王 欣 ，賀 婷 ，李 云 ，顏國慧 ，陳 靜 ，梁 義

（中山市人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.老年科；c.重癥治療科；d.神經(jīng)內(nèi)科；e.神經(jīng)外科；f.普外科，廣東 中山 528403）

【論 著】

非計劃拔管風(fēng)險評估工具的研究

王 欣a，賀 婷b，李 云c，顏國慧d，陳 靜e，梁 義f

（中山市人民醫(yī)院 a.護(hù)理部；b.老年科；c.重癥治療科；d.神經(jīng)內(nèi)科；e.神經(jīng)外科；f.普外科，廣東 中山 528403）

目的研制非計劃拔管的風(fēng)險評估工具，識別高風(fēng)險患者，減少非計劃拔管的發(fā)生。方法采用德爾菲法研制非計劃拔管的風(fēng)險評估工具，并采用此工具對684例留置管道的住院患者進(jìn)行評估，分析信度、效度、靈敏度、特異性、ROC曲線下面積，結(jié)合約登指數(shù)分析最佳臨界值。結(jié)果經(jīng)過2輪專家咨詢形成非計劃拔管的風(fēng)險評估工具，包括8個評價條目。專家的權(quán)威程度（Cr）為0.71，內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.818；條目平均內(nèi)容效度比為0.94，各條目與總分的相關(guān)性分析均P＜0.01；ROC曲線下面積為0.902，P＜0.01；當(dāng)臨界值取為15.5，靈敏度為0.853，特異度為0.824，此時約登指數(shù)最大為0.677。結(jié)論本研究所研制的非計劃拔管評估工具信度、效度較好，特異性和靈敏度較高，篩選非計劃拔管高風(fēng)險患者的準(zhǔn)確性較高。本研究為護(hù)士評估非計劃拔管風(fēng)險提供了科學(xué)工具。

非計劃拔管；評估工具；高危風(fēng)險

非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管。又稱意外拔管[1]，包括氣管導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管、各種術(shù)后引流導(dǎo)管等。文獻(xiàn)報道[2]非計劃拔管的發(fā)生率在2.8%～20.6%。哥倫比亞大學(xué)附屬斯坦福德醫(yī)院的1項病例對照研究表明，非計劃拔管后重新插管的患者住院時間延長，死亡率和感染率也高于未發(fā)生非計劃拔管的患者[3]。因此控制非計劃性拔管一直是臨床護(hù)理管理的重點(diǎn)工作。我國研究者曾研制了非計劃拔管危險因素評估表[4-5]，但均未報道其信度及效度結(jié)果，科學(xué)性有待檢驗；評估表主要在單一科室應(yīng)用，其應(yīng)用范圍值得探討。為了準(zhǔn)確識別非計劃拔管高風(fēng)險患者，減少非計劃拔管的發(fā)生，本研究采用德爾菲法建立了非計劃拔管風(fēng)險評估工具，并對該工具的信度、效度、診斷準(zhǔn)確性及臨界值進(jìn)行了分析，現(xiàn)將情況介紹如下。

1 對象與方法

1.1 非計劃拔管風(fēng)險評估工具的研制

1.1.1 對象 由24名專家組成專家組，納入標(biāo)準(zhǔn)：三級甲等醫(yī)院的護(hù)理工作人員，工作年限10年以上，主管護(hù)師及以上職稱，大專及以上學(xué)歷，熟悉管道護(hù)理。專家為來自中山市三級甲等醫(yī)院的護(hù)理組長、病區(qū)護(hù)士長、科護(hù)士長。均為女性，年齡30～50（38.79±5.44）歲；學(xué)歷：大專 8 名，本科 15 名，博士 1名；職稱：主管護(hù)師12名，副主任護(hù)師10名，主任護(hù)師 2名；臨床工作年限為 11～31（31.04±5.57）年。

