農(nóng)玉梅，寧余音，李 莉，譚柳純

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

【中醫(yī)護(hù)理】

高位多間隙肛周膿腫患者行負(fù)壓封閉引流及苦勞湯灌洗的效果觀察

農(nóng)玉梅，寧余音，李 莉，譚柳純

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)及苦勞湯灌洗對(duì)高位多間隙肛周膿腫治療效果的影響。方法將56例高位多間隙肛周膿腫患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各28例，觀察組術(shù)后采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)及苦勞湯灌洗；對(duì)照組按照常規(guī)換藥方法處理，對(duì)比觀察2組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天疼痛評(píng)分情況、術(shù)后住院時(shí)間及傷口痊愈時(shí)間。結(jié)果觀察組術(shù)后第1天、第2天、第3天疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01）；術(shù)后住院及傷口痊愈時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。結(jié)論應(yīng)用苦勞湯灌洗及負(fù)壓封閉引流治療高位多間隙肛周膿腫能減輕患者術(shù)后傷口疼痛；縮短患者術(shù)后住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。

肛周膿腫；負(fù)壓封閉引流；術(shù)后護(hù)理；中醫(yī)護(hù)理

高位肛周膿腫是指病灶位于肛提肌上部的膿腫，膿腔一般較大且被纖維間隔分成多個(gè)腔室，如處理不當(dāng)可引起中毒性休克、急性壞死性筋膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。常規(guī)術(shù)后換藥護(hù)理非常困難，常常要以止血鉗持消毒液棉球伸入深部傷口擦洗，或者為了抑制厭氧菌生長(zhǎng)及清洗膿液，需要雙氧水、生理鹽水依次沖洗膿腔，沖洗時(shí)采用一次性導(dǎo)尿管插入深部膿腔連接50 mL甘油注射器反復(fù)灌洗，然后置入凡士林紗布引流，因此，清洗膿腔及放置引流條時(shí)患者出現(xiàn)劇烈疼痛，無法忍受而導(dǎo)致清洗不到位、引流不暢，造成膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成，無法獲得一次性根治。有報(bào)道肛周膿腫切開引流后復(fù)發(fā)率達(dá)31.03%；形成肛瘺的發(fā)生率達(dá)35%～50%[2]，給患者帶來極大的痛苦。負(fù)壓封閉引流技術(shù) （vacuum sealing drainage,VSD）是近年來用于治療肛周膿腫的技術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)手術(shù)時(shí)在腔內(nèi)置管并用貼膜密閉連接負(fù)壓引流，定期沖洗，能起到充分引流的作用，使創(chuàng)面保持清潔干燥，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，同時(shí)，持續(xù)負(fù)壓吸引可使膿腔塌陷，使創(chuàng)面組織緊密貼合，加快創(chuàng)面的愈合。更重要的是無須反復(fù)插入導(dǎo)管及引流條，加重患者的創(chuàng)傷及疼痛。我科自2012年以來采用切開清創(chuàng)縫扎內(nèi)口后，以苦勞湯灌洗及負(fù)壓封閉引流，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2012年4月—2015年2月我科收治符合高位多間隙肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]的患者56例，其中男 39 例，女 17 例，年齡 20～58（45.63±11.88）歲。 課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將入選對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各28例，2組均無脫漏病例，按本科室技術(shù)準(zhǔn)入制度，高位多間隙肛周膿腫手術(shù)均由肛癰醫(yī)療組3名副主任醫(yī)師及以上職稱人員操作，均在硬膜外麻下行高位膿腫切開引流術(shù)，觀察組術(shù)后采用苦勞湯灌洗及負(fù)壓持續(xù)引流技術(shù)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法換藥，每日2次，其他治療、護(hù)理措施均相同。2組患者基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組高位多間隙肛周膿腫患者一般資料比較

