程祖建 黃 濱

1.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局，廣東 陽江 529500

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法醫(yī)學(xué)鑒定中肋骨骨折漏診的原因分析與對策

程祖建1黃 濱2

1.陽江市公安局江城分局，廣東 陽江 529500；2.陽江市公安局，廣東 陽江 529500

一、案例資料

(一)案例1

簡要案情及臨床經(jīng)過：某女，61歲，2015年4月16日被人打傷，傷后3小時就診。?？魄闆r：左腰背部、四肢可見多處軟組織挫擦傷，余無異常。4月16日胸部CT平掃：肋骨未見異常；4月17日胸部CT平掃、三維重建：左側(cè)第10肋骨折(圖1)；5月14日胸部CT平掃、三維重建：左側(cè)第8、9、10肋骨折(圖2)。

圖1 4月17日三維重建 圖2 5月14日三維重建

法醫(yī)學(xué)檢查：2015年4月20日進行鑒定。檢查：左肩前見2.5cm×2.5cm、4cm×3cm皮下出血；左腰部見2.5cm×1.5cm皮下出血；左肘部見1.5cm×1cm擦傷；右掌背見5cm×4cm皮下出血；右拇指見4cm×2cm皮下出血。

(二)案例2

簡要案情及臨床經(jīng)過：某男，48歲，2015年6月25日被人打傷，傷后2小時就診。?？魄闆r：右胸肋部、左下肢見散在瘀斑，余無異常。6月25日胸部正側(cè)位X片：右側(cè)第9、10肋骨骨折；6月26日胸部CT掃描：右側(cè)第9、10肋新鮮骨折、左側(cè)第10肋陳舊性骨折；7月20日胸部CT平掃：右側(cè)第9、10肋及左側(cè)第10、11、12肋骨折；8月31日胸部CT平掃、三維重建：右側(cè)第8、9、10后肋骨折，左側(cè)第10、11、12后肋骨折。法醫(yī)學(xué)檢查：2015年7月7日進行鑒定。檢查時體表未檢見明顯損傷改變。

調(diào)查情況：自訴被打前一個月左右在家中曾不慎跌撞過左側(cè)胸部，當(dāng)時未就醫(yī)。

(三)案例3

簡要案情及臨床經(jīng)過：某女，34歲，2015年10月27日被人打傷，傷后1小時就診。?？茩z查：左頸部、左腰背部、四肢可見多處軟組織挫擦傷，余無異常。10月27日胸部正側(cè)位X片：兩側(cè)肋骨未見骨質(zhì)異常；11月1日胸部正側(cè)位X片：左側(cè)第11、12后肋骨折；11月19日胸部正斜位X片：左側(cè)第11肋骨骨折；11月24日胸部CT平掃、三維重建：左側(cè)第9、10、11、12肋骨折。

法醫(yī)學(xué)檢查：2015年10月29日進行鑒定。檢查：左頸部見3.5cm×0.3cm皮下出血；左腰背部見4cm×3.5cm皮下出血伴擦傷；左上臂中段外側(cè)見1cm×1cm皮下出血；左上臂下段后側(cè)見7cm×3cm皮下出血伴擦傷；左肘部見1.5cm×1cm擦傷；右掌背見0.5cm×0.3cm擦傷；右無名指背側(cè)見0.5cm×0.2cm擦傷；左膝內(nèi)側(cè)見5.5cm×3cm皮下出血；左小腿上段外側(cè)見8cm×5cm散在條狀擦傷；右小腿上段前側(cè)見7cm×6cm散在條狀擦傷。

二、討論

肋骨是人體胸廓的重要組成部分，起著保護心、肺等重要器官的作用，有資料顯示，肋骨骨折在胸部外傷中占61%-69%。骨折的形成可因直接暴力作用或間接暴力作用所致[1]。直接暴力撞擊胸壁，肋骨在直接暴力部位發(fā)生骨折，骨折端多折向胸內(nèi)，為直接骨折。暴力作用于胸廓前后方，使胸廓擠壓、變形，在遠隔處發(fā)生骨折，骨折端常向外突出，為間接骨折。