1.1.2 方法 采用德爾菲法（Delphi法）進(jìn)行專家咨詢。課題小組在文獻(xiàn)研究[4-14]的基礎(chǔ)上，初步擬定備選條目，經(jīng)過設(shè)計、修改形成第1輪咨詢問卷。問卷包含3部分：（1）致專家信。介紹研究的目的、方法、填表說明等。（2）自行設(shè)計調(diào)查表。包括年齡、性別、意識狀態(tài)、情緒狀態(tài)、理解程度、合作程度、對管道的耐受程度、管道數(shù)量、管道類別、血氧飽和度共10個條目，每個條目根據(jù)風(fēng)險的程度由低到高分2～4級。請專家對各條目的重要性進(jìn)行判定；各條目的重要性依據(jù)Likert 5級量表法賦值：很重要（5分）、重要（4 分）、一般重要（3 分）、不太重要（2 分）、不重要（1分）。（3）專家基本情況調(diào)查表及其對研究內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表。其中對問題熟悉程度分5級（很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉），按照 0.9、0.7、0.5、0.3、0.1 進(jìn)行賦值。 專家判斷依據(jù)有理論依據(jù)、實踐經(jīng)驗、同行了解和直覺4個維度，每個維度又根據(jù)對專家判斷的影響程度分為大、中、小3個層次，分別賦值為：理論依據(jù)（0.3、0.2、0.2），實踐經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3），同行了解（0.1、0.1、0.1），直覺（0.1、0.1、0.1）。 第 2輪咨詢問卷依據(jù)第 1輪結(jié)果及專家意見修改形成。每輪均對專家提出的意見和問卷數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計和分析，專家的意見基本趨于一致時結(jié)束。專人發(fā)放和回收咨詢問卷。對各條目的賦值采用專家打分的方法，對各條目依據(jù)其分級賦值1～4分。

1.2 非計劃性拔管風(fēng)險評估工具的信效度、靈敏度、特異性、ROC曲線下面積及臨界值的研究

1.2.1 對象 選擇2015年4—6月于中山市某三級甲等醫(yī)院普通外科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)科ICU、外科ICU、急診ICU共7個科室住院的患者684例為研究對象。入選條件為（1）留置管道至少1條，不包含留置針、氧管；（2）年齡≥14 歲。684 例患者中，男性 486例，女性198例；年齡14～93（53.16±19.77）歲，留置管道 1～7（3.12±1.55）條。

1.2.2 方法 采用問卷調(diào)查法。為了解評估工具各條目有無表述不清，在正式調(diào)查前選取符合條件的20例留置管道患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對不容易理解的條目再次修訂，形成非計劃拔管風(fēng)險評估調(diào)查表。下發(fā)的調(diào)查表包括3個部分：第1部分為患者基本資料，包括患者年齡、性別、護(hù)理級別、診斷、管道數(shù)；第2部分為非計劃拔管風(fēng)險評估工具，包括意識狀態(tài)、情緒狀態(tài)、理解程度、合作程度、對管道的耐受程度、管道數(shù)量、管道類別、年齡共8個條目，但無評分分值）；第3部分為臨床結(jié)局即無拔管或拔管。本研究將有拔管傾向但未真正拔出管道者和拔出管道者均視為拔管。正式調(diào)查由各臨床科室具備1年以上工作經(jīng)驗的注冊護(hù)士使用非計劃拔管風(fēng)險評估工具評估入選患者實際狀況，同時根據(jù)以往工作經(jīng)驗獨(dú)立評估患者是否存在拔管風(fēng)險，并采取相應(yīng)護(hù)理措施，觀察患者在住院過程中是否拔管。調(diào)查表回收后由課題組人員依據(jù)非計劃拔管風(fēng)險評估工具各條目的相應(yīng)分值給予評分，獲得每例患者非計劃拔管風(fēng)險評估的總分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0處理，計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，計量資料采用±S表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用問卷有效回收率評價專家的積極性；以專家權(quán)威系數(shù)（Cr）評價專家的權(quán)威程度；用各條目重要性的均值（Mj）、變異系數(shù)（CV）反映評價集中程度。采用 Cronbach’s α 系數(shù)評價非計劃拔管風(fēng)險評估工具的內(nèi)部一致性，內(nèi)容效度比評價內(nèi)容效度，相關(guān)性分析評價結(jié)構(gòu)效度；ROC曲線下面積分析非計劃拔管風(fēng)險評估工具診斷試驗的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度，用約登指數(shù)界定臨界值。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極程度 專家的積極程度表明專家對本研究的關(guān)心程度，用問卷回復(fù)率和提出建議的專家比率表示。本研究共進(jìn)行了2輪德爾菲法專家咨詢，統(tǒng)計問卷回復(fù)情況，2輪的回復(fù)率均為100%。結(jié)果顯示：第1輪咨詢發(fā)放問卷24份，回收24份，回收率為100%；提出建議的專家有8名，所占比率為33%。第2輪咨詢，共發(fā)放問卷24份，回收24份，回收率為100%，無專家提出建議。