2 方法

2組患者均由醫(yī)生在硬膜外麻下行高位膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中徹底清除壞死組織和膿液，再用大量雙氧水和生理鹽水依次沖洗膿腔直至沖洗液清亮，如患者有內(nèi)口先清除內(nèi)口的感染組織，再縫扎內(nèi)口。回病房后觀察組實(shí)施負(fù)壓封閉引流技術(shù)，對(duì)照組按常規(guī)換藥方法處理。2組患者除換藥方式外，其他治療和護(hù)理均相同，醫(yī)生每天查看傷口1次，換藥統(tǒng)一由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師執(zhí)行。患者出院時(shí)傷口未完全愈合者統(tǒng)一回病房由原主管醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)格按住院期間傷口處理方法處理，直至創(chuàng)面痊愈。

2.1 觀察組

2.1.1 負(fù)壓封閉引流術(shù) 醫(yī)生在清洗結(jié)束后，根據(jù)膿腔大小選用合適的帶多側(cè)孔引流管的負(fù)壓封閉引流技術(shù)（均為武漢維斯第醫(yī)科技有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓封閉引流技術(shù)一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料）海綿填塞創(chuàng)面，并用傷口愈合膠貼封閉引流部位，使貼膜覆蓋范圍超出到創(chuàng)緣健康皮膚2～3 cm，以保證創(chuàng)面密閉可靠，避免漏氣。引流管自創(chuàng)口旁的薄膜下引出，將多根引流管用多頭連接管合并成1～2個(gè)出口，返回病房，連接中心負(fù)壓吸引引流裝置，按說明書要求設(shè)定負(fù)壓值在-450～-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間[4],持續(xù)引流。

2.1.2 苦勞湯灌洗 （1）苦勞湯組方：苦參、十大功勞各 60 g，兩面針、七葉蓮各 30 g，芒硝20 g，荊芥15 g，冰片2 g。煎成濃縮藥液100 mL，平均分裝成2袋，由我院煎藥室提供。自術(shù)后第1天開始每天由護(hù)士灌洗2次,分別于患者早上排便后和晚飯后1～2 h灌洗，灌洗時(shí)先用2把止血鉗對(duì)夾夾住引流管避免引流液反流，關(guān)閉負(fù)壓源，根據(jù)膿腔大小將50～100 mL常溫的苦勞湯煎劑采用輸液器連接引流管側(cè)管，以80滴/min速度滴入并保留灌洗30 min，然后接通中心負(fù)壓吸引裝置，以-450～-125 mmHg的負(fù)壓值持續(xù)吸引，傾倒引流液時(shí)先用止血鉗夾閉近端引流管，再關(guān)閉中心負(fù)壓開關(guān)，以防止引流管內(nèi)的液體倒吸入傷口內(nèi)。（2）觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、引流量，一般引流液顏色為淡紅色、混濁，底層常為黏稠的膿性分泌物,手術(shù)當(dāng)天引流量較多,尤其是術(shù)后8 h內(nèi),約為 10～50 mL/h左右,如果引流液達(dá) 50～100 mL/h,則降低負(fù)壓值1/2，如果超過100 mL/h時(shí)則停止負(fù)壓吸引；膿腔較大者，術(shù)后早期1～2 h內(nèi)引流液可達(dá)100～200 mL/h，如引流液為淡紅色，可能是手術(shù)時(shí)沖洗的液體，可在停止負(fù)壓吸引情況下密切觀察；但若出現(xiàn)新鮮血液，表明有活動(dòng)性出血，如血量逐漸增加超過200 mL/h，則報(bào)告醫(yī)生拆除負(fù)壓引流裝置，再送手術(shù)室縫扎止血。（3）引流期間可在床上翻身及肢體活動(dòng)。下床活動(dòng)、臨廁等必須夾閉引流管近端，并分離負(fù)壓連接管再消毒及反折引流管端口用無菌紗布包裹，每天下床活動(dòng)2次，每次15～30 min，活動(dòng)結(jié)束后以0.5%碘伏棉球消毒兩側(cè)引流管后再連接中心負(fù)壓吸引裝置進(jìn)行引流。（4）傷口及吸引裝置處理。如傷口愈合膠貼無漏氣無須更換，每天按無菌操作更換集液瓶1次。（5）拔管。術(shù)后負(fù)壓引流3～7 d,體溫、血象正常，引流液變清亮，即可拔除引流管，并去除傷口愈合膠貼，以洗必泰棉球消毒傷口敷上無菌敷料。（6）拔管后傷口換藥。每天上午排便后及晚上沐浴后予1∶5 000高錳酸鉀坐浴10 min再用洗必泰棉球消毒傷口敷上無菌敷料即可，直至致傷口痊愈。

