鄭錦霞，王 勤，趙敏慧，莊 薇

（上海市第一婦嬰保健院，上海 201204）

閉環(huán)式管理模式對(duì)提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率效果研究

鄭錦霞，王 勤，趙敏慧，莊 薇

（上海市第一婦嬰保健院，上海 201204）

目的探討閉環(huán)式管理模式對(duì)提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率效果。方法將2014年7月—2015年6月收入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的早產(chǎn)兒作為干預(yù)主體，成立母乳喂養(yǎng)促進(jìn)小組，以提高母乳喂養(yǎng)率為目標(biāo)，采取閉環(huán)式管理模式對(duì)早產(chǎn)兒母親及家庭從入院即開(kāi)始進(jìn)行泌乳指導(dǎo)；建立住院新生兒家庭與醫(yī)護(hù)互動(dòng)微信平臺(tái)；使用母乳日記鼓勵(lì)產(chǎn)婦詳細(xì)記錄泌乳情況，并由專業(yè)泌乳指導(dǎo)護(hù)士評(píng)估并給予指導(dǎo)；通過(guò)電話回訪獲取不送乳家庭原因，給予指導(dǎo)。結(jié)果早產(chǎn)兒家庭每月日平均母乳喂養(yǎng)率由40.56%升至65.77%。以季度為單位，比較母乳喂養(yǎng)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。結(jié)論母乳喂養(yǎng)專業(yè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用閉環(huán)式管理模式能切實(shí)有效提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。

早產(chǎn)兒；母乳喂養(yǎng)；閉環(huán)式管理

母乳喂養(yǎng)成為早產(chǎn)兒首選的營(yíng)養(yǎng)方式[1]，美國(guó)兒科醫(yī)學(xué)會(huì)建議所有早產(chǎn)兒應(yīng)獲得母親自己的新鮮或冷凍（需要時(shí)強(qiáng)化）的母乳。它的意義對(duì)于早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)不僅僅是營(yíng)養(yǎng)價(jià)值更是救治成功的重要環(huán)節(jié)。目前國(guó)內(nèi)NICU處于封閉式管理，對(duì)于母乳喂養(yǎng)僅體現(xiàn)在每日定時(shí)間段收取母乳，護(hù)理人員與住院早產(chǎn)兒母親及家庭少有溝通，母親缺少專業(yè)的泌乳指導(dǎo)等，這些均會(huì)影響NICU母乳喂養(yǎng)率，因此我國(guó)NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率僅不到15%。我科參照國(guó)外NICU母乳喂養(yǎng)的成功舉措，自2014年7月開(kāi)始，成立母乳喂養(yǎng)促進(jìn)小組，通過(guò)閉環(huán)式管理模式，用于提高NICU住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率?，F(xiàn)將實(shí)施過(guò)程總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2014年7月—2015年6月在上海某三級(jí)甲等婦嬰保健院分娩活產(chǎn)早產(chǎn)兒 （胎齡＜37周），由于早產(chǎn)、疾病等原因收治入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的早產(chǎn)兒及其家庭。納入標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒入院超過(guò)48 h無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)因?yàn)榧膊≡蛐柁D(zhuǎn)院治療的，入院48 h內(nèi)家長(zhǎng)放棄治療的，母親服用有明確禁忌母乳喂養(yǎng)藥物的。共計(jì)納入收入院早產(chǎn)兒1 261例次，截止2015年6月已治愈出院1 062例次。出生孕周25.2～36.2周，出生體質(zhì)量 810～2 273 g，男嬰 688 例（54.55%），女?huà)?573 例（45.44%），單胎 819 例（64.94%），平均住院日數(shù)為20 d。被納入的早產(chǎn)兒母親年齡、產(chǎn)次、分娩方式、經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立母乳喂養(yǎng)?？菩〗M 由新生兒科主任，新生兒科護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)，2名國(guó)際母乳咨詢師擔(dān)任顧問(wèn)，科室12名骨干護(hù)士共同參與組成。接受母乳顧問(wèn)的?？婆嘤?xùn)，確保每位成員具備正確的母乳喂養(yǎng)理念，從觀念上轉(zhuǎn)變認(rèn)可NICU母乳喂養(yǎng)的可實(shí)施性。小組選定目標(biāo)，通過(guò)提高住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率,來(lái)保障住院早產(chǎn)兒的最佳奶源。

