侯慶梅，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內科，江蘇 南京 210029）

某中醫(yī)院腫瘤科中醫(yī)護理操作技術應用回顧性調查分析

侯慶梅，楊麗華

（江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內科，江蘇 南京 210029）

目的通過調查了解腫瘤科中醫(yī)護理操作技術臨床應用現(xiàn)狀及護理人員對中醫(yī)技術應用存在問題和發(fā)展前景的認識。方法采用回顧性調查方法對江蘇省中醫(yī)院2015年1—6月使用過中醫(yī)護理技能的住院患者展開深入分析。結果腫瘤科中醫(yī)護理技能按使用頻次排名前6位的依次為艾灸、耳穴埋豆、中藥外敷、穴位按摩、中藥涂藥、中藥熏洗；而惡心嘔吐、盜汗、乏力、納差、便秘、呃逆成為各項中醫(yī)技術開展主要針對的癥狀；護理工作性質、中醫(yī)項目收費低以及護理人員缺編成為腫瘤科中醫(yī)操作技術臨床實施受限的主要原因；90.2%的護士認可中醫(yī)護理操作技能發(fā)展前景。結論腫瘤科中醫(yī)護理操作技術開展積極、發(fā)展?jié)摿ι锌?，但健全相關法律法規(guī)、促使中醫(yī)技術收費標準化、科學配置護理人力資源將有助于中醫(yī)護理工作在腫瘤科的開展。

中醫(yī)護理；操作技術；臨床應用

中醫(yī)護理是祖國醫(yī)學的重要組成部分，現(xiàn)已具備獨特的理論體系和操作技術。而中醫(yī)護理技術作為中醫(yī)護理學的基礎與精華[1]，以其安全、簡便、不良反應小等優(yōu)勢在臨床工作中廣泛開展。我院中醫(yī)護理學作為國家中醫(yī)藥管理局護理學重點學科及“十二五”重點?？婆嘤椖?，嚴格執(zhí)行和完成國家提出的中醫(yī)護理發(fā)展目標和任務，充分發(fā)揮中醫(yī)護理特色和優(yōu)勢是我們的任務[2]。本院腫瘤科現(xiàn)作為國家中醫(yī)臨床研究基地，更是注重中醫(yī)藥技術在臨床護理工作中的作用。本研究旨在通過調查了解中醫(yī)護理操作技術在腫瘤內科的運用情況,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1—6月江蘇省中醫(yī)院腫瘤內科南東九病區(qū)住院且登記在中醫(yī)護理技能登記本上的患者。納入標準：（1）經(jīng)病理性和(或)細胞學檢查確診為惡性腫瘤；（2）住院期間采用中醫(yī)護理技術操作≥1項。中醫(yī)護理技能登記本為本院自制，主要登記在住院期間應用過中醫(yī)護理技術的患者。2015年1—6月該記錄本上共登記1 193例腫瘤患者，其中男 672 例，女 521 例，年齡 23～89（66.7±13.6）歲。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 參照馬小蓓等[3]研究的基礎上，自行設計腫瘤患者中醫(yī)護理操作技術運用狀況調查問卷展開回顧性調查，內容主體包括3大部分：患者一般資料、中醫(yī)護理操作技術運用狀況、護士對中醫(yī)護理操作技術臨床實施的認知。調查者先通過查閱國內外相關文獻并結合本?？频呐R床工作經(jīng)驗形成問卷初稿，后經(jīng)本院5名中醫(yī)護理小組核心成員和5名腫瘤科護士2輪Delphi函詢后修改確定終稿。10名護理專家驗證了問卷的內容效度；首次調查2周后，對這10名護理專家進行了重測，驗證了問卷的重測信度。結果顯示，問卷終稿內容效度（Content Validity Index,CVI）為0.91。在最終形成的調查問卷中，患者一般資料包括性別、年齡、疾病診斷、病程、平均住院時間。中醫(yī)護理操作技術運用狀況是指2015年1—6月期間腫瘤科中醫(yī)護理操作技術開展情況以及開展中醫(yī)護理操作技術主要針對的癥狀類目，問題回答設計分為2類：“是”或“否”及主要針對的癥狀。護士對中醫(yī)護理操作技術臨床實施的認知主要包含護士對中醫(yī)技術臨床實施困難的原因分析、中醫(yī)技術在腫瘤科發(fā)展前景的認識這2個方面。

