個(gè)常識(shí)性是非問題，共設(shè)2組問題可以交替使用，每答對(duì)一個(gè)問題得1分。指示部分與提問部分總分相加<4分則評(píng)定為陽性；④意識(shí)清晰度的改變：根據(jù)患者的RASS評(píng)分來判定，RASS得分不為 “0”即為陽性。重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法陽性評(píng)定：屬于上述情況①和②均被評(píng)定為陽性，并加上上述情況③或④之一被評(píng)定為陽性。

表1 護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）

1.2.2 譫妄評(píng)估的實(shí)施 參加研究的護(hù)士即評(píng)估者，為非精神專業(yè)護(hù)理人員，在研究開始前先根據(jù)相關(guān)的評(píng)估方法進(jìn)行培訓(xùn)，熟練掌握譫妄的臨床癥狀及上述評(píng)分法的使用。評(píng)估實(shí)施時(shí)不影響PACU正常工作，PACU工作人員對(duì)評(píng)估結(jié)果不知情。

培訓(xùn)后，隨機(jī)將參加研究的護(hù)士分為2組，每組各3名，由于重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估要求患者RASS評(píng)分達(dá)到-3分方可進(jìn)行評(píng)估，因此對(duì)某例患者，先由1名護(hù)士專職負(fù)責(zé)進(jìn)行RASS評(píng)分，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，即刻行重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)分，最后進(jìn)行護(hù)理譫妄篩查量表評(píng)分。再由余下2名護(hù)士中的其中1名，應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法，另1名應(yīng)用護(hù)理譫妄篩查量表，分別于麻醉開始前1 d和符合PACU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)，于患者住院所在病房床旁和PACU床旁對(duì)該患者進(jìn)行評(píng)分并記錄，2名護(hù)士評(píng)分互盲，記錄由進(jìn)行RASS評(píng)分的護(hù)士整理。當(dāng)進(jìn)行另1例患者評(píng)估時(shí)，2名護(hù)士交換評(píng)估方法，依此交替。此外，由于重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估要求患者RASS評(píng)分達(dá)到-3分方可進(jìn)行評(píng)估，因此先進(jìn)行RASS評(píng)分，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，即刻行重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)分，最后進(jìn)行護(hù)理譫妄篩查量表評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用描述性統(tǒng)計(jì)，組間頻數(shù)比較采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算護(hù)理譫妄篩查量表的特異度、敏感度、陰性預(yù)測(cè)值、陽性預(yù)測(cè)值和Kappa值。護(hù)理譫妄篩查量表診斷效能采用ROC曲線分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有303例患者納入本研究，其中男性 163例（53.8%），女性 140 例（53.8%）；年齡（65.59±7.29）歲，身高（161.48±7.82）cm，體質(zhì)量（60.63±9.44）kg，心率（85.61±25.85）次/min；收縮壓（128.12±25.49）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓（77.11±10.33）mmHg； 手術(shù)時(shí)間 （130.95±79.15）min，PACU 留觀時(shí)間（76.07±33.20）min。

根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法的診斷，303例中共有78例（25.7%）為譫妄陽性，與225例非譫妄患者相比，譫妄組中，男性比例、年齡、手術(shù)時(shí)間、PACU留觀時(shí)間均高于非譫妄組（P＜0.05），見表2。

表2 譫妄組與非譫妄組的資料比較

2.2 護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）的效度 以重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法作為標(biāo)準(zhǔn)，繪制護(hù)理譫妄篩查量表的ROC曲線，計(jì)算Nu-DESC曲線下面積為0.825，見圖1。在護(hù)理譫妄篩查量表中，若以得分≥1者為陽性，則結(jié)果如表3，護(hù)理譫妄篩查量表的敏感度為65.3%，特異度為99.6%；若以得分≥2者為陽性,護(hù)理譫妄篩查量表的敏感度為2.7%，特異度為100%，見表3。

圖1 護(hù)理譫妄篩查量表的ROC曲線分析

表3 2種量表一致性評(píng)價(jià)