2.2 實(shí)施時(shí)間 2014年7月小組正式成立并啟動(dòng)，確定干預(yù)評(píng)價(jià)時(shí)間為2014年7月—2015年6月，為期1年。

2.3 實(shí)施方法 閉環(huán)式管理模式構(gòu)建：閉環(huán)路徑為“我的吸乳日記”、微信平臺(tái)和電話溝通；連接著2個(gè)端口分別為新生兒科醫(yī)護(hù)人員和住院新生兒家庭。見(jiàn)圖1。

圖1 閉環(huán)式管理路徑

2.4 實(shí)施內(nèi)容

2.4.1 我的吸乳日記——針對(duì)早產(chǎn)兒母親。主要由泌乳目標(biāo)、母乳的收集、運(yùn)送和儲(chǔ)存宣教、每日吸乳量組成。新生兒科責(zé)任護(hù)士在新生兒入院時(shí)，將“日記”發(fā)給家長(zhǎng),進(jìn)行宣教并明確吸乳目標(biāo)。對(duì)于早產(chǎn)兒母親建議每天吸乳10～12次,夜間至少吸乳1次[2]。第14天泌乳量達(dá)到800 mL。讓母親堅(jiān)持記錄是改善泌乳結(jié)果簡(jiǎn)單可行的方法。母乳促進(jìn)小組護(hù)士每日收乳時(shí)查看，獲取母親吸乳趨勢(shì)，泌乳次數(shù)，泌乳量，以發(fā)現(xiàn)潛在或已發(fā)生的泌乳問(wèn)題，通過(guò)“日記”對(duì)母親泌乳進(jìn)行有效指導(dǎo)。并讓母親及其家庭知曉早產(chǎn)兒對(duì)母乳需求的迫切。

2.4.2 住院新生兒家庭微信平臺(tái)——針對(duì)早產(chǎn)兒家庭。由NICU醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同加入，早產(chǎn)兒入住NICU后，專科護(hù)士會(huì)指導(dǎo)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)及母親手機(jī)掃碼加入微信平臺(tái)，以保持早產(chǎn)兒家庭與NICU團(tuán)隊(duì)密切聯(lián)系。通過(guò)微信發(fā)布告知母親新生兒每日需乳量和體質(zhì)量增長(zhǎng)情況，鼓勵(lì)母親堅(jiān)持哺乳，患兒需求是母親積極泌乳的動(dòng)力。該平臺(tái)每周會(huì)推送母乳喂養(yǎng)科普短文讓母親及新生兒家庭獲得更多更全面的母乳知識(shí)。

2.4.3 住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)記錄單——針對(duì)住院早產(chǎn)兒。該記錄單記錄完整早產(chǎn)兒信息。由責(zé)任護(hù)士每日記錄醫(yī)囑喂養(yǎng)量，早產(chǎn)兒家庭送母乳量，早產(chǎn)兒實(shí)際喂母乳量，每日喂養(yǎng)次數(shù)。此單作為母乳促進(jìn)小組護(hù)士統(tǒng)計(jì)每日住院早產(chǎn)兒中接受母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒人數(shù)。同時(shí)獲取到未接受母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的信息。

2.4.4 電話溝通——針對(duì)未接受母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒家庭。母乳促進(jìn)組護(hù)士每日對(duì)未接受母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒做登記，連續(xù)3 d記錄在案的，由專職護(hù)士做電話訪談，了解母親不哺乳原因，根據(jù)原因做分析，解決母親對(duì)母乳喂養(yǎng)的誤區(qū)，鼓勵(lì)母親哺乳。并記錄談話內(nèi)容，持續(xù)跟蹤。

