李玉珊 侯亞楠

1.北京市公安局東城分局刑偵支隊(duì)，北京 100000；

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內(nèi)側(cè)楔骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定1例

李玉珊1侯亞楠2

1.北京市公安局東城分局刑偵支隊(duì)，北京 100000；

2.北京市公安局延慶分局刑偵大隊(duì)，北京 102100

單純楔骨骨折在法醫(yī)臨床學(xué)上比較少見，其診斷的主要依據(jù)為臨床癥狀及影像學(xué)診斷，成傷機(jī)制也比較復(fù)雜，所以只通過(guò)X

一、案例資料

簡(jiǎn)要案情：岳某，男，29歲，1月28日與他人發(fā)生糾紛，相互扭打，期間突感右足疼痛不適，于當(dāng)天入院檢查，X線檢查未見異常征象(圖一)。予以紗布包扎固定。隨后來(lái)我處進(jìn)行人體損傷程度鑒定，法醫(yī)檢驗(yàn)：被鑒定人被人攙扶進(jìn)入，右足紗布固定，拆除紗布后右足腫脹、壓痛明顯，活動(dòng)受限。法醫(yī)建議進(jìn)行CT檢查。被鑒定人于2月6日進(jìn)行CT檢驗(yàn)，CT片示右足內(nèi)側(cè)楔骨骨折(圖二)。予以石膏固定。后于2月13日再次來(lái)我處進(jìn)行傷情鑒定。

二、討論

楔骨屬于足部骨骼，一足有3塊楔骨，均呈楔形，位于足中部，介于足舟骨與跖骨之間，橫向排列，由內(nèi)向外依次為第1、2、3楔骨，即內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨。本案中傷者骨折部位即內(nèi)側(cè)楔骨。臨床上，中足部從結(jié)構(gòu)上可分為內(nèi)、中、外三個(gè)柱，內(nèi)側(cè)柱由第一跖骨與內(nèi)側(cè)跗骨構(gòu)成，中柱由第二、三跖骨與中外跗骨構(gòu)成，外側(cè)柱由第四、五跖骨與骰骨構(gòu)成。3塊楔骨及其周圍結(jié)構(gòu)之間有大量的韌帶連接。楔骨既參與形成足橫弓，又參與支撐足內(nèi)側(cè)縱弓，在力的傳導(dǎo)中起關(guān)鍵作用，是中足重要的骨性結(jié)構(gòu)，也是維持足正常功能的重要組成部分。單純楔骨損傷非常少見，多合并有關(guān)節(jié)損傷即Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，其中內(nèi)側(cè)楔骨骨折相對(duì)較中間楔骨及外側(cè)楔骨骨折多見。

單純楔骨損傷常由于來(lái)自骨長(zhǎng)軸方向的間接作用力所致，且常伴有扭轉(zhuǎn)暴力。本案中傷者描述右足無(wú)直接外力作用，致傷經(jīng)過(guò)為扭打過(guò)程中所致，符合成傷機(jī)制。有學(xué)者根據(jù)骨折部位把楔骨骨折的分為關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)外骨折可分為撕脫性骨折、冠狀面骨折和粉碎性骨折；部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可分為矢狀面骨折和水平面骨折；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為累及雙關(guān)節(jié)的骨折。后部分學(xué)者又提出一種中足損傷分型：Ⅰ型為撕脫骨折，多為局部骨皮質(zhì)撕脫骨折，多位于韌帶附著處；Ⅱ型為劈裂骨折；Ⅲ型為單關(guān)節(jié)的壓縮性骨折；Ⅳ為雙關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折。本案例中，CT片可以看出，傷者骨折類型為單純內(nèi)側(cè)楔骨骨折，屬于矢狀面骨折，為Ⅱ型劈裂骨折，未見明顯脫位。

楔骨骨折的診斷依據(jù)主要為臨床癥狀及影像學(xué)診斷。臨床癥狀有傷足疼痛、壓痛、腫脹明顯，活動(dòng)受限。X線片對(duì)楔骨骨折的診斷有一定意義，可以發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重骨折及脫位，拍片時(shí)需采取負(fù)重位，或?qū)⑶白愎潭ㄓ趦?nèi)翻位和外翻位后攝片，這樣有助于發(fā)現(xiàn)骨折線，但對(duì)于細(xì)微較輕微的骨折診斷意義有限。而CT及三維重建對(duì)微小損傷或隱匿性骨折的診斷更加有效。本案中案發(fā)當(dāng)天X線檢查未見異常征象，9天后CT檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)楔骨骨折。法醫(yī)臨床鑒定中單純楔骨損傷較少見，但極易漏診，尤其是只有X線檢查的情況下。因此應(yīng)根據(jù)傷者臨床癥狀及成傷機(jī)制決定是否需要進(jìn)行CT檢查，從而確定是否為楔骨骨折，以減少漏診發(fā)生。

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