2.2 對(duì)照組 手術(shù)結(jié)束返回病房后按硬膜外麻下行高位膿腫切開引流術(shù)后護(hù)理常規(guī)及肛腸科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，術(shù)后第1天開始每天上午排便后及晚上沐浴后均予1∶5 000高錳酸鉀坐浴10 min；然后采用1∶1 000的洗必泰棉球清洗傷口（洗必泰溶液仍然是目前普遍使用的皮膚、黏膜、創(chuàng)面消毒液[5]），如果傷口分泌物黏稠，量多（換藥前敷料濕透，打開敷料傷口有膿性分泌物流出），則報(bào)告醫(yī)生按醫(yī)囑給予雙氧水、生理鹽水依次沖洗膿腔，沖洗時(shí)采用一次性導(dǎo)尿管插入深部膿腔連接50 mL甘油注射器反復(fù)灌洗，然后置入凡士林紗布引流。創(chuàng)面無分泌物后則予1∶5 000高錳酸鉀坐浴再用洗必泰棉球消毒傷口敷上無菌敷料即可。每天2次，直至創(chuàng)面痊愈。

2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 評(píng)估傷口疼痛、術(shù)后住院及痊愈時(shí)間。傷口疼痛參考王傳英等[6]的評(píng)估方法；術(shù)后住院時(shí)間及痊愈時(shí)間由醫(yī)生根據(jù)病情判斷。

2.3.1 傷口疼痛的評(píng)估 評(píng)估工具：采用數(shù)字疼痛量表，量表上標(biāo)有10個(gè)刻度，分別為0～10，0分表示無痛，10代表劇烈的疼痛。評(píng)估方法：由2名經(jīng)過培訓(xùn)的主管護(hù)師使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，讓患者選擇最能代表自己疼痛感受的數(shù)字來表示，患者根據(jù)自己的疼痛情況在尺子上進(jìn)行標(biāo)記。護(hù)士記錄傷口疼痛得分。評(píng)估時(shí)間：于術(shù)后第1天、第2天、第3天，觀察組于排便苦勞湯灌洗后；對(duì)照組于排便坐浴換藥后評(píng)估。

2.3.2 術(shù)后住院時(shí)間 出院由醫(yī)生根據(jù)病情判斷：科內(nèi)統(tǒng)一以傷口疼痛及其他癥狀、體征完全消失；傷口干燥無紅腫感染準(zhǔn)予出院，術(shù)后住院時(shí)間從手術(shù)日開始到出院的天數(shù)。

2.3.3 傷口痊愈 由醫(yī)生依據(jù)傷口愈合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)診斷創(chuàng)面愈合，按1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)的《中華人民共科國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，痊愈：癥狀及體征消失，上皮組織完全覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合為標(biāo)準(zhǔn)。愈合時(shí)間計(jì)算：從手術(shù)日開始到傷口愈合的天數(shù)為愈合時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（X±S）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 2組患者術(shù)后疼痛比較 術(shù)后第1天、第2天、第3天觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較±S，分)

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較±S，分)

組別 n 第1天 第2天 第3天觀察組 28 5.00±1.93 4.34±1.60 3.79±1.41對(duì)照組 28 6.72±2.81 6.21±2.08 5.85±1.88 t 2.67 3.77 4.64 P 0.01 ＜0.01 ＜0.01

3.2 2組患者術(shù)后住院及傷口痊愈時(shí)間比較 觀察組術(shù)后住院及傷口痊愈時(shí)間均比對(duì)照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 2組患者術(shù)后住院及傷口痊愈時(shí)間比較(±S，d)

表3 2組患者術(shù)后住院及傷口痊愈時(shí)間比較(±S，d)

組別 n 術(shù)后住院時(shí)間 傷口痊愈時(shí)間觀察組 28 14.21±6.42 18.86±6.81對(duì)照組 28 18.29±6.46 26.83±6.95 t 2.37 4.33 P 0.02 ＜0.01