1.2.2 資料收集方法 本研究為回顧性調查，現(xiàn)場向責任護士發(fā)放調查問卷，由責任護士負責問卷的填寫。共向15名責任護士發(fā)放1 193份調查問卷（技能本上登記患者數(shù)），回收1 193份，有效1 193份，有效回收率100%。問卷的“中醫(yī)護理操作技術運用狀況”部分主要針對院內腫瘤科5個病區(qū)的82名護理人員展開調查。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 3.0雙人錄入數(shù)據(jù)、SPSS 15.0進行分析處理。定量資料用均數(shù)±標準差（±S）表示，定性資料用率（%）表示，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤科護士一般資料 82名護理人員中，男1名（1.2%），女 81名（98.8%）；工作年限方面：<5 年 31名 （37.8%），5～10年 33名 （40.2%），＞10年 18名（22.0%）；學歷結構：90.3%為本科，2.4%為碩士及以上學歷，其余為專科；職稱方面，中級及高級職稱達47.6%；畢業(yè)院校分布中，具有中醫(yī)院校背景的工作人員僅占總人數(shù)的40.2%。

2.2 腫瘤科中醫(yī)護理技術操作開展基本情況 在護士開展的中醫(yī)護理操作技術中，排名前3位的分別是：艾灸、耳穴埋豆和中藥外敷。而傳統(tǒng)中醫(yī)操作項目如針刺、濕敷等在腫瘤科室僅排在第7、第10位，詳見表1。

表1 腫瘤科中醫(yī)護理技術操作開展基本情況

2.3 腫瘤科中醫(yī)護理技術主要針對的癥狀表現(xiàn)腫瘤患者住院治療期間，惡心嘔吐、盜汗和乏力成為本科室中醫(yī)護理操作技術開展主要針對的癥狀。由治療措施化療、手術等引起的胃腸道反應如食欲不振、便秘、呃逆等也成為開展中醫(yī)技能的重點對象，其頻率緊隨其后，詳見表2。

表2 腫瘤科中醫(yī)護理技術主要針對的癥狀分析

2.4 護士對中醫(yī)護理操作技術實施困難的原因解析 調查發(fā)現(xiàn)，50.0%以上的護理人員認為 “缺乏醫(yī)囑”、“中醫(yī)護理項目收費偏低”、“護理人員較為緊缺”是目前中醫(yī)技能操作臨床實施較為困難的主要原因，詳見表3。

表3 護士對中醫(yī)護理操作技術實施困難的原因解析（n=82）

2.5 護士對中醫(yī)護理操作技術在腫瘤科發(fā)展前景認識 對于中醫(yī)技能項目發(fā)展前景，90.2%的護士認為其前景尚可，評價其“非常好”、“好”、“較好”的護士分別有8.5%、51.2%和30.5%；另外有6.1%和3.7%的護理人員對中醫(yī)護理發(fā)展前景持“一般”和“不確定”態(tài)度。

3 討論

3.1 腫瘤科中醫(yī)護理操作技術應用現(xiàn)狀 中醫(yī)護理操作技術是臨床中醫(yī)護理工作的主要內容之一，其“簡、便、廉、驗”的特點可充分體現(xiàn)中醫(yī)護理特色。2006年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了可以由護士獨立實施的15項臨床常規(guī)中醫(yī)護理操作技術操作規(guī)程[4]：針刺、灸法、拔罐、穴位按摩、刮痧、熏洗、全身藥浴、中藥濕敷、中藥換藥、中藥涂藥、敷藥、貼藥、藥熨、坐藥、中藥煎煮。本調查結果顯示多種傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作技術已在我院腫瘤科廣泛開展，排名前6位的中醫(yī)技術按使用頻次從高到低依次為艾灸、耳穴埋豆、中藥外敷、穴位按摩、中藥涂藥、中藥熏洗。針刺法使用頻率緊隨其后，資料顯示針刺療法在諸多病癥治療中效果確切，但此次調查排名僅列第7，這與王俊杰的研究結果一致[5]，分析原因可能與目前中醫(yī)護理技術的學科范疇尚未形成統(tǒng)一定論有關[6]。目前臨床上普遍認為針刺作為一種侵入性操作，與腰穿等各種穿刺術一樣屬于醫(yī)療技術范疇，護士一概無權操作。值得一提的是，2項傳統(tǒng)中醫(yī)護理操作項目拔罐和刮痧在本院腫瘤科室未展開推廣，因科室多名主任達成共識：拔罐和刮痧均可改善血液、體液和淋巴循環(huán)，這對腫瘤（癌細胞）轉移甚至是癌栓的脫落有較大的風險；且癌癥術后或化療患者體質虛損，化療患者尤甚，存在骨髓抑制、凝血機制和免疫力差，容易導致大面積出血和嚴重感染。