2.5 資料收集方法 （1）以月統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒日平均母乳喂養(yǎng)率：分母為醫(yī)囑需要母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每日在床人數(shù)總和，分子為每日實(shí)際給予母乳喂養(yǎng)的人數(shù)總和，計(jì)算百分比。數(shù)據(jù)來(lái)源于住院早產(chǎn)兒喂養(yǎng)記錄單，由母乳促進(jìn)組護(hù)士每日8：00收集表單將前24 h的住院早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)數(shù)據(jù)輸入電腦，并由組長(zhǎng)復(fù)核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無(wú)誤。（2）以季度統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒日平均母乳喂養(yǎng)率：分母為每季度醫(yī)囑需要母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒每日在床人數(shù)總和，分子為每季度每日實(shí)際給予母乳喂養(yǎng)的人數(shù)總和，計(jì)算百分比。數(shù)據(jù)來(lái)源于每月統(tǒng)計(jì)的母乳喂養(yǎng)數(shù)據(jù)再做季度匯總，由母乳促進(jìn)組護(hù)士負(fù)責(zé)匯總。（3）早產(chǎn)兒母親未提供母乳原分析：統(tǒng)計(jì)對(duì)象為2014年7月—2015年6月治愈出院早產(chǎn)兒，其中住院期間從未提供母乳的總?cè)藬?shù)（排除醫(yī)囑禁忌喂養(yǎng)者）。數(shù)據(jù)來(lái)源于電話回訪記錄單和喂養(yǎng)記錄單，由母乳促進(jìn)組護(hù)士每月1日匯總上一月出院早產(chǎn)兒人數(shù)，查看喂養(yǎng)記錄單對(duì)于未接受母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒跟蹤查看電話回訪記錄，將未提供母乳原因分類計(jì)算人數(shù)，制成統(tǒng)計(jì)表，組長(zhǎng)復(fù)合數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確無(wú)誤。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較4個(gè)季度早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 NICU早產(chǎn)兒每月日平均母乳喂養(yǎng)率情況2014年7月干預(yù)初期的母乳喂養(yǎng)率為40.56%，干預(yù)后期2015年6月的母乳喂養(yǎng)率為65.77%，呈明顯上升趨勢(shì)（見(jiàn)表1）。進(jìn)一步進(jìn)行季度間母乳喂養(yǎng)率對(duì)比,母乳喂養(yǎng)率提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見(jiàn)表2。

表1 NICU早產(chǎn)兒每月日平均母乳喂養(yǎng)率

表2 NICU早產(chǎn)兒每季度日平均母乳喂養(yǎng)率比較

3.2 早產(chǎn)兒母親及家庭未提供母乳原因分析 對(duì)干預(yù)過(guò)程中不送乳家庭電話訪談的記錄分析，泌乳不足是新生兒家庭不送乳的主要原因占70.23%，次要原因?yàn)楫a(chǎn)后服用藥物占17.49%，與哺乳期用藥知識(shí)缺乏有關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 早產(chǎn)兒母親不提供母乳原因分布（n=383人次）