因肋骨骨折發(fā)生的時間、部位、嚴(yán)重程度，影像學(xué)檢查的方法、體位、質(zhì)量及閱片人的認(rèn)識等不同，肋骨骨折的漏診時有發(fā)生，而這會直接影響到法醫(yī)學(xué)鑒定的結(jié)論甚至司法的公正。因此，及時、準(zhǔn)確的確定肋骨的骨折情況是非常必要的。

在鑒定實踐中，肋骨骨折的診斷，除了要結(jié)合案情、胸部外傷史、致傷物情況、壓痛和擠壓痛、呼吸異常及受限、骨擦感及手術(shù)所見外，最常見的方法就是通過影像學(xué)檢查。目前主要的影像學(xué)檢查有X線(平片或CR、DR片)、CT(薄層、增強、三維重建)、磁共振等。

常見的誤診有：①腋中線部位的肋骨骨折；②兩斷端無錯位的細微肋骨骨折；③與肺紋理及基礎(chǔ)病變相重疊處的肋骨骨折；④與肩胛骨、脊柱橫突、膈肌、腹部臟器重疊處的肋骨骨折；⑤外傷后合并胸腔積液、胸壁血腫、嚴(yán)重氣胸、皮下氣腫等掩蓋了骨折表現(xiàn)的肋骨骨折。

X線平片或CR、DR片是診斷肋骨骨折最經(jīng)濟、最簡單快捷的方法，在定位方面有明顯的優(yōu)勢，一般對肋骨骨折能明確診斷，但是亦有不少因素會影響骨折的顯示和診斷，如肋軟骨骨折在X線下不顯影或顯示欠佳[2]。CT薄層掃描及三維重建在骨折診斷上具有重要指導(dǎo)作用，CT掃描密度分辨率與空間分辨率高，解剖結(jié)構(gòu)物重疊，圖像清晰，對于肋骨與周圍軟組織情況分別顯示能力強，顯示骨折細節(jié)和準(zhǔn)確性超過X線片，且能很好顯示陳舊性骨折的骨痂，可以明確陳舊、新鮮骨折。

X線檢查誤診、漏診原因有以下幾種：一是發(fā)生在重疊位置如腋中線的骨折容易漏診；二是下位肋骨在后前位時受心、膈的影響而漏診；三是無移位性骨折，其骨折線細微，常顯示不明顯，易漏診；四是前后肋前后錯位或腋段骨折上下錯位，骨折線顯示不清，造成漏診；五是X線片的質(zhì)量或攝片參數(shù)問題影響而漏診。

CT及三維重建也存在不足之處，其在診斷肋骨骨折時因受到損傷初期肋骨骨質(zhì)連續(xù)性中斷引起血腫和相應(yīng)部位軟組織腫脹、肋骨本身重疊結(jié)構(gòu)所致的偽影，均不能詳細顯示及排除，加上胸部固存血管、神經(jīng)在三維重建中所產(chǎn)生的偽影，極易診斷為肋骨線性骨折，此外患者檢查時對呼吸的控制可能導(dǎo)致在三維圖像上出現(xiàn)偽像或誤診。另外CT工作人員在設(shè)置肋骨掃描層厚數(shù)據(jù)時，還有可能引起肋骨骨折漏診。

案例1，通過閱片，傷者受傷當(dāng)日CT未檢見肋骨骨折；傷后第2日CT平掃、三維重建顯示左側(cè)第10肋肋弓部骨折，骨折線銳利，無骨痂；傷后近1個月CT平掃、三維重建顯示左側(cè)第8、9、10肋線性骨折，第8、9肋骨折較第10肋骨折輕微，三處骨折均在肋弓部位，相對位于同一直線上，有少量骨痂，符合一次性作用力形成。