2.2 專家的權(quán)威程度 咨詢專家的權(quán)威程度是保證咨詢結(jié)果有效性的關(guān)鍵因素，一般以Cr表示專家的權(quán)威程度。 計算公式：Cr=（Ca+Cs）／2。 其中 Ca是專家對問題做出判斷的依據(jù)，Cs是專家對該問題的熟悉程度。本研究專家權(quán)威程度所得結(jié)果分析Cr值為0.71。

2.3 2輪專家咨詢結(jié)果 對每個指標(biāo)分別計算出重要性分?jǐn)?shù)均值（Mj）、變異系數(shù)（CV）。變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高，一般認(rèn)為<20%的變異系數(shù)是在可接受的范圍。重要性均分<4分的內(nèi)容，即專家認(rèn)為該項內(nèi)容重要性在一般及其以下水平。本研究將均數(shù)＜4分且變異系數(shù)＞20%作為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見對條目進(jìn)行修改、刪除或增加。第1輪專家咨詢結(jié)果中“性別”、“血氧飽和度”2項條目的均數(shù)＜4分、且變異系數(shù)＞20%予以剔除；對于條目的分級，專家認(rèn)為“情緒狀態(tài)”條目的分級“焦慮或緊張”、“恐懼或絕望”、“憤怒或抗拒”等評價存在困難，且抗拒與不合作難以區(qū)分，課題組討論后修改為“情緒穩(wěn)定”、“情緒有時不穩(wěn)定”、“情緒不穩(wěn)定”3個等級。根據(jù)專家意見修改條目后形成第2輪問卷。第2輪專家意見趨于統(tǒng)一，初步形成非計劃拔管風(fēng)險評估工具條目。2輪專家咨詢結(jié)果見表2。采用了專家打分的方法對各級指標(biāo)賦值，形成非計劃拔管風(fēng)險評估工具（見表3）。非計劃性拔管風(fēng)險評估工具包括意識狀態(tài)、情緒狀態(tài)、理解程度、合作程度、對管道的耐受程度、管道數(shù)量、管道類別、年齡共8個條目，每個條目根據(jù)風(fēng)險的程度由低到高分2～4級，由低到高賦值1～4分，總評分最低8分，最高26分。評分越高，風(fēng)險程度越高。

表2 2輪專家咨詢結(jié)果

表3 非計劃拔管風(fēng)險評估工具

2.4 信效度、靈敏度、特異性、ROC曲線下面積及臨界值的結(jié)果

2.4.1 評估工具的信度和效度檢驗 內(nèi)部一致性信度。采用 Cronbach’s α系數(shù)評價內(nèi)部一致性信度，本研究 Cronbach’s α系數(shù)為0.818。管道留置后第3天進(jìn)行再次測量，重測信度Cronbach’s α系數(shù)為0.763。采用內(nèi)容效度比 （index of content validity,CVI）作為內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，由7名護(hù)理專家組成專家組，包括內(nèi)科、外科、重癥等專科的護(hù)理專家，對項目所涉及的內(nèi)容范圍進(jìn)行符合性判斷，統(tǒng)計出專家中認(rèn)為某一項目能代表所要測量的內(nèi)容范圍的人數(shù)，再用公式計算出內(nèi)容效度比，CVI=（ni－N／2）／（N／2），其中ni表示專家中認(rèn)為某項目具有代表性的人數(shù)，N表示參加評定的專家的總?cè)藬?shù)。本研究問卷內(nèi)容效度各條目的CVI值為0.71～1.00，其中情緒狀態(tài)的CVI值為0.71，其余指標(biāo)CVI值均為1.0，所有條目平均CVI值為0.94。采用相關(guān)性分析評價問卷內(nèi)部相關(guān)性。各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.300～0.872（P＜0.01），除外意識狀態(tài)、管道類型 2 項，其余條目與總量表呈密切正相關(guān)，詳見表4。

