孫學(xué)東　郭文斌　羅光東　劉書深　李建濤　于　洋

濱州醫(yī)學(xué)院附屬威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科　威海　264200

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45例經(jīng)乙狀竇后入路切除大型聽神經(jīng)瘤治療體會

孫學(xué)東郭文斌羅光東劉書深李建濤于洋

濱州醫(yī)學(xué)院附屬威海市立醫(yī)院神經(jīng)外科威海264200

【關(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤；顯微外科；手術(shù)；乙狀竇

聽神經(jīng)瘤起源于內(nèi)聽道內(nèi)的聽神經(jīng)鞘膜，是常見的橋小腦角區(qū)腫瘤，發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%[1]。大型聽神經(jīng)瘤直徑>3 cm，由于腫瘤體積大，與腦干關(guān)系密切，術(shù)中易損傷局部顱神經(jīng)及重要的血管，全切腫瘤困難，故手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥多。我科于2008年9月—2014年5月對45例患者經(jīng)乙狀竇后入路切除大型聽神經(jīng)瘤，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男25例，女20例，年齡為35～63歲，平均為45.8歲。病程為3～30個月，平均為1.3年。腫瘤位于左側(cè)32例，右側(cè)13例。顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛38例，惡心嘔吐15例。顱神經(jīng)損害癥狀：聽力障礙42例，其中耳鳴35例，聽力下降25例，聽力消失6例；面部麻木33例；后組顱神經(jīng)損害16例。小腦癥狀：眼球震顫10例，持物不穩(wěn)23例，行走不穩(wěn)18例。腦干癥狀：錐體束征陽性25例。

1.2影像學(xué)檢查本組所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查，提示小腦橋腦角區(qū)占位性病變，其中合并幕上腦積水11例。MRI表現(xiàn)為腫瘤以內(nèi)耳道為中心生長，突向小腦橋腦角池。T1加權(quán)像上呈低信號或等低信號影；T2加權(quán)像呈高信號或等高信號影。MRI強(qiáng)化為病灶明顯強(qiáng)化，其中囊變16例。根據(jù)MRI檢查可確定腫瘤的大小，以及與周圍毗鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。本組測量腫瘤最大徑5.6 cm×5.3 cm，最小徑為3.6 cm×3.2 cm。

1.3手術(shù)方法所有患者均采用病變側(cè)乙狀竇后入路顯微切除腫瘤。術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)測。體位為健側(cè)臥位，頭架固定，乳突的內(nèi)側(cè)緣處于最高點(diǎn)。伴有嚴(yán)重腦積水者先行病側(cè)額角穿刺引流。手術(shù)切口采用直切口(枕部發(fā)際內(nèi)1 cm)或“S”切口，骨窗大小約5 cm×4 cm，要求上方顯露橫竇下緣，外側(cè)顯露乙狀竇內(nèi)側(cè)緣，下方接近枕大孔邊緣，“+”或星型剪開硬膜。術(shù)中以腦壓板輕輕牽開小腦外側(cè)并刺破小腦延髓池或刺破枕大池，緩慢放出腦脊液，此時可見位于橋小腦角區(qū)的腫瘤。以腦壓板牽開小腦，電凝腫瘤外側(cè)包膜后切開，進(jìn)行腫瘤的包膜內(nèi)切除。在腫瘤切除減壓過程中，要嚴(yán)格掌握腫瘤包膜與蛛網(wǎng)膜的界限，同時注意尋找和辨識出面、聽神經(jīng)。通常面、聽神經(jīng)多位于腫瘤的前方或腹側(cè)，與瘤壁粘連緊密。有時尋找面、聽神經(jīng)較困難，可待腫瘤體積明顯縮小后，沿腦干側(cè)或內(nèi)耳門側(cè)進(jìn)行尋找，注意部分面、聽神經(jīng)被腫瘤壓成扁狀或絲狀，需細(xì)心的從瘤壁上予以分離和保護(hù)。術(shù)中注意保護(hù)上方的三叉神經(jīng)及下方的后組顱神經(jīng)，通常與腫瘤粘連較輕，在顯微鏡下可仔細(xì)分離。在分離腫瘤與神經(jīng)、血管時最好使用銳性分離。不可強(qiáng)行切除與腦干粘連較明顯的腫瘤，可殘留少許，注意對腦干動脈血管的保護(hù)，有時腦橋面靜脈出血，避免反復(fù)電灼，可使用明膠海綿壓迫止血。對于內(nèi)聽道腫瘤可采用高速磨鉆磨開內(nèi)聽道外側(cè)壁約0.5～1 cm，確認(rèn)面神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)、血管與腫瘤的關(guān)系，將腫瘤完全從面、聽神經(jīng)表面剝離。切除腫瘤后，可取自體肌肉或脂肪用膠將內(nèi)聽道后壁粘牢，磨面使用骨蠟封閉，以防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。腫瘤切除后要嚴(yán)密止血，觀察腦搏動良好后，縫合硬膜。關(guān)顱。