現(xiàn)今化療已成為主要的抗腫瘤手段之一，但化療所致惡心嘔吐 （chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）對患者的生活功能和治療依從性造成嚴重影響。本調查也發(fā)現(xiàn)癌癥患者住院化療期間惡心、嘔吐成為中醫(yī)護理操作技術開展針對最主要的癥狀。在癌癥患者周期性化療期間，責任護士會根據(jù)患者的自身狀況選擇性使用穴位指針、耳穴埋豆或隔姜灸法治療化療所致惡心嘔吐[7]，5-FU或順鉑長期靜脈化療首日則預防性干預化療所致惡心嘔吐。除惡心、嘔吐外，盜汗、乏力也是各項中醫(yī)技術開展針對的主要癥狀。中醫(yī)認為盜汗多為虛勞之癥，因陰虛熱擾而心液外泄，腫瘤患者因手術、化療等攻伐措施體質更加虛弱，乏力、盜汗癥狀較甚。調查結果顯示，腫瘤科現(xiàn)多采取五倍子敷臍、足三里艾灸等中醫(yī)技能加以干預，因此在科室開展的中醫(yī)技能項目中，艾灸和中藥外敷分列一、三位。值得一提的是，消化道毒性反應在抗腫瘤藥物使用過程中表現(xiàn)較為突出、發(fā)生率最高[8]，本調查結果顯示：胃腸道不良反應如惡心嘔吐、食欲不振、便秘、呃逆等均成為本院腫瘤科中醫(yī)技能開展主要針對的癥狀，其干預方法分別有耳穴貼壓、隔姜灸、協(xié)定方（砂仁、木香等）外敷結合TDP神燈照射、大黃粉敷臍以及吳茱萸涌泉穴外敷等。

3.2 腫瘤科中醫(yī)護理操作技術臨床實施困難原因分析

3.2.1 護理工作性質成為中醫(yī)護理操作技術臨床實施受限的主要原因 本調查結果顯示，62.2%的護士認為無中醫(yī)護理操作技術的相關醫(yī)囑是腫瘤科室中醫(yī)技術開展受限的主要原因。這與部分學者的觀點一致[3，5]，究其原因：部分醫(yī)生對中醫(yī)護理技術開展的必要性認識不夠，缺乏主動開中醫(yī)技術相關醫(yī)囑的意識。根據(jù)國務院2008年出臺的《護士條例》、國家中醫(yī)藥管理局2006年出版的 《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》，護理人員在執(zhí)行每項中醫(yī)操作前必須先核對醫(yī)囑[9]。而現(xiàn)有多數(shù)中醫(yī)護理技術的開展都是責任護士根據(jù)患者的具體癥狀和體征評估是否有實施中醫(yī)措施的必要性，若有則主動與管床醫(yī)生溝通，而后根據(jù)補開相關醫(yī)囑給予相應的中醫(yī)措施。部分護士畢業(yè)于西醫(yī)院校，雖接受過醫(yī)院組織的“西學中”教育學習，但中醫(yī)基礎仍較為薄弱，缺乏主動實施中醫(yī)技術的意識，無醫(yī)囑時更不會主動與醫(yī)生協(xié)商溝通。因此，加強醫(yī)護溝通、培養(yǎng)醫(yī)護雙方共同開展中醫(yī)護理操作技術的意識是解決此問題的關鍵?？赏ㄟ^醫(yī)護配合在本科室優(yōu)勢病種、特定化療藥物等諸多方面開展中醫(yī)護理操作技術，充分發(fā)揮中醫(yī)護理的優(yōu)勢和特色?，F(xiàn)有大部分中醫(yī)護理技術已經(jīng)過實效驗證，在臨床實施過程中可與醫(yī)生協(xié)商形成特定的化療套餐。如耳穴埋籽聯(lián)合穴位按摩（內關、合谷、足三里）在干預化療所致惡心、嘔吐方面療效確切，醫(yī)生在開出當日行順鉑或氟尿嘧啶（5-FU）長期化療時，可同時下達耳穴埋籽和穴位按摩等相關醫(yī)囑；行奧沙利鉑化療的患者末梢神經(jīng)麻木發(fā)生率較高，而中藥熏洗法已被證實具有較好的預防和治療效果，醫(yī)生在開化療醫(yī)囑時可同時下達中藥熏洗相關醫(yī)囑。同時也建議衛(wèi)生管理部門健全相關法律法規(guī)，明確護士開展中醫(yī)技術操作的權利和義務，以免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.2 中醫(yī)操作收費低在很大程度上限制了中醫(yī)護理操作技術臨床實施 本研究發(fā)現(xiàn)53.7%的護理人員認為中醫(yī)護理操作收費過低是阻礙中醫(yī)護理技術操作臨床開展的重要原因。這一結果與馬小蓓的研究結果相統(tǒng)一，分析中醫(yī)操作收費低的原因：（1）耗材少是導致收費偏低的原因之一?！暗秃母咝А笔侵嗅t(yī)護理的特色和優(yōu)勢，中醫(yī)護理操作簡便、安全有效，可降低醫(yī)療成本、減輕患者的經(jīng)濟負擔。但現(xiàn)有研究表明“低耗”僅限于材質消耗，卻忽視了人力、信息等其他護理成本的分析[10]。護理成本是指護理服務過程中消耗的護理資源，包含直接成本費用和操作耗時2部分[11]。以耳穴埋籽這一操作為例，其人均直接成本55.3元，操作耗時（10.0±0.7）min/項[12]，而我院耳穴埋籽目前收費為15元/人次，按2次/周，合計收入僅為30元。由此可見現(xiàn)有中醫(yī)護理服務成本分析滯后于實際護理成本價格管理，以致收不抵支。而成本的正確核算可保證護理勞動得到合理的價值回報，進而激發(fā)護士的工作積極性。基層護士更多關心自己的勞動收入，護理收費低直接影響收入，再加上腫瘤科護士白日治療量（靜脈輸液、PICC換藥、化療宣教指導等）甚大，更不易促發(fā)護士的工作積極性。（2）衛(wèi)生管理部門尚未出臺相關政策使中醫(yī)收費標準化。在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（試行）》規(guī)定的3 966項服務項目中，只有97項（2.5%）為中醫(yī)收費項目，很多傳統(tǒng)中醫(yī)操作技術尚未統(tǒng)一定價。因此目前促使中醫(yī)技術收費標準化和合理化仍需多個部門的共同協(xié)作。