案例2，通過閱片，傷者受傷當(dāng)日X片顯示右側(cè)第9、10后肋骨折，骨折線銳利，無骨痂。傷后第2日CT平掃顯示右側(cè)第9、10后肋骨折，骨折線銳利，無骨痂；左側(cè)第10后肋骨折，骨折線模糊，有少量骨痂。傷后20余日CT平掃顯示右側(cè)第9、10后肋骨折及左側(cè)第10、11、12后肋骨折，均有少量骨痂。傷后1月余胸部CT平掃、三維重建顯示右側(cè)第8、9、10后肋骨折及左側(cè)第10、11、12后肋骨折，均有骨痂。根據(jù)肋骨骨折的部位、形態(tài)變化及結(jié)合調(diào)查，可認(rèn)定右側(cè)第8、9、10后肋骨折為新鮮骨折，符合一次作用力形成；而左側(cè)第10、11、12后肋骨折為陳舊性骨折，與本次外傷無關(guān)。

案例3，傷者經(jīng)過四次X線、CT平掃及三維重建檢查，結(jié)果不盡相同。上述資料經(jīng)省級醫(yī)院專家會診：“10月27日X片：左側(cè)第12肋骨后段可見低密度影，邊緣銳利，對線對位可。11月1日X片：左側(cè)第11肋骨后段可見骨折征象，對位對線良好；原左側(cè)12肋低密度影處被金屬異物覆蓋，未見顯示。11月19日X片：左側(cè)第11肋骨骨折，少量骨痂形成。11月24日CT平掃、三維重建：左側(cè)第9肋骨前份、第10肋骨中份、第11、12肋骨后份可見骨折線影，少量骨痂形成，對位對線好。診斷：左側(cè)第9、10、11、12肋骨骨折(根據(jù)肋骨骨折的前后變化及該四根肋骨骨折的發(fā)生部位，符合一次性骨折的生物力學(xué)行為)?！?/p>

上述3例肋骨骨折，都出現(xiàn)了不同程度的漏診，既有客觀原因，如檢查時間不同(傷時、傷后)、損傷程度不同(輕微不完全性骨折早期極易漏診，可進行薄層CT掃描，必要時進行磁共振檢查)、損傷部位不同(腋區(qū)、肋軟骨易漏診)、檢查方法不同(X線、CT等)、檢查體位不同、異物干擾(如案例3中金屬異物)等，也有主觀原因，如閱片人的認(rèn)識不同(如案例3中第一次X片閱片漏診)。對于所有肋骨骨折的初次檢查，都可能由于各種原因造成漏診、誤診，某些隱匿性骨折，如細微骨折、不全骨折只有復(fù)查時才能發(fā)現(xiàn)，骨折1周后可因呼吸運動使骨折斷端稍分離和骨折端的吸收致使骨折線明顯，骨折2-3周后復(fù)查，可有少量骨痂生長而使骨折明確，所以對初次檢查陰性的并且胸部疼痛癥狀明顯的必須在傷后1月內(nèi)進行影像學(xué)復(fù)查，最好使用CT加三維重建進行復(fù)查，必要時請上級醫(yī)療機構(gòu)進行會診。需要根據(jù)肋骨骨折的部位、形態(tài)及其變化，參考肋骨骨折修復(fù)的時間特點進行復(fù)查，結(jié)合案情、調(diào)查等進行綜合判斷。

[1]秦啟生，張秦初.臨床法醫(yī)學(xué)第3版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：167-168.

[2]王曉磊，李大軍.法醫(yī)學(xué)鑒定中影像資料的應(yīng)用[J].刑事技術(shù)，2003(2)：45-47.

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A

DNA；黃濱(1982-)，男，漢族，廣東陽江人，本科，陽江市公安局刑警支隊五大隊，主檢法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)臨床學(xué)。