2結(jié)果

本組45例患者均顯微鏡下手術(shù)治療。腫瘤全切除37例(82.2%)，近全切8例(17.8%)，系腫瘤與腦干粘連明顯及(或)在內(nèi)耳門處與面、聽神經(jīng)粘連緊密。全組無死亡病例。面神經(jīng)解剖保留38例(84.4%)，術(shù)后4周功能保留30例(66.7%)；聽神經(jīng)解剖保留12例(26.7%)，術(shù)后4周功能保留5例(11.1%)。術(shù)后局部皮下積液8例，經(jīng)過局部穿刺抽取為淡紅色或淡黃色積液，加壓包扎后消失。小腦挫傷并小血腫5例，保守治療后吸收。喝水打嗆加重7例，給予鼻飼留置，3～4周后明顯改善。顱內(nèi)感染2例，經(jīng)過腰大池引流后治愈。無腦干梗塞及肢體癱瘓病例。所有病人隨訪6 ～15個月，腫瘤均無復(fù)發(fā)。

3討論

大型聽神經(jīng)瘤是指直徑>3 cm的聽神經(jīng)瘤，由于腫瘤體積大以及橋腦小腦角區(qū)具有重要的結(jié)構(gòu)如腦干、重要的血管、顱神經(jīng)等，因此大型聽神經(jīng)瘤的手術(shù)全切除難度較大，尤其內(nèi)聽道處及腦干側(cè)腫瘤殘留率高。我院對45例大型聽神經(jīng)瘤患者采用乙狀竇后入路切除大型聽神經(jīng)瘤，臨床效果明顯，總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：

3.1手術(shù)入路的選擇聽神經(jīng)瘤的手術(shù)入路的選擇除了需考慮腫瘤的大小、部位、面神經(jīng)受累的程度等情況外，還要考慮術(shù)者對各種術(shù)式的熟悉或熟練程度。其中乙狀竇后入路是聽神經(jīng)瘤的最常見的入路[2]。此入路對巖骨侵襲小，對腦干和重要的神經(jīng)血管顯露良好，增加了腫瘤全部切除的可能性，減少了手術(shù)的并發(fā)癥，同時對于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可通過磨除內(nèi)聽道后外側(cè)壁加以暴露及切除，提高全切率。此術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是達(dá)到腫瘤的路徑短，視野開闊，能在顯微鏡下清楚看見腫瘤的供血血管，便于止血，同時能夠較好的保護(hù)面神經(jīng)，是切除大型聽神經(jīng)瘤的理想術(shù)式。