3.2.3 人力資源緊缺在一定程度上約束了中醫(yī)護理操作技術的臨床實施 人力資源配備不足是導致中醫(yī)技術臨床實施受限的原因之一，本調查中51.2%的護理人員贊同這一觀點。現(xiàn)今床護配置比例是護理人力資源是否合理的主要體現(xiàn)，我院腫瘤科病區(qū)床護比1∶0.31，遠達不到國家衛(wèi)生部規(guī)定的普通配置標準1∶0.4[13]，與部分研究中所示的三級中醫(yī)院所需床護比 1∶（0.41～0.46）[13-14]更是相差甚遠。 而我科作為中醫(yī)特色濃厚、護理項目和操作開展較多的科室，其常用中醫(yī)護理操作隔姜灸、耳穴埋籽、穴位按摩等操作耗時較長，再加上操作前的中醫(yī)辨證施護、操作后關于此項操作的中醫(yī)健康宣教、護理記錄、中醫(yī)技能登記以及中醫(yī)臨床護理路徑的填寫，均直接導致工作量增加。多數(shù)護士在完成常規(guī)治療和護理之外，很難有多余時間實施中醫(yī)護理操作技術，這在較大程度上影響了中醫(yī)護理質量、限制了祖國傳統(tǒng)醫(yī)學優(yōu)勢的充分展現(xiàn)。因此解決護理人力資源緊缺現(xiàn)象尤為重要，醫(yī)院應根據(jù)臨床護理實際需要加快護理人員數(shù)量建設，按需設崗、切實落實分級護理，實現(xiàn)中醫(yī)院內護理崗位的能級對應，提高中醫(yī)護理質量、充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學的優(yōu)勢所在。

3.3 中醫(yī)護理操作技術在腫瘤科的發(fā)展前景 隨著醫(yī)學模式的轉化，面對腫瘤自身消耗及放、化療后帶來的各種身體危害及經(jīng)濟問題，癌癥患者越來越追求安全、長效、經(jīng)濟、簡便的治療護理方法。經(jīng)驗表明，中醫(yī)護理技術日益符合當代醫(yī)學發(fā)展趨勢。本調查結果證實了中醫(yī)護理發(fā)展的前景甚佳，90.2%護士認可其發(fā)展前景。在西方國家，中醫(yī)護理技術占較大比重的補充與替代醫(yī)學也漸受歡迎。資料顯示，美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute,NCI）每年在補充與替代醫(yī)學相關的研究項目上花費約1.2億美元[15]；42%的美國人曾接受補充與替代療法服務[16]。臨床實踐也證實，中醫(yī)護理技術在減輕放化療不良反應、術后并發(fā)癥、癌癥并發(fā)癥（如癌性疼痛、癌性胸腹水）等方面療效顯著。這說明中醫(yī)技術在腫瘤科確實具有較大的發(fā)展?jié)摿?，今后應致力于中醫(yī)護理技術在腫瘤科推廣措施的大樣本量臨床試驗研究，結合現(xiàn)代先進工藝技術，將中醫(yī)護理發(fā)展推向新的高度。

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[2]衛(wèi)生部.關于印發(fā)《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005-2010年)》的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]294號).2005-7-20.

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R248

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.034

2015-12-15

國家中醫(yī)藥管理局行業(yè)專項課題資助（200807022）；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項（JDZX2012087，JDZX2012086）；江蘇省中醫(yī)消化病臨床醫(yī)學研究中心項目（BL2014100）

侯慶梅（1974-），女，江蘇南京人，本科學歷，副主任護師，護士長。

吳艷妮]