3 討論

全麻蘇醒期譫妄是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，常表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格改變和記憶的短期受損，近年來國外文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者的術(shù)后譫妄率為10%～37%[10]。全麻蘇醒期譫妄短期內(nèi)可能導(dǎo)致手術(shù)切口裂開、墜床等意外傷害，亦有可能造成長(zhǎng)期認(rèn)知障礙，甚至死亡率增加。在PACU內(nèi)早期識(shí)別譫妄，并予以及時(shí)處理，有助于減少上述意外傷害，從而達(dá)到降低平均住院日的目的。護(hù)理譫妄篩查量表是Gaudreau等為護(hù)理人員使用而定制的，他們?cè)贑RS的基礎(chǔ)上，以簡(jiǎn)易和精準(zhǔn)為目的，將評(píng)分項(xiàng)目設(shè)定為5個(gè)，每個(gè)項(xiàng)目按其嚴(yán)重程度，設(shè)為0～2分不等，此尺度型的量表不但能劃定閾值進(jìn)行譫妄的診斷，亦可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)譫妄的發(fā)生發(fā)展情況[6]。Radtke等的研究發(fā)現(xiàn)，與譫妄檢測(cè)量表（Delirium Detection Scale,DDS）、重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表 （Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC）相比，護(hù)理譫妄篩查量表與金標(biāo)準(zhǔn)DSM-IV的一致性好，用時(shí)短，且特異度和敏感度均極高[11-13]。

重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法是基于 《美國精神疾病與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：第四版》和意識(shí)障礙評(píng)估法基礎(chǔ)上制定的一種譫妄評(píng)估方法，目前國際上認(rèn)為該評(píng)估法為篩查ICU譫妄評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法要求學(xué)習(xí)成本較高，且評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)，在PACU評(píng)估時(shí)便捷性稍欠缺。

而從既往研究來看，護(hù)理譫妄篩查量表在ICU中應(yīng)用時(shí)，當(dāng)其診斷闕值為2時(shí)，特異度為87%，敏感度為86%。在本研究設(shè)定的PACU使用過程中，診斷闕值為2時(shí)，其特異度雖能達(dá)到100%，但敏感度僅為2.7%；而當(dāng)診斷闕值設(shè)為1時(shí)，敏感度能提高至65.3%，特異度能達(dá)99.6%，并未出現(xiàn)明顯的下降。分析原因，可能是考察量表的環(huán)境不同造成的，本組研究對(duì)象均為接受了全身麻醉的患者，在全麻蘇醒期時(shí)，患者的意識(shí)水平仍受到麻醉藥物殘余作用的影響，有近70%全麻蘇醒期患者均存在著不同程度的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩。因此，為更適用于PACU，需進(jìn)一步提高護(hù)理譫妄篩查量表的診斷闕值?？傮w上看，護(hù)理譫妄篩查量表具有滿意的診斷效度，而且評(píng)估簡(jiǎn)便快捷，不僅可以用于評(píng)估術(shù)后譫妄，而且由于其評(píng)估耗時(shí)少，非常適用于術(shù)后譫妄的篩查。但護(hù)理譫妄篩查量表中，缺少對(duì)意識(shí)狀態(tài)評(píng)估的評(píng)分項(xiàng)目，對(duì)于意識(shí)水平與正常人不同的全麻蘇醒期患者來說，護(hù)理譫妄篩查量表的這個(gè)缺陷，使得評(píng)估者需依賴經(jīng)驗(yàn)而非客觀指標(biāo)抓住評(píng)估的開始時(shí)機(jī)。在本研究中，由于護(hù)理譫妄篩查量表是在重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估后進(jìn)行的，避免了這個(gè)問題。而在實(shí)際臨床工作中，是否需要應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)室意識(shí)模糊評(píng)估法評(píng)估中的RAS量表先行評(píng)估，再確定開始評(píng)估護(hù)理譫妄篩查量表的時(shí)機(jī)，還有待進(jìn)一步研究。

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Feasibility of Nu-DESC in Screening Delirium of Elderly Patients in PACU

DING Hong,HU Wan-zhen,XIAO Lun-hua,CHEN Han-fei,JIANG Yu-mei,ZHANG Ting-ting
(Dept.of Anesthesiology,Nanfang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

ObjectiveTo evaluate the feasibility of Nu-DESC in screening delirium of elderly patients in PACU (post anesthesia care unit).MethodsElderly patients aged over 65 receiving selective non-cardiac surgery under general anesthesia and admitted in PACU were recruited and evaluated by CAM-ICU and Nu-DESC successively.With CAM-ICU serving as a standard,the sensitivity and specificity of Nu-DESC were assessed.ResultsA total of 303 patients were included in this research. According to the diagnosis of CAM-ICU,the incidence of delirium was 25.7%and area under the ROC curve of Nu-DESC 0.825.when threshold value reached 3, the sensitivity and specificity of Nu-DESC was 65.3%and 99.6%respectively and the kappa 0.707 (P<0.01).ConclusionNu-DESC is a convenient and easy to master delirium detection scale. It could be used as an efficient method to screen delirium of elderly patients in PACU.

PACU;delirium;CAM-ICU;Nu-DESC;reliability

R614.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.063

2015-11-03

2013年廣東省醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（A2013377）

丁 紅（1978-），女，安徽安慶人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

陳伶俐]