4 討論

4.1 閉環(huán)式管理對(duì)提高住院新生兒家庭送乳率的作用 閉環(huán)式管理這一理念是2008年由美國(guó)哈佛大學(xué)教授羅伯特·卡普蘭和他的搭檔戴維·諾頓提出，它強(qiáng)調(diào)良性循環(huán)，針對(duì)一個(gè)目標(biāo)全程控制，對(duì)措施的有效性進(jìn)行跟蹤反饋，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析持續(xù)整改跟進(jìn)，現(xiàn)被廣泛運(yùn)用于管理模式中[3]，閉環(huán)式管理對(duì)家庭和母親的泌乳知識(shí)、信念和行為進(jìn)行全程干預(yù)。每名早產(chǎn)兒母親及其家庭都接受正確的母乳喂養(yǎng)知識(shí)的宣教，母乳促進(jìn)護(hù)士幫助其建立積極的母乳喂養(yǎng)信念和明確的母乳喂養(yǎng)目標(biāo)，同時(shí)通過(guò)“日記”記錄可以評(píng)估母親吸乳行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，再針對(duì)問(wèn)題指導(dǎo)。微信作為目前傳播信息最有效工具之一，家長(zhǎng)可以獲得母乳喂養(yǎng)知識(shí)的同時(shí)，及時(shí)獲得新生兒體質(zhì)量增長(zhǎng)、奶量和最近照片，減輕家長(zhǎng)因母嬰分離而產(chǎn)生的焦慮與不安。而對(duì)于未能送乳的家庭則通過(guò)電話回訪的形式進(jìn)行跟蹤評(píng)估，幫助母乳促進(jìn)小組找出主要問(wèn)題，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 形成一個(gè)有效溝通、反饋、評(píng)價(jià)的閉環(huán)式循環(huán)管理模式。母乳促進(jìn)小組通過(guò)1年的努力，將NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率從40.56%提高到65.77%，從而有力地保證了NICU早產(chǎn)兒最佳營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。

4.2 NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)仍需不斷探索 通過(guò)該研究對(duì)未能母乳喂養(yǎng)的原因分析發(fā)現(xiàn)，目前NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)仍有探討之處。本組人群中,母親沒(méi)乳和泌乳不足占70.23%，泌乳不足是早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)失敗的首要原因[4]。封閉式管理的NICU致使母嬰分離，導(dǎo)致母親不能直接照顧患兒，阻礙母性行為的發(fā)展,使得母親延遲泌乳，錯(cuò)過(guò)了產(chǎn)后盡早泌乳的最佳時(shí)期，這也是目前我院NICU初乳收集不佳的重要原因。讓初乳成為早產(chǎn)兒的第一口奶是護(hù)士努力的方向[5]。為了促進(jìn)母親泌乳，參照國(guó)外開(kāi)放式NICU以家庭為中心的護(hù)理模式，根據(jù)目前的環(huán)境條件實(shí)施半開(kāi)放式NICU，在早產(chǎn)兒病情許可下，鼓勵(lì)母親進(jìn)入NICU進(jìn)行袋鼠式照護(hù) （又名皮膚接觸式護(hù)理），早期的皮膚接觸可以增加母親血清催產(chǎn)素，催乳素，有助于增加母親的泌乳量，降低早產(chǎn)兒的哺乳困難，對(duì)于母親可以緩解因早產(chǎn)兒在NICU住院而產(chǎn)生的壓力，指導(dǎo)親喂增進(jìn)親子連接，提升照護(hù)者信心，促進(jìn)早產(chǎn)兒的非營(yíng)養(yǎng)性吸吮體驗(yàn)[6]。在NICU內(nèi)建立獨(dú)立的哺乳室，讓更多的母親走進(jìn)NICU,參與到早產(chǎn)兒的照護(hù)中，在參與照護(hù)的過(guò)程中獲得更多的正面激勵(lì)，建立起母乳喂養(yǎng)的信心。如何將這些舉措實(shí)施于NICU，提高NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率，保障住院早產(chǎn)兒母親泌乳和增加初乳的收集和使用，確保母乳的安全性，避免母乳的浪費(fèi)，形成適合我國(guó)NICU臨床實(shí)際的本土化的母乳使用規(guī)范將是以后研究的方向。

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R473.71；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.032

2015-11-23

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床管理優(yōu)化項(xiàng)目資助（SHDC20136）

鄭錦霞（1975-），女，上海人，本科學(xué)歷,主管護(hù)師。

趙敏慧（1973-），女，上海人，碩士，副主任護(hù)師。

江 霞]