表4 非計劃拔管風(fēng)險評估工具各條目與總分的相關(guān)性

2.4.2 ROC曲線下面積分析 依據(jù)本研究的非計劃拔管風(fēng)險評估工具對置管患者給予評分，評估結(jié)果 9～24（15.54±3.54）分。 以臨床結(jié)局（無拔管或拔管）為狀態(tài)變量，非計劃拔管風(fēng)險評估總評分為檢驗變量，繪制ROC曲線，見圖1。ROC曲線下面積為 0.902， 標(biāo)準(zhǔn)誤為 0.012，P＜0.01，95%CI為0.878～0.926。

圖1 非計劃拔管風(fēng)險評估工具的ROC曲線下面積

2.4.3 約登指數(shù)及臨界值分析 各臨界值所對應(yīng)的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率及約登指數(shù)見表3。當(dāng)評估值取值為15.5，靈敏度為0.853，特異度為0.824，約登指數(shù)最大，為0.677。

表5 非計劃拔管風(fēng)險評估工具臨界值所對應(yīng)的指標(biāo)分析

3 討論

3.1 非計劃拔管評估工具的專家積極性和權(quán)威程度 國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，非計劃性拔管與患者意識狀態(tài)、對管道的耐受性和認(rèn)知、性別、合作程度、鎮(zhèn)靜、約束、導(dǎo)管數(shù)目、管道類別、基礎(chǔ)疾病等多個因素有關(guān)[4-14]。本研究借鑒相關(guān)文獻(xiàn)，并與相關(guān)科室的護(hù)理人員討論，列出非計劃性拔管風(fēng)險的相關(guān)條目，經(jīng)課題組討論甄選出主要條目并分級，采用德爾菲法對研究指標(biāo)進(jìn)行了2輪咨詢。從本研究得出的結(jié)果可見，2輪問卷回收率均為100%，表明專家積極性和合作程度較高。本次參與咨詢的專家均是在管道較多的臨床科室工作，有豐富護(hù)理工作經(jīng)驗，對所評估內(nèi)容熟悉，從專家權(quán)威程度所得結(jié)果分析Cr值為0.71，說明專家在此領(lǐng)域內(nèi)的權(quán)威程度較高，其結(jié)果是可信的。對各條目的賦值采用了專家打分的方法，能夠既便捷又客觀地評價各指標(biāo)，同時綜合了各種臨床信息，避免了單一的統(tǒng)計方法對條目統(tǒng)計的偏頗性，更具合理性。

3.2 非計劃性拔管評估工具的信度、效度 內(nèi)在一致性和穩(wěn)定性是信度的兩大重要特征[15]，一份較好的問卷，其總問卷的信度系數(shù)最好在0.8以上[16]。采用 Cronbach’s α系數(shù)評價內(nèi)部一致性信度，本研究Cronbach’s α 系數(shù)為 0.818，重測信度 Cronbach’s α系數(shù)為0.763?？梢娏勘砭哂蟹€(wěn)定的內(nèi)部一致性。效度反映問卷的準(zhǔn)確和有效程度,本研究對評估工具的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行了檢驗。內(nèi)容效度比（CVI）作為內(nèi)容效度的量化指標(biāo)，一般認(rèn)為應(yīng)達(dá)到0.75以上[17]，本研究內(nèi)容效度比CVI平均0.94。結(jié)構(gòu)效度通常被認(rèn)為是最強(qiáng)有力的效度評價。相關(guān)分析是檢驗量表的結(jié)構(gòu)效度的一種方法。本研究各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為 0.300～0.872（P＜0.01），說明各條目與總量表之間呈顯著相關(guān)。以上結(jié)果說明本研究的評估工具具有較好的信度和效度。