3.2手術(shù)操作技巧及細(xì)節(jié)對于大型聽神經(jīng)瘤，手術(shù)的原則是全切腫瘤，盡可能的減少瘤周正常組織的損傷，保全尤其保留面神經(jīng)、前庭神經(jīng)的解剖及功能[3]。筆者體會到應(yīng)掌握以下技巧：①術(shù)前及術(shù)中有效降低顱內(nèi)壓。術(shù)前通過側(cè)腦室引流可有效降低顱內(nèi)壓顯露手術(shù)野；在打開硬膜前給予過度換氣5 min，術(shù)中可先在小腦表面剪開蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，待腦壓逐漸下降后再牽開小腦外側(cè)面打開小腦延髓側(cè)池或枕大池放出腦脊液。通過上述措施，基本上能夠達(dá)到術(shù)者暴露的要求；②術(shù)中應(yīng)在腫瘤表面的蛛網(wǎng)膜層與小腦組織、腦干表面的蛛網(wǎng)膜層之間進(jìn)行仔細(xì)解剖分離，分離時找到兩層蛛網(wǎng)膜之間的間隙至關(guān)重要[4]；③堅(jiān)持瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，可使用刮圈及取瘤鉗分塊切除腫瘤。待腫瘤體積縮小后，再將其與周圍組織、神經(jīng)、血管分離并分塊切除，以免損傷重要神經(jīng)和血管；④內(nèi)聽道后壁切除后，注意給予封閉磨損面，防止術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，導(dǎo)致顱內(nèi)感染。同時磨損的長度，以能充分顯露腫瘤外極為度，避免過度磨除造成上半規(guī)管和耳蝸的損傷。

3.3面神經(jīng)的保護(hù)面神經(jīng)的全程解剖是保留面神經(jīng)功能的重要基礎(chǔ)[5]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腫瘤大小與面神經(jīng)保留有關(guān)聯(lián)，腫瘤越大面神經(jīng)保留率越低。研究表明在應(yīng)用面神經(jīng)監(jiān)測前，大型聽神經(jīng)瘤術(shù)中面神經(jīng)解剖保留率為28.8%～87.3%[6]。本組面神經(jīng)解剖38例(84.4%)，術(shù)后4周功能保留30例(66.7%)。筆者體會到在術(shù)中辨認(rèn)面神經(jīng)起始部時，有以下經(jīng)驗(yàn)：①面神經(jīng)位于橋延溝外側(cè)位，聽神經(jīng)前方1～2 mm；②橋延溝外側(cè)端正對第四腦室外側(cè)孔內(nèi)側(cè)；③腦干的第四腦室側(cè)孔處脈絡(luò)叢前方即是面聽神經(jīng)的發(fā)出點(diǎn)[7]，是術(shù)中尋找面神經(jīng)腦干端的重要標(biāo)志。術(shù)中絕大多數(shù)面神經(jīng)被腫瘤擠壓而位于其前方，少數(shù)被推至其下方或上方，位于背側(cè)少見[8]。減少面神經(jīng)損傷的措施為：①切除腫瘤時堅(jiān)持瘤腔內(nèi)分塊切除腫瘤，仔細(xì)在顯微鏡下辨認(rèn)面神經(jīng)；②分離面神經(jīng)與腫瘤粘連時，進(jìn)行銳性分離，避免過多鈍性牽拉和電灼止血；如果面神經(jīng)與腫瘤粘連明顯時，不易分開，則不要過分要求全切而忽略保留功能，殘留瘤壁可術(shù)后給予γ-刀治療；③術(shù)中面神經(jīng)電位監(jiān)測有利于面神經(jīng)的功能保護(hù)[9]；④調(diào)低雙極電凝的功率，避免醫(yī)源性熱損傷。

總結(jié)對45例患者采用經(jīng)乙狀竇后入路切除大型聽神經(jīng)瘤的治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為乙狀竇后入路切除大型聽神經(jīng)瘤，術(shù)中暴露充分，全切率高，面神經(jīng)及腦干保護(hù)效果良好，并發(fā)癥少，是一種安全有效的術(shù)式。熟悉掌握橋小腦角局部解剖、良好的手術(shù)操作技巧等是手術(shù)成功、減少神經(jīng)副損傷及降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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(收稿日期：2015-05-26 )

【中圖分類號】R651.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1001-9510(2016)02-0137-03

·短篇論著與經(jīng)驗(yàn)交流·

孫學(xué)東，E-mail：sunxuedong11@163.com