4 討論

4.1 苦勞湯具有清熱利濕、消腫止痛的作用，能減輕傷口疼痛 表2結(jié)果表明：2組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛比較，觀察組疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），說明觀察組術(shù)后傷口疼痛較輕。肛周膿腫屬中醫(yī)學(xué)“肛癰、臟毒”等范疇，多因濕熱內(nèi)生，下注大腸，邪毒蘊(yùn)結(jié)肛門致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血淤滯不通，不通則痛?？鄤跍骄哂星鍩崂麧窠舛?、活血化淤、行氣通絡(luò)、消腫止痛、祛腐生肌之功效，方中苦參、芒硝味性寒，能瀉熱開結(jié)袪淤，利濕消腫[7]；兩面針為臨床常用消炎中藥，現(xiàn)代研究證明：兩面針能主治行氣止痛、活血化淤、祛風(fēng)通絡(luò)[8]；十大功勞、七葉蓮、荊芥等均為苦寒藥，能瀉火而退燔蒸，眾藥共祛濕熱邪毒，經(jīng)絡(luò)暢通，氣血得行，通則不痛。同時(shí)采用苦勞湯灌洗傷口一方面將黏稠的膿液稀釋，有利于引流，防止堵塞引流管道。另一方面在傷口表明附著的苦勞湯液能抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，減少膿液的產(chǎn)生，促進(jìn)傷口愈合?？鄤跍嘞春蟛捎秘?fù)壓引流能及時(shí)吸細(xì)菌產(chǎn)生的毒素、酶以及組織細(xì)胞崩解產(chǎn)物、滲出液和壞死組織，從而減少刺激，減輕局部的炎癥反應(yīng)而減輕傷口疼痛。而目前常規(guī)的換藥方法需要將消毒液棉球伸入位置很深的傷口內(nèi)擦洗，每一次摩擦就是一次損傷，而且刺激傷口表面的神經(jīng)末梢，會(huì)引起劇烈的疼痛。

4.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù)能加快創(chuàng)面的愈合，縮短住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間 負(fù)壓封閉引流技術(shù)一方面能降低創(chuàng)面周圍毛細(xì)血管血管壁的通透性，減少創(chuàng)面水腫的發(fā)生[9]，從而改善局部的血流供應(yīng)，促進(jìn)蛋白的合成，加快肉芽的生長(zhǎng)，使創(chuàng)面愈合加快。本研究表3結(jié)果說明，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能加快創(chuàng)面的愈合，縮短住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間（P＜0.05）。這是因?yàn)槟撃[的創(chuàng)面由于致病菌產(chǎn)生的毒素、酶以及組織細(xì)胞的崩解產(chǎn)物刺激導(dǎo)致局部產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，引起血管通透性增加，組織液滲出增多，組織間液積聚過多，可壓迫微血管并增大了細(xì)胞與血管間的物質(zhì)彌散距離，影響物質(zhì)交換，造成局部代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)不良而影響。另一方面該技術(shù)具有良好的密封性，可有效阻止病菌侵入，減少混合感染的概率；而且負(fù)壓封閉引流技術(shù)特有的面狀引流能保證每一處的滲出液和壞死組織都能及時(shí)被排出，從而確保各腔室的有效引流，防止傷口假愈合，從而降低肛周膿腫復(fù)發(fā)率及肛瘺的發(fā)生率，更重要的是持續(xù)負(fù)壓吸引可使膿腔塌陷，使創(chuàng)面組織緊密貼合，加快創(chuàng)面的愈合。這一研究結(jié)果與毛艷群等作者研究結(jié)果相一致[4]。

綜上所述，苦勞湯灌洗聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療高位多間隙肛周膿腫與目前常規(guī)換藥方法比較，可有效減輕患者疼痛，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。該方法不足之處是負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料比較昂貴，期待未來能研究更經(jīng)濟(jì)的材料。

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2015-09-07

[基金課題]廣西衛(wèi)生廳重點(diǎn)課題（s201410-05）

農(nóng)玉梅（1978-），女，廣西田東人，壯族，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

寧余音（1962-），女，廣西博白人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

江 霞]