3.3 非計劃拔管風(fēng)險評估工具篩選高風(fēng)險患者的準(zhǔn)確性 ROC曲線分析是診斷試驗評價理想和經(jīng)典的方法[18]。ROC曲線下面積的大小表明了診斷試驗準(zhǔn)確度。ROC曲線下面積＞0.9以上其診斷準(zhǔn)確性較高[19]。本研究的非計劃拔管風(fēng)險評估工具ROC曲線下面積為0.902，在區(qū)分患者拔管的風(fēng)險程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明本研究的非計劃拔管風(fēng)險評估工具篩選高風(fēng)險患者的準(zhǔn)確性較高。

3.4 非計劃性拔管風(fēng)險評估工具的臨界值 本研究結(jié)合約登指數(shù)確定非計劃評估工具的臨界值。約登指數(shù)（Jonden’s index）是評價篩查試驗真實性的方法。約登指數(shù)計算方法為靈敏度+特異度-1，約登指數(shù)越大說明篩查試驗的效果越好，真實性越大，最佳臨界值取約登指數(shù)最大時的界點(diǎn)[19]。本研究當(dāng)評估值取值為15.500，約登指數(shù)最大為0.677，且靈敏度和特異度較高，分別為0.853和0.824。因本次設(shè)計的非計劃拔管風(fēng)險工具的評分均為整數(shù)，考慮當(dāng)取值15分時，其靈敏度高于16分，可以減少漏診率。更能保證臨床安全，經(jīng)討論確定為15分較為恰當(dāng)。

3.5 研究局限性 本課題基于臨床需要研制的非計劃拔管風(fēng)險評估工具，從專家的角度論證了非計劃拔管風(fēng)險評估條目，經(jīng)檢驗信度及效度較好，特異性、靈敏度、篩選高風(fēng)險患者的準(zhǔn)確性較高，且方便使用、不增加護(hù)士工作量。但本研究尚具有一定局限性，由于調(diào)查對象僅限于某個醫(yī)院，且未應(yīng)用在14歲以下人群，建議在進(jìn)一步的信度、效度研究中，進(jìn)行多中心研究，擴(kuò)展應(yīng)用人群，使該工具的適用性更廣。

[致謝]感謝廣州醫(yī)科大學(xué)統(tǒng)計教研室阮紅蓮老師對本文統(tǒng)計學(xué)的指導(dǎo)。

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Development of Risk Assessment Tool for Unplanned Extubation

WANG Xina,HE Tingb,LI Yunc,YAN Guo-huid,CHEN Jinge,LIANG Yif
(a.Dept.of Nursing Administration;b.Dept.of Geriatrics;c.Dept.of ICU;d.Dept.of Neurology;e.Dept.of Neurosurgery;f.Dept.of General Surgery,Zhongshan People’s Hospital,Zhongshan 528403,China)

ObjectiveTo develop a risk assessment tool for unplanned extubation for the identification of high-risk patients and reduce the incidence of unplanned extubation.MethodsWith Delphi method,a risk assessment tool for unplanned extubation was developed and then it was applied in 684 patients for the assessment of the incidence of unplanned extubation. The reliability,validity,sensitivity,specificity and area under the ROC curve were analyzed and the best threshold was analyzed with Youden Index.ResultsThe risk assessment tool developed after two-round expert consultation included 8 items.Cr value of experts’authority was 0.71,Cronbach’s αof internal consistency reliability 0.818 and content validity index 0.94.The relationships among the total score and each items all indicated statistical significance(all P<0.01).The area under ROC curve was 0.902(P<0.01).With threshold value of 15.5,sensitivity of 0.853,and specificity of 0.824,Youden Index reached the highest of 0.677.ConclusionWith good reliability and validity, high sensitivity and specificity, the developed risk assessment tool for unplanned extubation is effective for the identification of patients with high risk of unplanned extubation and it is a scientific tool for the assessment of unplanned extubation.

unplanned extubation;assessment tool;high risk

R471；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.001

2015-11-19

中山市科技局項目（2015B1098）

王 欣（1969-），女，河南商丘人，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)理部副主任。

江 霞]